SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

MED. MAURO ROBLES UNJBG - 2009

ANAMNESIS:
La Semiologa, al desgranar metdicamente los SIGNOS y SINTOMAS , permite encausar el DIAGNOSTICO por s sola, en las enfermedades del aparato respiratorio. Resumiremos aqu los mtodos semiolgicos, destacando los signos ms importantes de la patologa respiratoria, aquellos que en particular motivan la consulta , pasando a ser signos cardinales. De cualquier manera el motivo de consulta, orientado por un correcto interrogatorio, nos facilitar el camino hacia el diagnstico. De la ANAMNESISI surgen los signos ms importantes, a saber:

TOS:
Puede ser aislado o en quintas, con expectoracin (bronquitis), o seca (traquetis), de distintas tonalidades: botonar (adenopatas mediastnicas), perruna (de los laringoespasmos) , pobre o dbil (enfermedades neuromusculares, poliomielitis, miopatas), la hora en que se presenta, la nocturna despierta al nio y obliga a sentarse (coqueluche), la tos matutina de las sinusitis crnica y sequedad del ambiente. Puede acompaarse de vmitos (coqueluche), espasmdica, seca, irritativa, persistente (bronquitis espasmdica). La tos con gran secrecin matutina y expectoracin abundante

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DOLOR TORACICO:
Tiene distinta exteriorizacin con la edad: LACTANTE, llora al cambiarlo de posicin o higienizarlo; el NIO DE SEGUNDA INFANCIA, exterioriza la puntada de costado como el adulto. Numerosos procesos producen dolor como: NEUMONIAS, PLEURITIS, NEUMOTORAX espontneo. Es frecuente el dolor retroexternal en el comienzo de las TRAQUEITIS, TRAQUEBRONQUITIS, los procesos de bases pueden provocar dolor irradiado hacia el abdomen que simular apendicitis aguda.

QUEJIDO RESPIRATORIO:
Signo frecuente en el lactante, acompaa a procesos graves del trax. Su presencia ensombrece el pronstico. Las bronconeumonas y pleuritis del lactante y nio pequeo, suelen acompaarse de este signo.

ESTRIDOR O CORNAJE:
Generalmente es inspiratorio y provocado por estrechez o espasmo de un trayecto del rbol respiratorio. Es un signo de LARINGITIS, ASMA, o CUERPOS EXTRAOS en las vas areas. Causas mediastinales (ganglios, tumores).

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VOMICA:
ABSCESOS DE PULMON, EMPIEMA PLEURAL, QUISTE HIDATIDICO. Es rara en la infancia, pero la evacuacin en un bronquio de secreciones `provenientes del tejido broncopulmonar, puede observarse en casos de : Hemos visto verdaderas vmicas de secrecin purulenta, evacuacin de empiemas pleurales, en pocas en donde el tratamiento conservador era comn.

DISNEA:
Es la dificultad respiratoria, que puede ir acompaada de polpnea o bradipnea, ser espiratoria o inspiratoria, esta ltima a su vez con tiraje o con carnaje o ambos simultneamente. La disnea se puede manifestar:

1.
2. 3.

EN REPOSO: (edema de glotis, obstruccin, crup, falso crup, cuerpos extraos, neumotrax
espontneo, pleuresas).

EN ESFUERZO: (bronquiectasias o atelectasias). PAROXISTICAS: (Asma)

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EXPECTORACION:
El Lactante y el nio de la primera infancia no expectoran como el nio mayor o el adulto; degluten las secreciones expectoran en el estmago. Hay expectoraciones clsicas: ASALMONADA (neumona) FETIDA (gangrena pulmonar) PURULENTA (absceso pulmonar) ABUNDANTE Y SEROPURULENTA (bronquiectasias), SEROSAS PURAS (bronquitis espasmdicas) FILANTE Y ELASTICA (coqueluche) ACHOCOLATADA (abscesos amebianos evacuados) VETEADA DE SANGRE (bronquitis aguda). La expectoracin debe estudiarse por: 1. EXAMEN DIRECTO (cantidad, color, olor y tipo) 2. EXAMEN CITOLOGICO. 3. EXAMEN BACTERIOLOGICO. EMOPTISIS: Es poco frecuente en la infancia. Se presenta en casos de: BRONQUIECTASIAS, ESTADOS HEMORRAGIPAROS, DESTRUCCION DEL TEJIDO PULMONAR (TBC) HIPERHEMIAS, ROTURA DE VASOS.

EXAMEN FISICO
Lo realizamos con VISTA, TACTO Y OIDO, o sea INSPECCION, PALPACION, PERCUSION Y AUSCULTACION.

INSPECCION:
Observamos la constitucin, piel, actitud, forma del trax.. Movimientos respiratorios: Frecuencia , amplitud, ritmo (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot), tipo. En las partes blandas se observa los tirajes.

