Cetoacidosis 2014-2

CRISIS HIPERGLICMICAS (DKA-HHS)
Juan Pablo Rueda Pereira Mdico-cirujano Universidad Nacional de Colombia 2014
Generalidades
La primera descripcin clnica detallada de la Diabetes por Aretaeus de Cappadocia en el siglo II, sugiri que la enfermedad era invariablemente mortal
o Pobre panorama hasta el descubrimiento de la insulina en 1922.
Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus Ebenezer A. Nyenwe *, Abbas E. Kitabchi. Diabetes research and clinical 9 4 ( 2 0 1 1 ) 3 4 0 3 5 1
Las crisis hiperglicmicas, DKA y HHS son complicaciones potencialmente fatales de una DM no controlada
DKA mas comn en jvenes/ HHS en ancianos
Mas DKA en DM tipo 1 / mas HHS en DM tipo 2
Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State, Maletkovic J. Endocrinol Metab Clin N Am 42
Definicin
Hiperglicemia
Acidosis
HH S
Deshidratacin/ hiperosmolaridad Cetosis
DKA
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes ABBAS E. KITABCHI. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
Fisiopatologa
Factores desencadenantes
Infecciones Debut DM tipo 1 30 50 % Es ms comn IVU y neumona Bloqueadores de canales de calcio Simpaticomimtico Corticoesteroides Tiazidas Antipsicticos
IAM
Pancreatitis
ECV Embarazo Cirugas
Interrupcin o inadecuado tratamiento con insulina
Trastornos psicolgicos ( 20%)

Consumo de cocana
Presentacin clnica
Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State, Maletkovic J. Endocrinol Metab Clin N Am 42
Criterios Diagnsticos
N
Na corregido: Na plasmatico (mg/dL) + ( glucemia (mg/dL) - 100 )/100
Errores diagnsticos
Utilizar los niveles de acetona para determinar la severidad de la DKA y el xito del tratamiento. Falla en reconocer que la DKA y el HHS pueden coexistir. Asignacin incorrecta del nivel de complejidad del cuidado. Falla en reconocer los factores precipitantes!!
Adult Hyperglycemic Crisis: A Review and Perspective Devin W. Steenkamp et al. Curr Diab Rep DOI 10.1007/s11892-012-0342-z
Errores diagnsticos
Falla en calcular la osmolaridad efectiva del plasma en presencia de hiperglicemia. Atribuir alteracin neurolgica a la hiperosmolaridad cuando no esta presente. Falla en explicar otras etiologas de la acidemia que pueden existir junto con la DKA. Corregir el Na srico para calcular el anin gap.
Tratamiento
Evaluacin inicial + perfil bioqumico + NaCl 0,9% a 15 a 20 ml / kg / h 1-1,5 L durante la primera hora .
LEV Estado de DHT
Bicarbonato
Insulina
Potasio
Ph < o = 6.9
IV DKA no complicada,
IV (DKA- HHS)
Establecer adecuada funcin renal, GU 50ml/h
Hipovol severa NaCl 0,9% a 1L/h
Shock cardiognico
Manejo
DHT moderada Evaluar Na srico corregido
100 mmol + 400 ml agua +20 mEq KCl, infusin en 2 horas
0,1U/kg Bwt en bolo 0,1U/kg/h en infusin continua 0,14U/kg Bwt/h en infusin continua
K < 3,3 mEq/L
K > 5,2 mEq/L
Na
Na normal
Na
Repetir c/ 2 h hasta obtener Ph > o = 7. K srico c/2h
Si la glucosa no desciende un 10% en una hora, 0,14 U/Kg Bwt en bolo y continuar como antes
Detenga insulina, inicie KCl 2030 mEq/h hasta K > 3,3 mEq/l K: 3,3- 5,2 mEq/L
No reposicin de K, control C/2h
NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de DHT
NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de DHT
DKA
Cuando la glucosa srica llegue a 200mg/dl, reducir infusin de insulina a 0,02-0,05 U/kg/h, o insulina de accin rpida SC c/2h. Meta Glucosa 150-200 hasta resolucin.
HHS
Cuando la glucosa srica llegue a 300mg/dl, reducir infusin de insulina a 0,020,05 U/kg/h,. Meta Glucosa 150-200 hasta que el pte este alerta.
Iniciar 20-30 mEq de K en LEV para mantener K srico entre 4-5 mEq/L
Glucosa srica en 200 mg/dl (DKA) o 300 mg/dl (HHS) = dextrosa 5% + NaCl 0,45% a 150100ml/h
Control de electrolitos, BUN, Ph venoso, creatinina y glucosa C/2-4h hasta estar estable. Despus de resolver DKA o HHS y mientras el paciente puede comer, iniciar rgimen de insulina SC multidosis. Para pasar de insulina IV a SC, contine infusin por 1-2 h despus de iniciar SC, para asegurar adecuados niveles plasmticos de insulina. En ptes sin tratamiento previo de insulina, inicie 0,5- 0,8 U/kg Bwt al da y ajuste segn necesidad. Busque factores precipitantes.
LEV Estado de DHT

