ROSARIO GARCIA MENDEZ SAMANTHA HAU VAZQUEZ BARBARA TRINIDAD GARCIA GOMEZ

ANTECEDENTES HISTORICOS Y EPIDEMIOLOGIA.

En la dcada de 1920, Kerr introdujo la tcnica de incisin uterina baja transversa (1921).
Los principales centro obsttricos comunicaron despus que si bien el desgarro uterino letal se presentaba en por lo menos 4% de las incisiones tpicas previas solo alrededor de 0.5% de las incisiones transversas experimentaban desgarro.

 Hellman y Pritchard (1971), comunicaron una tasa de partos vaginales de 30 a 40% despus de cesrea sin dificultad.

En 1978, Merrill y Gibbs informaron que el parto vaginal subsiguiente se logra sin riesgo en la University of Texas en san Antonio en 83% de las mujeres con cesaras previas.

 Entre 1980 y 1988, por ejemplo, la tasa de cesreas ascendi de 17 a 25%. En consecuencia, la frecuencia de partos vaginales despus de cesreas, denominados a menudo VBAC (vaginal birth after cesarean) se incremento en grado notable.

Definicin
Intervencin quirrgica abdominal practicada para la extraccin del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisin en el tero. Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o ms.

PRUEBAS DE TRABAJO DE PARTO O REPETICION DE CESARIA

Riesgos asociados:
En 1989, al tiempo que aumentaban el numero de mujeres que intentaban el parto vaginal, hubo un numero mayor de informes que indicaban un incremento de desgarro uterino y morbilidad y mortalidad perinatales. Llevaron a algunos autores a sealar que el VBAC podrian ser mas riesgoso de los previsto.

 Riesgo fetal:
El desgarro uterino y las complicaciones asociadas sin duda se incrementan cuando se intenta el trabajo de parto. Sin embargo, algunos han inducido que estos factores no deben de repercutir en gran medida en l porque su riesgo de absoluto es bajo a decisin de intentar VBAC

 Riesgo materno:
Argumento a favor del VBAC ha sido que una prueba de trabajo de parto conlleva menos riesgos para la madre que la repeticin de una cesrea. Casi todos los estudios sealan que la tasa de mortalidad materna no difiere de manera significativa entre las mujeres que se someten a una prueba de trabajo de parto y las que se someten a una cesrea programada repetida. En el metanalisis realizado por Mozurkewich y Hutton, las mujeres sometidas a una prueba de trabajo de parto tenia la mitad de probabilidades de necesitar una transfusin sangunea o una histerectoma en comparacin con la sometida a cesrea repetida.

COMPLICACIONES EN MUJERES CON CESAREA PREVIA

Desagarro uterino Dehiscencia de desgarro uterino Histerectoma Enfermedades tromboembolicas Transfusin Infeccin uterina Muerte materna bito prenatal. bito durante el parto Muerte neonatal a termino.

Complicaciones fetales que indican cesrea

Macrosoma Presentacin y posicin anmalas Presentacin de nalgas desfavorable para parto vaginal Cabeza en deflexin Posicin oblicua o transversa Posicin mental posterior Presentaciones de hombro Prolapso de cordn

PREFERENCIA DE LA PACIENTE
En comparacion con el parto vaginal, la cesarea conlleva un incremento de los riesgos. Algunos de estos son: Complicaciones de la anestesia. Hemorragia Lesion de las vegija y de otros organos. Infeccion pelvicas y de otras adherencias

PACIENTES ELEGIBLES PARA UNA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO.

Segn American College of Obstetricians and Ginecologists. Algunos factores que se deben de tomar en cuenta al seleccionar a los pacientes elegibles para parto vaginal despus de cesrea:

Una cesrea previa con activo que este en incisin transversa baja condiciones de vigilar el Pelvis clnicamente trabajo de parto y llevar a adecuada cabo una cesrea de Ninguna otra cicatriz urgencias. uterina o desgarro previa Disponibilidad de Medico disponible en anestesia y personal para forma inmediata durante la cesrea de urgencias. todo el trabajo de parto

Indicaciones para cesrea

Indicada cuando el parto vaginal implica riesgos para la madre o el feto.

Las principales indicaciones de la operacin cesrea son: 1. Desproporcin cefaloplvica 2. Cesrea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentacin plvica

En fetos anormales: Mielomeningocele Hidrocefalia Teratoma sacrococcgeo Anomalas fetales diversas.