PALPACION:
Confirman los datos suministrados por la inspeccin. Para una buena semiotecnia, se requiere tranquilidad, maniobras suaves y manos tibias. Calor y consistencia de los tejidos, carcter y presencia de movimientos. Buscar puntos dolorosas.

PERCUSION:
Para una buena semiotecnia, se necesita golpes de igual intensidad y presin suave del plexmetro. El sonido variar de acuerdo con la edad. En el Recin Nacido y el Lactante, acta como caja de resonancia, por lo que la percusin debe ser suave. A medida que el nio es mayor ser ms enrgica. Evitar el llanto en el Lactante, porque altera el sonido percutorio.

EXAMEN FISICO
Sonido disminuido (MATIDEZ) cuando hay poco o nada de aire (CONDENSACIONES Y DERRAMES) AUMENTO (HIPERRESONANCIA) EN ZONAS MUY NEUMATIZADAS. En los derrames extensos en la parte posterior y con la columna vertebral, encontramos el tringulo sonoro (de Garland) en el lado sano se percute zona de matidez para vertebral (Grocco). En los Lactantes la clsica curva de DAMOISEAU.

AUSCULTACION: El odo detecta mejor los sonidos graves. En el Recin Nacido y el Lactante, debe utilizarse el odo en todas las regiones del trax y slo se usar estetoscopio para zonas no accesibles a la auscultacin directa;, como las axilas, y regin supraclavicular. Con la auscultacin se estudiar: 1. Sonidos de la respiracin 2. De la voz. 3. Adventicios.

EXAMEN FISICO
1.- Normalmente la respiracin del nio se caracteriza por ser ruda.

durante la auscultacin del M.V., debemos considerar: RITMO: Normal: Inspiratoria ms larga que la espiratoria. Anormal: Espiracin alargada (asma). INTENSIDAD: *normal. *Aumentada (inspiracin vicariante). *Disminuida o abolida: (derrame pleural, Neumonas, Espasmos obstructivos.

TIMBRE:
*Normal. *Respiracin ruda. *Respiracin bronquial (Soplante; traqueal; soplo cavernoso.

soplo

bronquial;

soplo

pleural;

soplo

2.- EN EL DE LA VOZ:
*Normales en el LACTANTE. *Abolidas o disminuidas: Derrames pleurales. *Aumentadas: Condensaciones pulmonares (NEUMONAS). *Alteradas: Egofona (derrames pleurales); Pectoriloquia (procesos cavitarios); Pectoriloquia fona; Anfrica (Neumotrax).

EXAMEN FISICO
3.- EN EL DE LOS ADVENTICIOS: Compuestos por los estertores o rales y los roces pleurales o frotes. SECOS: RONCUS: Se caracterizan por su rudeza auscultatoria. Audibles en ambos tiempos respiratorios, No modificables por la tos. Se producen en bronquios gruesos. Bronquitis primera etapa. HUMEDOS: SIBILANCIAS: Silbido tpico en ambos tiempos. La tos no modifica su tonalidad. Se produce en bronquios finos cuando existe estenosis y exudado bronquial poco fluido (asma). SUBCREPITANTES: En bronquios grandes grandes De acuerdo a la tonalidad. El aire al atravesar los o pequeos con exumedianos y Ambos tiempos. Bronquios produce dado poco fluido: pequeos estallido de burbujas. Bronquitis y bronquiolitis. CREPITANSTE FINOS inspiratorios Se produce en los alveolos pulmonares SOLAMENTE Bronquioalviolitis y Neumona inicial. Los rales deben auscultarse en exmenes repetidos, porque aparecen y desaparecen con la tos. Estn presentes en casi toda la patologa respiratoria infantil.

LABORATORIO:
EXAMEN DEL ESPUTO: Cantidad, , olor, color, fibras plsticas, Cristales de Charcot-Leyden, Tapn de Diettrich, Cilindros y moldes beonquiales, Espirales de Curschmann. ASPECTO: Mucoso, purulento, mucopurulento, seroso, sanguinolento. EXAMEN MICROSCOPICO: Estado fresco, Coloraciones Azul de Metileno, Gram, Zielh-Neelsen. Fontana Tribondeau.

INVESTIGACION DEL BACILO DE KOCH: En cultivos especiales (Lowesterin, Pretragnani etc.) y la inoculacin al cobayo.

Neumococo:
Abundante en vas areas superiores, se acompaa con estafilococos, estreptococos o bacilos Influenzae.

Estreptococo: Estreptococo hemoltico se halla normalmente en esputo. (bronquitis). Meningococo: En portadores como husped inofensivo. Micrococcus Catarrhalis: Se encuentra en bronquitis y bronconeumonas gripales.

