Evaluacin y tratamiento iniciales de un paciente politraumatizado

Integrantes: Garca, Mara. Gonzlez, Daniela. Labrador, Sergio. Lobatn, Kerwin. Lpez, Diana.

Puntos a tratar
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.

Introduccin Preparacin Triage Revisin primaria Reanimacin Complemento de la revisin primaria y la reanimacin Consideraciones para el traslado de pacientes Revisin secundaria Complemento de la revisin secundaria Reevaluacin Tratamiento mdico definitivo Desastres Registros y aspectos legales

I. Introduccin

Politraumatizado: Es todo aquel paciente que presenta dos o mas lesiones traumticas graves, ya sean perifricas, viscerales complejas o asociadas que conllevan a una disfuncin respiratoria o circulatoria que ponen en riesgo la vida. Involucra traumatismos craneoenceflicos, lesiones de columna cervical, de trax, pelvis, abdomen o extremidades.

Concepto

Evaluacin Inicial
La Preparacin El Triage Revisin primaria (ABCDE) Reanimacin Auxiliares para la revisin primaria y la reanimacin VI. Revisin secundaria VII. Auxiliares para la revisin secundaria VIII. Reevaluacin y monitoreocontinuo IX. Cuidados definitivos
I. II. III. IV. V.

Tiempo es esencial Abordaje sistematico

II. Preparacin
A. Fase Prehospitalaria Coordinacin del personal de grupo de atencin prehospitalaria (paramedicos)

II. Preparacin
A. Fase Prehospitalaria Mantenimiento de

Informacion (Hora,suceso, historia del paciente)

II. Preparacin
B. Fase intrahospitalaria

Planificar con anticipacin rea especifica para pacientes politraumatizados Equipo para el manejo de vas areas Solc. intravenosas de cristaloides Equipo para monitorizacin Personal de laboratorio y rayos X Proteccin del personal contra enfermedades infectocontagiosas

III. Triage
Mtodo

de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades terapeuticas y recursos disponibles para su atencin. Permite priorizar el manejo de las lesiones en pacientes mltiples. Debe ser aplicado en el sitio del accidente con el fin de seleccionar el hospital (adecuado) al cual se trasladara el paciente.

III. Triage
Principios: 1. Nivel de amenaza de muerte causado por la lesion: Determinado en base a la evaluacin primaria (paciente problema en vas respiratorias > paciente con problemas circulatorios o neurologicos). 2. Gravedad de la lesion: Lesion individual + efectos de otra lesion. 3. Posibilidad de salvacion: Paciente con menor posibilidad de sobrevivir deja de ser prioridad por paciente con mejores posibilidades de salvacin. 4. Recursos y personal: Pacientes cuyas necesidades exceden los recursos dejan de ser prioridad.

III. Triage

III. Triage
Situaciones de triage: 1.Multiples lesionados: N de paciente y la gravedad de sus lesiones, NO sobrepasa la capacidad de recursos del hospital para proporcionar la atencin medica necesaria (atencin prehospitalaria). 2.Accidentes masivos o desastres: N de pacientes y la gravedad de sus lesiones, SI sobrepasa la capacidad de recursos del hospital, mayor oportunidad de vivir.

IV. Revisin primaria

Evaluacin de los pacientes y se establecen las prioridades de tratamiento en funcin de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de lesion.

ABCDE de la atencin en trauma (situaciones que ponen en peligro la vida del paciente): A:Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical. B:Respiracin y ventilacin. C:Circulacin con control de hemorragias. D:Dficit neurolgico. E:Exposicin ambiental (Desvestir al paciente).
Objetivo: Identifcar situaciones que amenzan la vida del paciente y simultaneamente iniciar tratamiento.

IV. Revisin primaria

En embarazadas: Reconocer el embarazo mediante la palpacin, examenes de laboratorio (HCG) y evaluacin fetal temprana.

En ancianos: Maniobras de reanimacin requieren atencin especial, cardiopatias, neumopatias, disminuye la capacidad de respuesta ante la lesion.

Diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedades coronarias, enfermedades respiratorias, uso crnico de medicamentos afectan en forma negativa la evolucin del paciente.

