Colecistitis Alitiasica

DR. CHIOCCONI LUIS M

Definicion:
Colecistitis alitisica (CAA) es una enfermedad

aguda de la vescula biliar, necroinflamatoria con etiopatogenia multifactorial. Representa aproximadamente el 10 %(2%-15%) de todos los casos de colecistitis aguda y se asocia a una alta morbimortalidad.

Fisiopatologa:
Las condiciones asociadas con la colecistitis alitisica

llevan a la estasis vesicular y la isquemia, que dan como resultado una respuesta inflamatoria local en la pared de la vescula biliar.

 Histolgicamente, hay un dao endotelial, la

isquemia vescula biliar y la estasis, que se traducen en la concentracin de sales biliares y, finalmente, necrosis del tejido de la vescula biliar. La perforacin se produce en casos graves.

Epidemiologa
Paciente crticos Hombres 6 dcada

Comorbilidades (enfermedad vascular)

Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335. Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.

Clnica:
Dolor (Murphy +, molestia)

Vomitos

Fiebre

Leucocitosis

Masa palpable en HD
Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335. Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.

Factores de riesgo:

Quemados
mbolos de Colesterol Enfermedad coronaria aguda

Diabetes mellitus Inmunosupresin Infecciones Major trauma

Factores predisponentes
ARM Medicacin (eg, opiates, sunitinib) Mltiples transfusiones Ciruga no biliar Sepsis/ hipotensin Nutricin parenteral Vasculitis
Acute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis and visceral arterial hypoperfusion: a case series and review of pathophysiology. Dig Dis Sci 2003; 48:1960. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.

Infecciones predisponentes de CA
E. Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella,

Pseudomonas, Proteus species, and Bacteroides Campylobacter jejuni Candida species Clostridium perfringens Cryptosporidium Cytomegalovirus

 Epstein-Barr virus Hepatitis A and B Isospora

Leptospirosis
Q fever Salmonella enteritidis Typhoid fever Vibrio cholerae

Laboratorio
Inespecifico

Leucocitosis con Formula desviada a la izq.

Enzimas hepaticas mas frecuente en alitiasica

Sme coledociano sin colangitis

Imgenes:

Ecografia (S 65-98%, E 95-100%)

TAC

Ecografa:
La ausencia de clculos o barro biliar El engrosamiento de la pared vesicular (> 5 mm)

lquido pericolecstico Murphy + ecografico Colecistitis enfisematosa con burbujas de gas que se plantean en el fondo de la vescula biliar (signo de champagne) Perforacin de la vescula biliar con formacin de abscesos asociados

Falsos positivos
La vescula no se visualiza, a pesar de un conducto cistico obstruido puede ocurrir en una variedad de escenarios, incluyendo:
Enfermedad heptica grave. El ayuno los pacientes que reciben nutricin parenteral .

Complicaciones:

Perforacin

Gangrena

Absceso
World J Gastroenterol 2003;9(12):2821-2823

TRATAMIENTO :
Debe ser de respuesta rapida, sobre todo en los

pacientes crticos:

cultivos de sangre

Antibiticos de amplio espectro EV.

Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821

 El tratamiento definitivo es la

colecistectoma con drenaje de cualquier absceso asociado. Tanto la colecistectoma abierta y laparoscpica se han utilizado. Es conveniente que se intente un abordaje laparoscpico y convertir a una colecistectoma abierta si es necesario.

Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471. Frassinelli, P, Werner, M, Reed, JF III, Scagliotti, C. Laparoscopic cholecystectomy alleviates pain in patients with acalculous biliary disease. Surg Laparosc Endosc 1998; 8:30. Yang, HK, Hodgson, WJ. Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Surg Endosc 1996; 10:673.

Cuando se contraindica la ciruga

En estos pacientes, el drenaje de la vescula biliar se

puede realizar bajo gua radiolgica a travs de una colecistostoma percutnea.

Boland, GW, Lee, MJ, Leung, J, Mueller, PR. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: Early response and final outcome in 82 patients. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:339. Davis, CA, Landercasper, J, Gundersen, LH, Lambert, PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg 1999; 134:727.

PRONSTICO:
La mortalidad en los pacientes con colecistitis

alitisica depende de condiciones coexistentes , puede ser tan alta como 90 % en los enfermos criticos y tan bajo como el 10 por ciento en los casos adquirida en la comunidad. La rapidez del diagnstico disminuye la mortalidad.

Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.
Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471. Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821. Barie, PS, Eachempati, SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5:302.

Conclusiones
Es una patologa poco frecuente. Se da en gente mayor que en la colecistitis aguda Predomina en hombres

Se acompaa gralmente de comorbilidades

Sospecharla cuando aumenta la leucocitosis sin

motivo en el paciente critico La ciruga es el tratamiento

The Increasing Prevalence of Acalculous Cholecystitis in Outpatients

Results ofa 7-Year Study
PAUL E. SAVOCA, M.D., WALTER E. LONGO, M.D., KARL A. ZUCKER, M.D., MARVIN M. McMILLEN, M.D., and IRVIN M. MODLIN, M.D.

Un total de 2346 pacientes con colecistitis aguda

tratados en los tres hospitales(Yale-New Haven Hospital, the West, Haven Veterans Administration Medical Center, and Bridgeport Hospital) del 1 de enero de 1981 hasta el 31 de diciembre 1987. Cuarenta y siete pacientes (2%) cumplen los criterios para el diagnstico de colecistitis aguda alitisica.La edad oscil entre 27 a 89 aos (media 65,5 aos). 36 hombres y 11 mujeres (3,3:1 hombre/mujer.)
Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433437.

Desarrolllo de la enfermedad
36 pacientes(77%) ambulatorio. 7 pacientes (15%) en UTI 4 pacientes (8%) en sala

De los 11 internados: 6 pop no relacionados con la via biliar. 3 por heridas traumaticas 1 IAM 1 post parto (3 semanas atrs)

Signos y sintomas:
Abdominal Pain

Right upper quadrant Epigastric Diffuse Fever Leukocytosis Jaundice Nausea and vomiting Septic shock

% 83 9 9 55 96 4 6 4

Diagnostico:
Clinica Imgenes Laboratorio

Tiempo promedio de Dx: 36,9+- 5,1hs 41% fueron ingresados con otro Dx 28% de vesiculas gangrenosas

Comorbilidades preexistentes:

Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433437.

Otras comorbilidades

Enfermedad hepatica alcoholica EPOC Ulcera peptica

15% 15% 4%

Complicaciones
Complication Major complications Myocardial infarction Sepsis Pneumonia/ARDS Arrhythmias Heart failure Deep vein thrombosis Dehiscence Pancreatitis Intra-abdominal abscess

Number 2 4 4 2 1 I I I I Total 17 3 2 I I Total 7

Minor complications Urinary tract infection Wound infection Ileus Mental status changes

Morbimortalidad

18 pacientes (38%) tuvieron 24 complicaciones

3 muertes (2 por IAM y otro por sepsis) los 3 de UTI

Conclusiones
El estudio muestra que la mayoria de las CAA vienen

de la calle La mayoria (83%) tiene comorbilidades previas La media de edad es mayor (65,5 aprox) que el de la colecistitis aguda litiasica. Predomina en sexo masculino 3,3/1

 Fin