RADIOLOGIA NORMAL DEL APARATO RESPIRATORIO

TECNICA DEL EXAMEN: Sebe ser tomada de pi o sentado con el pecho apoyado al chasis radiolgico. Se toma en inspiracin al disparar. Se debe estudiar un CONTINENTE y un CONTENIDO y las distintas densidades radiogrficas. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: RECIEN NACIDO: Elevacin relativa de ambos hemidiafrgmas. Horizontalizacin de las costillas. Campos pulmonares hiperareadas. Sombra mediastnica ancha. Sombra hiliares constituida por arterias, venas, bronquios y ganglios. AL MES DE EDAD: Costillas horizontales. Los pulmones a partir del nacimiento hasta el ao de edad, muestran tres veces y seis veces en volumen.

A LOS DOS AOS DE EDAD:

Se observan los hilios pulmonares, la clavcula de los vrtices, aumenta la convexidad de los diafragmas que han descendido. A LOS CINCO AOS DE EDAD: Tendencia a la oblicuidad costal y diferencia de altura de los hemidiafragmas con ascenso del derecho. Las densidades hiliares se van acentuando al aumentar el calibre bronco vascular.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
PUNCION PLEURAL: Mtodo teraputico (evacuacin y descompresin) y de diagnstico (exudado y trasudado). PRUEBA TUBERCULINICA: Es el PPD (Derivado Proteico Purificado) de un cultivo de Bacilo de Koch. ENDOSCOPIA: Cuando hay sospecha de obstruccin (plipos, ganglios, tumores y cuerpos extraos), debe efectuarse la exploracin endoscpica. EXPLORACION FUNCIONAL: La capacidad funcional respiratoria puede quedar comprometida despus de ciertas afecciones (tabicamientos, neumotrax, poliomielitis). La funcin respiratoria se mide mediante la espirometra.

AFECCIONES LARINGEAS:
Es asiento frecuente e obstrucciones, especialmente en el LACTANTE, de causas tanto intrnsecas como extrnsecas. El ruido respiratorio (ESTRIDOR) o ruido SIBILANTE, ES INSPIRATORIO. La DISNEA, se acompaa de retraccin supra esternal y supraclavicular. Como signo evidentemente Larngeos la RONQUERA Y AFONIA. ESTRIDOR LARINGEO CONGENITO: Obstruccin intrnseca. Es necesario distinguir el ESTRIDOS LARINGEO CONGENITO de un LARINGOESPASMO POR TETANIA DEL RECIEN NACIDO, o EDEMA LARINGEO POR TRAUMA. PARALISIS LARINGEA: Hemorragias del SNC, TUMORACIONES (PAPILOMAS, FIBROMAS, HEMANGIOMAS) y TRAUMATISMO (INTUBACION).. LARINGITIS AGUDA: Presenta discreta ronquera. Estridor inspiratorio y tos perruna, fiebre moderada.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA:
De aparicin sbita, fiebre alta y disnea. A la percusin sonido timpnico, a la auscultacin MV rudo hasta abolicin, Roncus y Subcrpitos finos.

LARINGITIS ESPASMODICA O FALSO CRUP:

Es una inflamacin catarral de la Laringe. Hay espasmo de esa regin anatmica, con una sintomatologa desproporcionada con la infeccin que motiva la consulta nocturna de urgencia, generalmente en nios de 2 a 4 aos de edad, por su comienzo sbito. Facie ansiosa, cara congestionada y sudorosa, aleteo nasal, tos perruna, estridor larngeo y voz ronca

CRUP DIFTERICO:
Comienzo gradual con ronquera de mediana intensidad y estridor que progresivamente se va acentuando. Estado txico general, aliento ftido, dificultad para deglutir, ganglios cervicales aumentados de tamao.

OBSTRUCCION EXTRINSECA DE LA LARINGE:

Provocado por: Quiste del Conducto del Tiro gloso; macroglosia o microglosia, Absceso retro farngeo, Tumores, hipertrofia Tmida.

AFECCIONES BRONCOPULMONARES:
BRONQUITIS: Causas pre disponentes: Distrofia, alergia, IRAS altas. A la auscultacin roncus y rales subcrepitantes o mucosos gruesos, medianos y finos. La complicacin ms frecuente la Otitis y Laringitis . BRONQUITIS AGUDA: Llamada Bronquitis Aguda Obstructiva, Bronquitis Capilar. Es una Inflamacin generalizada y grave de los bronquiolos de origen infeccioso o alrgico; afecta a nios menores de 2 aos de edad. Su etiologa es Virus Influenza A,B y C, grupo de Adenovirus, Bacterias (H. Influenzae, Neumococo Hemoltico).

CLINICA:
Disnea, postracin, tos, fiebre, cianosis intermitente, retraccin inspiratoria, trax enfisematoso, hipersonoridad a la percusin, depresin del diafragma, Sibilantes, Subcrepitantes, < del MV, no hay soplo. Exmenes complementarios: Radiografa y Laboratorio.