Shock cardiognico
Manejo
Dht moderada Evaluar Na srico corregido
Na
Na normal
Na
Como los coloides no se asocian con una mejora en la supervivencia y son considerablemente ms costosos que los cristaloides, resulta difcil justificar su uso continuo en la prctica clnica.
No hay evidencia en ensayos controlados aleatorios de que la reanimacin con coloides reduzca el riesgo de muerte, en comparacin con la reanimacin con cristaloides, en pacientes con traumatismos, quemaduras o despus de la ciruga.
LEV Estado de DHT

Hipovol
Hipovol severa NaCl 0,9% severa

a 1L/h
Shock cardiognico
Manejo
Dht moderada evaluar Na srico corregido
Las soluciones hipertnicas podran empeorar la hiperosmolaridad, hipernatremia e hipercloremia.
Na
Na normal
Na
Diuresis con soluciones hipotnicas.
En pacientes con deshidratacin grave es mejor el uso de soluciones isotnicas
LEV Estado de DHT

Hipovol

a 1L/h
Shock cardiognico
Manejo
Na
Na normal
En relacin con la morbilidad y la mortalidad, en pacientes DKA sin deplecin de volumen severa es igualmente eficaz, infundir 500 ml / h hasta 1000 ml / h.
Na
La administracin de pequeas cantidades de lquidos en estos casos se traducira en la reduccin de costos.
LEV Estado de DHT

Hipovol

a 1L/h
Shock cardiognico
Manejo
Se recomienda que la terapia de fluidos inicial en la DKA debe consistir en una solucin salina isotnica (NaCl 0,9%) a 15 a 20 ml / kg / h 1-1,5 L durante la primera hora .
Na
Na normal
Na
La velocidad de hidratacin a partir de entonces debe guiarse por el estado hemodinmico , el estado de hidratacin, los niveles de electrolitos sricos , y el gasto urinario. Por lo general , la solucin salina al 0,45% (250-500 ml/ h) es apropiada en pacientes que son eunatrmicos o hipernataemicos , mientras que el NaCl al 0,9% a una tasa similar es apropiado en sujetos hiponatrmicas ( Nivel 1+)
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes ABBAS E. KITABCHI. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus Ebenezer A. Nyenwe *, Abbas E. Kitabchi. Diabetes research and clinical 9 4 ( 2 0 1 1 ) 340351
LEV Estado de DHT

Hipovol

a 1L/h
Shock cardiognico
Manejo
Na
Na normal
Na
Las deficiencias de lquido deben ser corregidas en las primeras 24 h . La reposicin adecuada de lquidos es evaluado por la clnica del paciente , monitorizacin hemodinmica , balance de lquidos y la bioqumica srica. Los pacientes con compromiso renal o cardiaco pueden ser controlados por la osmolaridad srica y la evaluacin frecuente de sus comorbilidades y el estado mental durante la reanimacin con lquidos para evitar la sobrecarga hdrica (Nivel 1-)
LEV Estado de DHT

