Dra.

Pilar Alzamora

El Lupus es un trastorno inflamatorio caracterizado por la produccin de auto anticuerpos contra mltiples antgenos.

 Factores

hormonales (Estrgenos, prolactina) Factores infecciosos (Retrovirus, bacterias?) Factores ambientales (qumicos, dieta, frmacos, radiacin ultravioleta) Factores genticos (Gen autoinmune, HLA, TcR, Receptores de la Fc de IG)

Es

una de las conectivopatas ms frecuentes Incidencia: 2.4 a 4 / 100.000 hab. Por ao Prevalencia: 25.4 a 42 casos / 100.000

a 6 veces ms frecuente en negros 2 a 5 veces ms fte en orientales? Edad: 15 a 40 aos Sexo: Fem 90%

a)
b) c)

d)

SINTOMAS CONSTITUCIONALES: Anorexia, adelgazamiento, fiebre SNTOMAS MUSCULOESQUELTICOS: Artromialgias Artritis no erosiva Artropata crnica tipo Jaccoud Tenosinovitis

 SNTOMAS

MUSCULOESQUELTICOS: e) Rotura tendinosa f) Osteonecrosis g) Miositis h) Fibromialgia i) Ndulos subcutneos

 a) b) c)

Especficas: Lupus cutneo crnico: paniculitis lpica y lupus discoide Lupus cutneo subagudo Lupus cutneo agudo: Rash malar

 a) b) c) d)

Inespecficas: Indican actividad sistmica Fotosensibilidad Alopeca: difusa y cicatrizal lceras mucosas Otras: Raynaud, Livedo reticularis, Vasculitis cutnea, onicolisis

 a) b)

c)

d)

MANIFESTACIONES PLUEROPULMONARES: Pleuritis Afeccin del parnquima: Neumonitis lpica aguda, hemorragia alveolar y neumonitis intersticial crnica Vasos: Hipertensin arterial pulmonar Afeccin del diafragma

a)

b)

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Carditis lpica primaria: Pericarditis, miocarditis, infartos de miocardio, valvulopatas. Afeccin cardiovascular secundaria: cardiopata isqumica

 NEFRITIS Desordenes

renales: a) proteinuria mayor de 0.5 g 24 hs o 3 +, persistentemente o b) Cilindros celulares

 Tipo

I o rin normal Tipo II o nefritis mesangial Tipo III o glomerulonefritis proliferativa focal Tipo IV o glomerulonefritis proliferativa difusa Tipo V 0 glomerulonefritis membranosa

Trastornos neurolgicos: a) Convulsiones b) Psicosis (excluir otras causas)

 a) b) c)

d)

e)

Trastornos hematolgicos: Anemia de las enfermedades crnicas Anemia hemoltica Leucopenia o menos de 4.000/mm3 en dos o ms ocasiones Linfopenia o menos de 1.500/ mm3 en dos o ms ocasiones Trombocitopenia o menos de 100.000/mm3

 a) b) c)

d)

Trastornos inmunolgicos: Anti ADN doble cadena Anti Sm Hallazgos positivos para anticuerpos fosfolpido (IgG e IgM anticardiolipinas y anticoagulante lpico) Falso positivo para sfilis durante 6 meses Anticuerpos antinucleares

 a)

b)
c) d)

MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO Efectos secundarios al tratamiento con AINEs Disminucin del peristaltismo esofgico Vasculitis en intestino Peritonitis (ascitis a abdomen agudo)

 Adenopatas Esplenomegalia Queratoconjuntivitis Retinopata

sicca

 Enfermedad Evoluciona

Inflamatoria Crnica

por Brotes y Remisiones

Multisistmica

 Drogas

antiinflamatorias

Corticoesteroides

 Diclofenac Naproxeno Indometacina CORTICOESTEROIDES

 Efectos

adversos

Heptico Gastrointestinal Renal (necrosis tubular, nefritis intersticial)

Neurolgico (meningismo)

 Efectos

adversos

Ulceraciones gastrointestinales HTA Dislipidemia

Hiperglucemia
Osteoporosis Ateroesclerosis Necrosis sea avascular Miopata Psicosis