BRONQUIECTASIA:
Padecimiento crnico y progresivo, caracterizado por presencia de cavidades infectadas, constituidas por dilataciones saculares, tubulares o mixtas, de los bronquios. Los sntomas son: Tos crnica con secreciones en la noche a al despertar; disnea de esfuerzo; eliminacin de grandes cantidades de esputo a veces sanguinolentas o verdaderas vmicas; dedos en palillo de tambor. Exmenes complementarios: Laboratorio: Anemia, Eosinofilia. Radiologa: Aumento de la trama bronco vascular.

AFECCIONES PULMONARES:
NEUMONIA:
Se denomina Neumona lobar, Bronconeumona y Neumonitis.

ETIOLOGIA:
Bacterias: Neumococo, Estafilococo, Estreptococo Haemophilus Influenzae, Nycobacterium
Tuberculoso.

Hongos: Candidiasis Histoplasmosis, Coccidio micosis. Virus: Virus de la Influenza de la Para Influenza. Agentes qumicos y Alimentos: Kerosene, Aspiracin de alimentos.
En los nios pequeos predomina la forma Bronco neumnica.

Clnica: Postracin, fatiga o inquietud, aleteo nasal, sub-crepitantes, sub-mate.

NEUMONIA LOBAR
Sntomas: Disnea, fiebre de iniciacin sbita, taquipnea, tos, vmitos, diarrea, convulsiones,

dolor pleural, aleteo nasal, cianosis, matidez, crepitantes, broncofona y soplo tubrico. Exmenes complementarios: Etiologa bacteriana con leucocitosis (18000-30000), cultivo de nariz o garganta.. Virus y Ricketsias. Radiologa muestra la consolidacin.
b) NEUMONITIS:

Neumona tpica primaria. Cursa con malestar general, tos, fiebre, crepitantes y raramente soplo. Exmenes complementarios: Radiologa que muestra opacificacin difusa que se atena desde el centro a la superfivie. Laboratorio de leucopenia a una leucocitosis.
c) ABSCESO PULMONAR:

Perodo final de una neumona estafiloccica o de una bronquiolitis aguda; o por aspiracin de material sptico. Se presenta con malestar general, halitosis, anorexia, , tos persistente, , disnea y cianosis. L a radiografa muestra cavidad nica o mltiple.
d)

ATELECTASIA:

Frecuente en la primera y segunda infancia y consiste en el colapso del tejido aireado del pulmn por obstruccin intraalveolar o intrabronquial. Cursa con cianosis, disnea, respiracin acelerada y taquicardia, hipersonoridad y disminucin de MV. . La Radiologa es determinante , desaparece rpidamente y si dura puede producir bronquiectasia o abscesos pulmonares.

AFECCIONES PLEURALES:
a) NEUMOTORAX: Puede ser consecuencia en espontnea, por la introduccin de instrumentos en las vas respiratorias, o rotura espontnea de los alveolos; complicacin de tos ferina o la neumona estafiloccica; traumatismos de la pared del trax o complicaciones de una neumona. SINTOMAS: Disnea, dolor torcico, hipersonoridad del lado afectado, soplo anfrico. La radiologa imagen de aire en la cavidad pleural. PLEURESIAS: Complicacin de la infecciones pulmonares agudos o crnicos, debido a bacterias pigenas, tuberculosis, estafilococos, estreptococo o el virus coxsakie. PLEURESA CON DERRAME: Es una complicacin de las infecciones pulmonares agudas o crnicas. Cursa con dificultad respiratoria, cianosis, disnea y ortopnea, fiebre, dolor y tos, disminucin de vibraciones vocales, ausencia del MV. La radiologa muestra zona de condensacin y una curva de concavidad superior en base, desplazamiento mediastnico y costillas separadas y horizontalizadas. Se debe hacer una puncin diagnstica por toracocentesis que puede ser un trasudado o un exudado.

b)

EMPIEMA:
Es una complicacin de una enfermedad pulmonar aguda o crnica. Es debido a estafilococo, estreptococo o al bacilo de la Influenza en el curso de la neumona.

CLINICA:

Los mismos sntomas de la neumona la disnea, cianosis, disminucin de la movilidad del hemitorax afectado, matidez, espacios intercostales ensanchados, desviacin del mediastino. La Radiologa muestra una densidad difusa, engrosamiento de pleuras. El laboratorio: Leucocitosis acentuada, hemocultivo positivo y muestra al agente etiolgico. El diagnstico debe ser rpido para evitar el engrosamiento o paquipleuritis.

TUMORES DEL APARATO RESPIRATORIO:

Son de crecimiento muy rpido y dan metstasis por medio de los vasos sanguneos o linfticos. El Neuroblastoma evoluciona ms lentamente. Cursa con palidez, prdida de peso, anorexia, disnea.