Hipovol

a 1L/h
Shock cardiognico
Manejo
Na
Na
Na normal
Cuando la glucosa srica es < o igual a 200 mg / dl , dextrosa al 5% se debe aadir a los LEV, para prevenir la hipoglucemia mientras contina la administracin de insulina hasta que se resuelva la cetonemia (Nivel 1 +)
Bicarbonato
Ph < o = 6.9
Los estudios hasta la fecha no apoyan el uso de la administracin de bicarbonato para el tratamiento de DKA, especialmente en la poblacin peditrica, en vista de los posibles daos clnico y fisiolgico y la falta de los beneficios.
Bicarbonato
Ph < o = 6.9
Como la acidosis grave puede estar asociada con efectos adversos, se recomienda: En los adultos con pH <6,9 que puedan deteriorarse sin tratamiento con bicarbonato, iniciar bicarbonato de sodio 100 mmol de bicarbonato de sodio, (dos ampollas) en 400 ml agua estril con 20 mEq de KCl,. Administrar a una velocidad de 200 ml / h durante 2 h hasta que el pH venoso sea > 7,0. Si el pH es todava <7,0 despus de la infusin, se recomienda repetir la infusin cada 2 h hasta que el pH alcance la meta
(Nivel 4).
Bicarbonato
Ph < o = 6.9
Del mismo modo, los pacientes que han llevado su mecanismo compensatorio al lmite (bajo bicarbonato <10, o PCO2 <12), pueden presentar disminucion del pH y pueden ser tratados con bicarbonato (Nivel 4)
Los pacientes con pH > o = a 6.9 no requieren tratamiento con Bicarbonato ([Nivel 1 + +).
Potasio
K < 3,3 mEq/L
K > 5,2 mEq/L
La reposicin de potasio debe ser iniciado con potasio srico por debajo de 3,5 mEq. / L, en pacientes sin falla renal . La adicin de 20-30 mEq. de potasio por cada litro de LEV, debe mantener normocalemia en la mayora de los pacientes (Nivel1 + +)
Potasio
K < 3,3 mEq/L
K > 5,2 mEq/L
Teniendo en cuenta que el dficit de potasio total del cuerpo puede ser profundo, algunos pacientes con hipopotasemia severa pueden requerir ms de 30 mEq. de potasio en la primera hora despus del inicio de la terapia con insulina (Nivel 4)
Potasio
K < 3,3 mEq/L
K > 5,2 mEq/L
En paciente con hipokalemia, el tratamiento con insulina debe retrasarse hasta que la concentracin de potasio sea > 3.5 mEq. / L (Nivel 1 + +)
Insulina
IV (DKA- HHS)
0,1U/kg Bwt en bolo

0,1U/kg/h en infusin continua 0,14U/kg Bwt/h en infusin continua
DKA
Una dosis de carga en la terapia con insulina a dosis bajas en pacientes con DKAes innecesaria si se da una dosis adecuada de insulina regular: 0,14 U /kg/h (aproximadamente, el 10 U/h en un paciente de 70 kg).
Insulina
IV (DKA- HHS)
0,1U/kg Bwt en J bolo

Utilizar infusin continua de insulina regular a 0,14 U/kg/h, o un bolo de 0,1 U/ kg, seguido de una infusin de insulina a 0,1 U/kg/ h. Si la glucosa en la sangre no disminuye un 10% en la primera hora, administrar 0,14 U/ kg en bolo, y luego continuar la infusin al ritmo anterior (Nivel 1 + +)
DKA
Insulina
IV (DKA- HHS)

Cuando la glucosa en plasma alcanza los 200 mg /dl, la tasa de infusin de insulina debe reducirse a 0,02-0,05 U/kg/ h. Adems, debe aadirse dextrosa a los LEV. La velocidad de administracin de la insulina o la concentracin de dextrosa puede necesitar ser ajustada para mantener los valores de glucosa entre 150 y 200 mg/dl hasta la resolucin de la DKA (nivel 1+)
DKA
Insulina
IV (DKA- HHS)

Los anlogos de insulina administrados por va subcutnea se pueden utilizar en sala de emergencia en DKA leve a moderada (Nivel 1+)
DKA
Insulina
IV (DKA- HHS)

0,1U/kg/h en infusin continua 0,14U/kg Bwt/h en infusin contnua
El tratamiento de HHS es similar a la de la DKA que consiste en la rehidratacin controlada , la reposicion de electrolitos , y tto con insulina en dosis bajas. Los LEV inicialmente en el HHS debe consistir en solucin salina isotnica a 15-20ml/kg/h o 1-1,5 L durante la primera hora (Nivel 1 +)
HHS
Cuando la glucosa en plasma es menor o igual 300 mg / dl , se debe aadir dextrosa al 5% a los LEV, para prevenir la hipoglucemia y la infusin de insulina se debe reducir a 0,02-0,05 unidad / kg / h. hasta que el estado hiperosmolar se resuelva (Nivel 1+)
Evaluacin inicial + perfil bioqumico + NaCl 0,9% a 15 a 20 ml / kg / h 1-1,5 L durante la primera hora .
LEV
Bicarbonato
Insulina
Potasio
Estado de dht
Ph < o = 6.9
IV (DKA- HHS)
Shock cardiognico
Manejo
0,1U/kg Bwt en bolo 0,1U/kg/h en infusin continua 0,14U/kg Bwt/h en infusin continua
K < 3,3 mEq/L
K > 5,2 mEq/L
Dht moderada evaluar Na srico corregido