 Deben

ser utilizadas con precaucin En dosis adecuadas Mantener ritmo circadiano

 Antipaldicos

Cloroquina Hidroxicloroquina

 Efecto

inmunomodulador Tapering de corticoesteroides Mejora la hipercolesterolemia Profilaxis de eventos tromboemblicos Toxicidad ocular, rash, neuromiopata, gastrointestinal, ototoxicidad

 Metotrexato Azatioprina Micofenolato Ciclofosfamida

 DAINEs Corticoesteroides Antimalricos Azatioprina

en dosis de <0.5mg/k/d

 DAINEs Corticoesteroides Hidroxicloroquina Metotrexato Azatioprina

dosis bajas

 Corticoesteroides

tpicos Corticoesteroides dosis bajas Antimalricos Dapsona Talidomida

 Dosis

altas de prednisona Pulsos de corticoesteroides Inmunosupresores

Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina

Inmunoglobulinas Dapsona

Complicaciones del LES que:

Ponen

en riesgo la vida del paciente De la funcin de algn rgano Que provocan discapacidad

 Corticoesteroides IVIG Danazol Pulsos

de ciclofosfamida Esplenectoma Rituximab

 Pulsos

de Corticoesteroides Pulsos de Ciclofosfamida Plasmafresis Anticoagulacin Anticonvulsivantes Tranquilizantes Ciruga

 Rituximab Belimumab Epratuzumab Tocilizumab Otras

en investigacin

 Rituximab

(Mabthera Roche) es un anticuerpo monoclonal quimrico murino/humano, obtenido por ingeniera gentica En pacientes con artritis reumatoide o Lupus eritematoso sistmico se observa una deplecin inmediata de clulas B en sangre perifrica

 Mejora Es

lupus hematolgico

posible que la nefritis lpica no aprobado para esta enfermedad

An

Es un anticuerpo monoclonal humano que se une especficamente a la forma soluble de la protena Estimuladora de Linfocitos B humanos (BLyS) BLyS soluble, es un factor de supervivencia de los linfocitos B que se cree que juega un papel importante en la produccin de anticuerpos que atacan y destruyen los tejidos sanos del propio organismo. Los niveles de BLyS estn elevados en pacientes con LES y otras enfermedades autoinmunes. Benlysta acta bloqueando la unin de BLyS soluble a sus receptores en los linfocitos B.

 2272

ptes de 2 estudios internacionales de fase 2 y 3 Belimumab 1 mg/kg a 10 mg/kg

 Los

EA fueron similares entre los que reciban 1 o 10 mg/kg La reaccin a la infusin fue algo superior en los que recibieron belimumab que los que recibieron placebo, de intensidad leve a moderada, manejables con tratamiento de rutina Embarazos producidos durante el tratamiento un bajo porcentaje termin con prdida fetal

 Los

SAE, infecciones graves u oportunsticas, fueron similares hubo incremento en malignidades en el grupo de belimumab y fue el mismo reportado en la literatura para ptes con LES

No

 Reduce

actividad en ptes con LES seropositivos Disminucin de corticoesteroides Reduccin de autoanticuerpos (anti DNA N, Sm, P Ribosomal, cardiolipinas) Normalizacin de C3 y C4 Normalizacin de hipergamaglobulinemia
En forma rpida y sostenida

 ANti

CD 22, atc monoclonal humanizado Infusiones cada 2 semanas comparadas con placebo Mejor actividad de LES moderados a severos BILAG En dosis acumulativas de 2400mg

Es la primer droga anti CD 22 para el tratamiento de LES Los ptes tuvieron reduccin de sntomas de actividad de LES. En dosis de 600 mg semanal, se asoci a mejora del BILAG (de A-B a C-D) La eficacia fue mayor en sistemas cardiorespiratorio y neuropsiquitrico Fue bien tolerada, los eventos adversos fueron similares con el grupo control. Comenzar estudio de fase III

Se identifican 17 criterios. Deben cumplirse al menos 4 criterios (al menos uno clnico y otro inmunolgico) nefritis lpica como nico criterio en presencia de ANAS anti DNA de doble cadena. Las ventajas de los nuevos criterios es que permiten mejor clasificacin que los previos (los de la American College Rheumatology), alcanzando mayor sensibilidad (94% frente a 86% de los anteriores criterios) y especificidad similar (92% vs 93%).

