CASO CLNICO: NEUMOLOGIA PEDITRICA

Servicio de Pediatra
Hospital Regional Docente de Trujillo

05/07/2013

I. ANAMNESIS
1. 2. INFORMANTE: Madre del paciente. FILIACION: V.Y.V.V. (paciente)

3.

Fecha Ingreso: 29 - 05 - 2013 (09:58 h)

Sexo: Femenino. Edad: 5 meses. Fecha de nacimiento: 02 - 02 - 2013

Procedente: Victor Ral La Esperanza.

3. 4. MOLESTIA PRINCIPAL: Dificultad Respiratoria. TE: 4 das ENFEMEDAD ACTUAL Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

I. ANAMNESIS
4 d.a.i.: Madre refiere tos no productiva espordica que ocasiona cianosis facial a predominio perioral en 3 oportunidades, asociada a vmito en una oportunidad; adems respiracin rpida e irritabilidad. Es llevado a mdico particular, se le indica nebulizacin con fenoterol y NaCl cada 20 por una hora, amoxicilina (2ml c/12h), prednisona 3ml c/12h por 5d e inhalacin con salbutamol c/15 por 1h y luego cada media hora, con leve mejora. Adems deposiciones lquidas con moco y sin sangre en 04 oportunidades que contina hasta el da del ingreso.
3 d.a.i.: La tos se vuelve ms exigente, contina con tratamiento sin presentar mejora.

2 d.a.i.: Persiste sintomatologa mencionada, la tos aumenta en intensidad, se aade rinorrea acuosa, estornudos, aparece sensacin de alza trmica no cuantificada por la noche. No contina con tratamiento.
1 d.a.i.: Persiste sintomatologa, se agrega dificultad respiratoria, por lo cual es trado por emergencia del HRDT. Recibe nebulizacin con adrenalina 1ml + SSH 3% 3ml, hidratacin de soporte y antibiticoterapia: Ceftriaxona + Oxacilina. Sat. 94% + CBN 1Ltx.

I. ANAMNESIS
FUNCIONES BIOLGICAS.- Apetito: Disminuido. - Sed: Disminuida - Orina: Conservada.

- Deposiciones: Lquidas c/moco - Sueo: Aumentado - Peso: Conservado

ANTECEDENTES PERSONALES.PRENATALES: - Gestacin: 3era Duracin: 36ss. - Control Prenatal: Si (PS. Manuel Arvalo) - Complicaciones: APP. 01/02/2013 NATALES: - Cesrea. Lugar: HRDT -Apgar: 9 (1) 9 (5). Reanimacin: No -Peso: 3340 grs. T:49cm PC: 36cm. EG: 36ss. POSTNATALES: -Neumona congnita, Prematuridad, GEG (02/02/13)

I. ANAMNESIS
INMUNIZACIONES: BCG, POLIO (1), Pentavalente, Neumococo, Rotavirus. ALIMENTACIN: - Alimentacin: Lactancia materna. FL: en hospitalizacin. DESARROLLO: - Motor: Sostiene la cabeza con facilidad en prono sobre sus manos. - Adaptativo: sigue objetos en plano vertical y horizontal, mantien manos abiertas en reposo. - Lenguaje: Incorpora sonidos. - Personal social: Observa rostros Tiende manos a rostros familiares. -

I. ANAMNESIS
ANTECEDENTES PATOLGICOS: - Neumona congnita RN hospitalizacin. - Prematuridad. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Padre 22a Sano, Agricultor, sec. Completa. - Madre 20a Sana. Ama de casa. SITUACIN SOCIOECONMICA: - El aporte econmico es dado por el padre del paciente. VIVIENDA: - Vivienda rstica, de propiedad de abuelos. 3 dormitorios, 1 sala y 1 comedor.

II. EXAMEN FSICO

1. FUNCIONES VITALES: T: 36.8C. FC: 140 lat/min FR: 58 resp/min StO2: 99% fiO2:28

2. SOMATOMETRA: Peso: 7 Kg. T/E: 100%

Talla: 62 cm. P/T: 114%

PC: 42.5 cm. P/E: 116%

3. APRECIACION GENERAL: Paciente en REG, REH, REN, ventilando espontneamente, con . 4. PIEL Y ANEXOS: Llenado capilar < 2 seg.

5. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: No edemas. 6. LINFATICOS: No adenomegalias. 7. CABEZA: Crneo: Normocfalo, simtrico. Ojos: Pupilas isocricas, fotorreactivas. Nariz: Secrecin nasal en regular cantidad. Odos: CAE permeables. M. timpnica de caractersticas conservadas. Boca: Leve eritema en faringe posterior. 8. CUELLO: Cilndrico, mvil, no se palpan tumoraciones. 9. TRAX: Tiraje subcostal e intercostal AP. RESPIRATORIO: Subcrepitantes y sibilantes difusos en ambos campos pulmonares. Quejido inconstante. AP. CARDIOVASCULAR: Ruidos cardacos rtmicos, regulares. No soplos.

10. ABDOMEN: No lesiones, ligeramente globuloso, RHA presentes. blando, depresible. 11. APARATO GENITOURINARIO: Testculos en ambas bolsas escrotales.

12. OSTEOMUSCULAR: No deformaciones, no masas.

13. NEUROLGICO: Despierto, Iriritable. Tono y fuerza conservada. No signos menngeos.

I. emergencia
d.i.: Sintomatologa en emergencia SV: FR:74x T32x SatO2: 84% FiO2: 21% REG, REN, REH, irritable, ventilando espontneamente. Trax tirajes intercostales y subcostales, rales sibilantes en ambos campos pulmonares, subcrepitantes en bases de ambos campos pulmonares. Se plantea el Dx: Bronquiolitis y D/Neumona. Se indica O2 con CBN a 1lt.x, nebulizacin con solucin salina hipertnica 4cc cada 2hrs. Ceftriaxona 350mg EV C/12 hrs.
Oxacilina 350mg EV. c/6hrs.

Datos bsicos
Mujer 4 meses La Esperanza TE:4 das Insidioso Progresivo Tos Rinorrea acuosa Estornudos Deposiciones lquidas Irritabilidad

Antecedente de prematuridad
Antecedente previa P/T:114 T/C: 100 P/E: 110 Taquipnea Requerimiento de oxgeno Tirajes SC, IC Subcrepitos Sibilantes de hospitalizacin

Vmito
Cianosis Alza trmica Dificultad para la lactancia

PROBLEMAS DE SALUD
1. Dificultad respiratoria 2. Enfermedad diarreica Aguda Acuosa 3. Antecedente de prematuridad

HIPTESIS DIAGNSTICA

P1: Bronquiolitis Neumonia P2: E.D.A. acuosa viral vs bacteriana P3: Anemia por falta e aporte

BRONQUIOLITIS AGUDA
Menores de 2 aos Tos, sibilantes y disnea VRS, adenovirus, influenza y parainfluenza Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Necrosis del epitelio respiratorio Infiltrado peribronquial e intraepitelial linfoctico y neutroflico. Con frecuencia se observa cierto grado de neumonitis intersticial Atelectasia e hiperinsuflacin.

FACTORES DE RIESGO DE BRONQUIOLITIS

Sexo masculino Edad entre 2 a 6 meses Hacinamiento Madre fumadora Asistencia a guarderas No alimentacin con leche materna

FACTORES PRONOSTICOS DE GRAVEDAD EN BRONQUIOLITIS AGUDA

Prematuridad Cardiopatas congnitas Displasia broncopulmonar Inmunodeficiencias Desnutricin Menor de 3meses

TRATAMIENTO
Hidratacin Alimentacin Oxigenoterapia Broncodilatadores B adrenrgicos Corticoides Teofilina Antivirales

NEUMONIA

 Los Lactantes toleran menos el estrs respiratorios:

Mayor metabolismo basal Mayor consumo de oxgeno Menor capacidad funcional residual Menor reserva respiratoria

Los lactantes el sistema bronqial con su patrn de ramificacin se ha desarrollado antes del inicio del desarrollo alveolar los cuales inician en la 32 sem y termina hasta los 3 aos.

CFR 80 ml al nacer CFR 3000ml en el adulto Peso plmon al nacer 60gr y del adulto 75 gr Trquea adopta forma de tnel Trquea del adulto de forma cilndrica. Vas de ventilacin colaterales como los poros de kohn y los canales de lambert parecen a los 3 a 4 aos: Atelectasias.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Mecanismo fisiopatolgico subyacente: Disminucin de FIO2% Hipoventilacin alveolar Shunt Alt V/Q Alt difusin

Rx trax: 29/06/2013

Rx. Trax: 29/06/2013

02/07/2013 h: 10:41

01/07/2013