Revisin primaria (ABCDE)

A. B. C. D. E.

Va area con control de la columna cervical. Respiracin y ventilacin. Circulacin con control de hemorragia. Dao neurolgico. Exposicin del paciente con prevencin de hipotermia

ABCDE
Todo paciente poli traumatizado tiene lesin de la va area hasta que se demuestre lo contrario. Permeabilizar la va area. Triple maniobra de la va area

Signos de obstruccin de la va area

Agitacin. Alteracin de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los msculos accesorios. Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos

BCDE

Auscultacin. Percusin. Inspeccin y palpacin.

Lesiones que alteran en forma aguda la ventilacin

Neumotrax a tensin. Trax inestable con contusin pulmonar. Hemotorax masivo. Neumotrax abierto.

AB

CDE

Estado de conciencia. Color de la piel. Examen de las venas del cuello. Pulsos arteriales. Tos. Movimientos.

Origen de la hemorragia

Hemorragia externa. Trax. Abdomen. Pelvis. Fracturas de huesos largos.

Control de hemorragias
Presin directa. Elevacin del miembro. Presin indirecta. Abdomen y trax: ciruga

ABC

DE

Establecer estado de conciencia. Nivel de conciencia. Respuesta pupilar. Escala de coma de Glasgow

Escala de coma de Glasgow

ABCD

Exposicin del paciente. Debe desnudarse completamente para realizar examen completo e identificar lesiones asociadas. Cubrir con manta para evitar hipotermia.

V. Reanimacin
Son los pasos dirigidos a corregir los problemas que provocan un riesgo vital identificados durante la valoracin primaria. Su objetivo es maximizar la sobrevida del paciente.

Va area Respiracin/Ventilacin/Oxigenacin Circulacin

V. Reanimacin
Va area: se debe asegurar y proteger. Maniobra de retraccin del mentn Paciente consciente: se utiliza una cnula nasofarngea. Paciente inconsciente: se implementa una cnula orofarngea. Nota: ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente mantener la va area se establece una va area definitiva.

V. Reanimacin
Respiracin/Ventilacin/ Oxigenacin: Para controlar la va area de forma definitiva se utiliza la intubacin endotraqueal. Si esta contraindicada debe establecerse una va area quirrgica. En caso de presentar neumotrax se realizar una descompresin por puncin. Nota: todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario.

V. Reanimacin
Circulacin: controlar la hemorragia mediante la presin directa en los puntos sangrantes o intervencin quirrgica. Es importante el aporte de lquidos, sustitutos o expansores del plasma, y la sangre, utilizar catteres perifricos gruesos y cortos los que permiten perfundir grandes volmenes rpidamente. Se deben establecer un mnimo de 2 vas intravenosas IV, preferiblemente en las extremidades superiores.

V. Reanimacin
Circulacin: Durante el shock se instaurar infusin de volumen inicialmente con cristaloides y coloides. Si el paciente permanece inestable conviene iniciar la transfusin. Algunas lesiones sangrantes requieren tratamiento quirrgico para su solucin definitiva. Se recomienda mantener una "hipotensin controlada. Nota: todas las soluciones IV se deben calentar (37 a 40C). Prevenir hipotermia.

VI. Complemento de la revisin primaria y la reanimacin

Monitorizacin electrocardiogrfica: todos los pacientes politraumatizados la requieren. Disritmias, taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, ES y cambios en el segmento ST, indican lesin cardaca por trauma cerrado. Actividad elctrica sin pulso indica tamponade cardaco, neumotrax a tensin o hipovolemia grave. La bradicardia, conduccin aberrante y extrasstole se sospecha de hipoxia e hipoperfusin.

VI. Complemento de la revisin primaria y la reanimacin

Catteres urinarios y gstricos Sonda urinaria: para objetivar la hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parmetros). Sonda nasogstrica: su finalidad es evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

VI. Complemento de la revisin primaria y la reanimacin

Monitoreo:

Permite cuantificar la mejora de parmetros fisiolgicos (FR, pulso, PA, gases arteriales, temperatura, diuresis horaria). Es prudente realizar una reevaluacin peridica.