Anormalidades en el trabajo de parto

Inercia uterina primaria Fase latente prolongada Trastornos por prolongacin Descenso prolongado Trastornos por detencin Inercia uterina por DCP Induccin fallida

 Compromiso fetal Insuficiencia uteroplacentaria Accidentes de cordn Acidosis metablica

Hemorragia obsttrica Embarazo mltiple Infecciones Preeclampsia eclampsia Cardiopata materna Incisin uterina previa Isoinmunizacin materno fetal

Las principales indicaciones de la operacin cesrea son: 1. Desproporcin cefaloplvica 2. Cesrea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentacin plvica

TIPOS DE INCISION UTERINA

Mujeres con cicatriz transversa en segmento uterino inf Riesgo bajo de separacin sintomtica de la cicatriz durante el embarazo posterior

Riesgos--incisiones verticales, extensin hasta el fondo

 Algunas mujeres--- cicatriz se desgarra antes del inicio del trabajo de parto
Riesgos de desgarro uterino en embarazo posterior--altos

Tipos de incisiones uterinas previas y riesgos de desgarro uterino

Incisin previa Tpica En forma de T Vertical baja

Tasa de desgarro (%) 4-9 4-9 1-7

Transversa baja
Desgarro uterino previo Segmento uterino inferior Segmento uterino superior

0.2-1.5
6 32

Desgarro uterino previo

Mujeres con anterioridad de desgarro uterino

Alto riesgo de recurrencia

Intentando un VBAC

Desgarro del segmento uterino superior: 32% Desgarro en segmento uterino inferior: 6%

 Ideal Mujeres con desgarros uterinos previos/incisiones en forma de T--- Repeticin de cesrea Realizada cuando se confirme madurez pulmonar y antes del inicio del trabajo de parto

Cierre de incisin previa

Incisin uterina transversa baja

Suturarse en 1 o 2 planos

Observaron--- cierre en 1 plano se asociaba a incremento del riesgo de desgarro en comparacin con cierre en 2 planos

Riesgo de desgarro uterino incrementa

Cicatriz de histerectoma no tiene suficiente tiempo para cicatrizar

Estudios de imagen por resonancia magntica de la cicatrizacin del miometrio sealan que la involucin uterina completa y restablecimiento de la anatoma necesita 6 meses

Riesgo de desgarro uterino incrementado

Riesgo de desgarro uterino disminuido

Num. De cesaras previas

Parto vaginal previo

Embarazo gemelar--- no incrementa riesgo de desgarro uterino con VBAC

MADURACION CERVICOUTERINA Y ESTIMULACION DEL TRABAJO DE PARTO

Uso de oxitocina???
MFMU Newyork Desgarro uterino

OXITOCINA(1.2%) Mujeres con parto espontaneo(0.4%) Mujeres que no haban tenido parto vaginal(1.8%)

PROSTAGLANDINAS
Wing- estudio comparativo del uso de prostaglandina e y oxitocina para induccion de terabajo de parto en mujeres con cesarea previa. 2/17 mujeres presentaron desgarro uterino Ravasa-172 mujeres recibieron gel de prostaglandina E con 1544 mujeres con trabajo de parto espontaneo=con prostaglandina 2.9% y sin prostaglandina 0.9%

 La Americans College of obstetricians and gynecologist (2002,2004)desaprobo el empleo de analogos de prostaglandinas. Para el 2006 concluyo que el uso de inductores del trabajo de parto es adecuado.

ANALGESIA EPIDURAL

 La preocupacin para el uso de analgesia epidural era que esta podra encubrir el dolor que provoca el desgarro uterino.

Menos del 10% de las mujeres con dehiscencias de la cicatriz presentan dolor, hemorragia y desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

Exploracion de la cicatriz uterina

La mayora de mdicos corroboran de forma sistemtica la integridad de una cicatriz previa mediante la palpacin despus de un parto vaginal exitoso. Se ha concluido que se corregir quirrgicamente una dehiscencia nicamente cuando se presente hemorragia importante.

VERSION CEFALICA EXTERNA

Algunos datos indican que la versin externa en presentacin de nalgas y en una paciente con cesara previa que esta buscando una prueba de trabajo de parto es igual de satisfactoria .

DESGARRO UTERINO
CLASIFICACION

CLASIFICACION

COMPLETO
INCOMPLETO

SE SEPARAN TODAS LAS CAPAS DE LA PARED UTERINA SE SEPARA MUSCULO Y PERITONEO INTACTO(DEHISCENCIA )

DIAGNOSTICO
En mujeres con desgarro uterino antes de presentarse choque hipovolmico los signos y sntomas pueden ser atpicos. El signo mas frecuente es en un trazado de frecuencia cardiaca fetal con desaceleraciones variables que evolucionan a bradicardia y muerte.

 En otras pacientes puede se parecido a PPPNI Con uso de narcticos y epidural es mas difcil manifestarse. Suele manifestarse con sufrimiento fetal e hipovolemia por hemorragia en la madre Tambin puede manifestarse mediante la palpacin de partes del feto.

PRONOSTICO
Es del 50-70% con un feto ileso en cavidad peritoneal. Depende de el grado de implantacin de la placenta se encuentre intacta. Mejora el pronostico si se somete a laparotoma de urgencia. Las mujeres por desgarro uterino son menos frecuentes.

HISTERECTOMIA FRENTE A REPARACION

Con el desgarro completo en una prueba de trabajo de parto puede ser necesaria una histerectoma. En algunos casos reparacin con sutura y se conserva el tero.

Complicaciones por repeticin mltiple de Cesrea

Infecciones de herida uterina Placenta previa Transfusin Histerectoma Placenta acreta