1. Lupus cutneo agudo. * Se incluye al rash malar (no cuenta si es malar discoide), lupus ampolloso, necrlisis epidrmica txica (variante lpica), rash maculopapular lpico, rash fotosensible asociado a LES. Todos los anteriores, en ausencia de dermatomiositis lupus cutneo subagudo (lesiones psoriasiformes no induradas y/o lesiones anulares policclicas que resuelven sin cicatriz (ocasionalmente presentan despigmentacin postinflamatoria o telangiectasias). 2. Lupus cutneo crnico: incluye * Rash discoide clsico localizado (por encima del cuello) generalizado (por encima y debajo del cuello) * Lupus hipertrfico (verrucoso) * Paniculitis lpica (lupus profundus) * Lupus mucoso * Lupus eritematoso tumidus * Lupus chillblains * Lupus discoide/lquen plano overlap

3. lceras orales: paladar bucales lengua lceras nasales (ste criterio se cumple en ausencia de otras causas como vasculitis, Behcet, infeccin por herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos cidos)

4. Alopecia sin cicatriz (non scarring): adelgazamiento difuso fragilidad con evidencia de cabellos quebrados visibles (este criterio se cumple en ausencia de otras causas como alopecia areata, medicamentos, deficiencia de hierro y alopecia androgentica).
5. Sinovitis: que comprometa dos ms articulaciones y que se caracterice por edema derrameo dolor en 2 ms articulaciones y 30 minutos de rigidez matinal. Debe especificarse claramente que el dolor s sea articular (pues la fibromialgia tambin ocasiona dolor generalizado).

6. Serositis: * Pleuritis tpica por ms de un da o derrame pleural o frote pleural * Dolor pericrdico tpico (dolor con el decbito que mejore sentndose hacia adelante) por ms de un da o derrame pericrdico o frote pericrdico o pericarditis por electrocardiograma. * Las caractersticas anteriores no deben relacionarse con infeccin, uremia y pericarditis de Dressler. 7. Renal. Relacin proteinuria/creatinuria ( protenas en orina de 24 horas) que representen 500 mg de protenas/24 horas cilindros hemticos. * La relacin proteinuria/creatinuria es suficiente para definir el criterio sin requerirse estudio renal en 24 horas. La estimacin de la proteinuria desde cintilla es insuficiente para el juicio clnico y es una medida poco confiable. An as, es claro que el gold standard es la relacin proteinuria/creatinuria en orina de 24 horas.

8. Neurolgico: * Convulsiones sicosis mononeuritis multiplex (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria) * Mielitis Neuropata craneal o perifrica (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria, infeccin y diabetes mellitus) * Estado confusional agudo (en ausencia de otras causas conocidas, incluyendo causas txico-metablicas, uremia, medicamentos)

9.

Anemia hemoltica coombs directo positivo.

10. Leucopenia (<4000/mm3 al menos una vez) * En ausencia de otras causas conocidas como S Felty, medicamentos e hipertensin portal O linfopenia (<1000/mm3 al menos una vez) * En ausencia de otras causas conocidas como uso de corticosteroides, medicamentos e infeccin 11. Trombocitopenia (<100 mil/mm3 al menos una vez) * En ausencia de otras causas conocidas como medicamentos, hipertensin portal y prpura trombtica trombocitopnica. * Resultado de biopsia renal compatible con nefritis lpica. * Leucopenia/linfopenia * Trombocitopenia

1. ANA por encima del rango de referencia. 2. AntiDNA de doble cadena por encima del rango de referencia, excepto el que sea tomado por el mtodo ELISA: dos veces por encima del rango de referencia del laboratorio. 3. Anti Sm 4. Anticuerpos anti fosfolpido: cualquiera de los siguientes. * Anticoagulante lpico * VDRL falsamente positivo * Anticardiolipinas a ttulos intermedios o altos (IgA, IgG o IgM) * Anti B2 glicoprotena I (IgA, IgG o IgM) 5. Hipocomplementemia (C3/C4 CH50 bajos) 6. Coombs Directo Positivo en ausencia de anemia hemoltica.