VI. Complemento de la revisin primaria y la reanimacin

Rayos X y estudios diagnsticos: Son de obligada realizacin ya que son parte importante en la valoracin inicial, pero no deben interferir en sta

Radiologa anteroposterior de trax:

Descartar hemo-neumotrax, valorar a grandes rasgos el mediastino y ver cualquier patologa pulmonar o torcica asociada

Radiografa anteroposterior de pelvis:

Descartar fracturas del anillo plvico y dao visceral originado por el propio traumatismo

VI. Complemento de la revisin primaria y la reanimacin

Rayos X y estudios diagnsticos:

Radiografa lateral de columna cervical:
Debe verse obligatoriamente de C1 a C7-D1. En muchas ocasiones la tcnica no es definitiva por lo que no se retira el collarn cervical.

Ecografa Abdominal
Valorar la presencia de lquido libre o lesin de vsceras macizas en pacientes crticos ha demostrado ampliamente su utilidad desplazando a la puncin-lavado peritoneal en muchos centros.

VII. Traslado de pacientes

El mdico que evala al paciente debe tener informacin suficiente para indicar la necesidad del traslado a otro hospital. El proceso del traslado debe ser iniciado inmediatamente por el personal administrativo una vez indicado por el mdico. El mdico que refiere debe comunicarse directamente con el mdico que recibir al paciente.

VIII. Revisin secundaria

se realiza posterior a la revisin primaria, reanimacin y cuando el paciente se encuentre estabilizado

Consiste en una revisin y evaluacin completa que se lleva a cabo a travs de la Elaboracin de la historia clnica y el Examen Fsico

VIII. Revisin secundaria

1.

HISTORIA

Obtener informacin del personal pre hospitalario y familiares que permita interpretar el estado fisiolgico del paciente sobre : Alergias Medicamentos tomados habitualmente Patologa previa/embarazo Libaciones y ultimos alimentos Ambiente y eventos relacionados con el trauma

VIII. Revisin secundaria

Mecanismo de la Lesin: se encuentra ntimamente relacionado con la condicin del paciente politraumatizado. Las Lesiones se clasifican en :

Trauma Cerrado

Trauma Penetrante

VIII. Revisin secundaria

Trauma Cerrado
1. Impacto Vehicular 2. Impacto sobre un peatn 3. Colisiones en motocicleta

-Colisin del Ocupante

-Colisin de los rganos

4. Asaltos

5. Cadas

6. Explosiones

Impacto Vehicular
MECANISMO DEL TRAUMATISMO
Impacto Frontal -Deformacin del volante -huella de la rodilla en el tablero -estallido del parabrisas ( ojo de buey) Impacto Lateral

TIPO DE LESION A SOSPECHAR

-fractura de la columna cervical -trax inestable anterior -neumotrax -fractura/luxacion posterior de cadera y/o rodilla -Esguince cervical contralateral -fractura de columna cervical -torax inestable lateral -neumotorax -ruptura de la aorta -ruptura del diafragma -ruptura del bazo o higado -fractura de pelvis -lesion de columna cervical -lesion de tejidos blandos en cuello - Impide la prediccion de lesiones pero le confiere al paciente un mayor riesgo

Impacto Posterior Eyeccin

2. Impacto sobre un peatn

3. Colisiones en motocicleta

4. Asaltos

5. Cadas

Trauma Penetrante
Regin anatmica comprometida rganos cercanos a la trayectoria del objeto Velocidad del proyectil

Factores que Determinan el tipo de lesin

Orificio de entrada-orificio de salida

Un tipo Importante de Trauma son las Lesiones por Quemaduras y Congelamiento que pueden ocurrir como hecho aislado o asociadas con un traumatismo cerrado o penetrante

2. EXAMEN FSICO
Se debe realizar un examen Fsico Minucioso, durante esta revisin, se deben obtener los estudios radiogrficos indicados, los cuales pueden obtenerse en forma intercalada durante la revisin secundaria. 1. Cabeza y Regin Maxilofacial:
Inspeccin y palpacion de la cabeza y cara Reevaluar pupilas Reevaluar nivel de conciencia y escala de coma de Glasgow Revisar los ojos Evaluar nervios Craneales Inspeccion de orejas y nariz Inspeccion de boca en busca de sangrado

2. Columna Cervical y Cuello

En todo Paciente con traumatismo Maxilofacial o de cabeza se debe sospechar una lesin inestable de la columna cervical, en estos casos el cuello debe ser Inmovilizado

Inspeccin , palpacin y auscultacin Inspeccin buscando lesiones cerradas o penetrantes, desviacin traqueal y uso de msculos accesorios de la respiracin. Palpar buscando dolor, deformidad, edema, desviacin traqueal y simetra en los pulsos Auscultar las arterias cartidas en busca de soplos Obtener radiografa lateral de columna cervical

3) Trax
INSPECCION anterior y posterior Identificar un neumotrax abierto y grandes segmentos del trax inestable Revisin completa de la pared torcica: Palpacin total de la caja torcica (clavcula, las costillas y el esternn) Alerta a posibles lesiones ocultas cuando hay: Contusiones Hematomas Las lesiones torcicas significativas
Dolor Disnea Hipoxia

Evaluacin: Auscultacin - Los ruidos respiratorios se auscultan-Anterosuperior del Trax-Neumotrax - En la base de la cara posterior-Hemotrax Taponamiento cardiaco( presencia de ruidos cardiacos, pulso disminuido) Neumotrax ( disminucin del murmullo vesicular , timpanismo, estado de choque ) ingurgitacin yugular Radiografa AP - Confirmar la presencia de neumotrax o hemotrax simple - Fracturas costales, ensanchamiento del mediastino

4) Abdomen
Tomografa computarizada -Lesin de rganos retroperitonealeas En el manejo del trauma abdominal cerrado es importante la observacin cuidadosa y la reevaluacin frecuente del abdomen. Los pacientes que presentan:

-Hipotensin sin etiologa clara

- Lesiones neurolgicas o alteraciones de conciencia secundarias al consumo de alcohol o droga - Examen fsico abdominal dudoso

5) Perin, Recto, Vagina

Contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral

Realizar el tacto rectal antes de colocar un sonda uretral Buscar: Sangre en el lumen intestinal Prstata ascendida Fractura de pelvis Integridad de la pared rectal
En la mujer: - Examen vaginal Buscar: hemorragias o laceraciones vaginales En toda mujer de edad frtil se deben realizar estudios de laboratorio para descartar embarazo

6) Musculoesqueltico
Contusiones Deformidades Palpacin Dolor Crepitacin Movimientos anormales Fracturas Ruptura de Ligamentos
Pelvis Equimosis sobre las crestas iliacas, el pubis, en los labios y en el escroto

7) Evaluacin neurolgica
Funciones sensitivas y motoras de las extremidades Reevaluacin del estado de conciencia Reflejos pupilares

IX. Complemento de la revisin secundaria

Estudios Dx especializados

Rx Adicionales de Columna

TAC de Cabeza, Trax, Abdomen y Columna

Urografa con Medio de Contraste

Esofagoscopia

Ultrasonido Transesofagico

Broncoscopia

X. Reevaluacin
Los

pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente Monitoreo continuo de los signos vitales y gasto urinario Diuresis Adulto 0,5 mL/Kg/H Peditrico 1 mL/Kg/H

XI. Tratamiento mdico definitivo

El traslado del paciente a un centro de trauma depende de: Estado fisiolgico del paciente Lesiones anatmicas evidente Mecanismo de la lesin Patologas concomitantes

XII. Desastres
- Salvar el mayor numero de personas lesionadas

XIII. Registros y aspectos legales

Registros Meticuloso y documentado de todos los acontecimientos Anotaciones con estricto orden cronolgicos Consentimiento para el Tratamiento Antes de iniciarle tratamiento se debe obtener un consentimiento informado por el paciente. En situaciones de urgencia con riesgo vital se debe administrar primero el tratamiento y obtener despus el consentimiento.

Pruebas Forenses Ante la sospecha de una accin criminal como causa del traumatismo se deben preservar las pruebas que lo fundamenta