Na
Na normal
Na
Detenga insulina, inicie KCl 2030 mEq/h hasta K > 3,3 mEq/l
K: 3,3- 5,2 mEq/L
No reposicin de K, comtrol C/2h
NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de dht
NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de dht
DKA
HHS
Control de electrolitos, BUN, Ph venoso, creatinina y glucosa C/2-4h hasta estar estable. Despus de resolver DKA o HHS y mientras el paciente puede comer, iniciar rgimen de insulina SC multidosis. Para pasar de insulina IV a SC, contine infusin por 1-2 h despus de iniciar SC, para asegurar adecuados niveles plasmticos de insulina. En ptes sin tratamiento previo de insulina, inicie 0,5- 0,8 U/kg Bwt al da y ajuste segn necesidad. Busque factores precipitantes.
Una vez se ha resuelto la DKA, los pacientes que toleran la via oral, se puede iniciar en un rgimen de dosis mltiples con insulina de larga accin, para cubrir las necesidades de insulina basal y de insulina a corta y rpida accin antes de las comidas, segn sea necesario, para un adecuado control metablico. Infusin IV de insulina se debe continuar durante 1-2 horas despus del inicio de la insulina SC, para asegurar niveles adecuados de insulina. Los pacientes que son incapaces de comer deben continuar recibiendo infusin de insulina y LEV (Nivel 1++)
Algunos pacientes con diabetes tipo 2 que se presentan con DKA pueden ser tratados con agentes antidiabticos orales y cambios en el estilo de vida despus de que se haya recuperado la funcin de clulas B ( Nivel 1-)
No hay ninguna indicacin para la terapia de fosfato en la mayora pacientes con DKA. Sin embargo, en pacientes con complicaciones de hipofosfatemia tales como debilidad de msculo cardiaco y el msculo esqueltico o rabdomiolisis, el uso de fosfato puede estar justificada. Cuando sea necesario, 20-30 mEq / L de fosfato de potasio se pueden aadir a los fluidos de reemplazo (Nivel 2++)
Teniendo en cuenta que la sobrecarga de cloruro de potasio puede causar acidosis hiperclormica, se recomienda que se de 1/3 de fosfato de potasio y 2/3 como cloruro de potasio (Nivel 2++)
Los niveles de calcio en suero debe ser monitorizados en los pacientes que reciban infusin de fosfato (Nivel 2+)
Anticoagulacion: Se ha demostrado que las emergencias hiperglucmicas predisponen a estados inflamatorios y procoagulantes, lo que puede llevar a un aumento de la incidencia de eventos trombticos en la DKA y el HHS .
El uso profilctico de la heparina puede ser beneficioso en la DKA si no hay trastorno de la coagulacin asociado u otra contraindicacin. (Nivel 4).
La educacin del paciente diabtico y su cuidadores es vital para la prevencin de emergencias hiperglucmicas (Nivel1-)
Complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico J.J. Alfaro Martneza. Medicine. 2012;11(18):1061-7
Complicaciones
N
Complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico J.J. Alfaro Martneza. Medicine. 2012;11(18):1061-7
Niveles de evidencia
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CRISIS HIPERGLICMICAS (DKA-HHS)

Juan Pablo Rueda Pereira Mdico-cirujano Universidad Nacional de Colombia 2014

o Pobre panorama hasta el descubrimiento de la insulina en 1922.

DKA mas comn en jvenes/ HHS en ancianos

Mas DKA en DM tipo 1 / mas HHS en DM tipo 2

Interrupcin o inadecuado tratamiento con insulina

Trastornos psicolgicos ( 20%)

Na corregido: Na plasmatico (mg/dL) + ( glucemia (mg/dL) - 100 )/100

LEV Estado de DHT

Establecer adecuada funcin renal, GU 50ml/h

Hipovol severa NaCl 0,9% a 1L/h

DHT moderada Evaluar Na srico corregido

100 mmol + 400 ml agua +20 mEq KCl, infusin en 2 horas

K < 3,3 mEq/L

K > 5,2 mEq/L

Repetir c/ 2 h hasta obtener Ph > o = 7. K srico c/2h

No reposicin de K, control C/2h

NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de DHT

NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de DHT

LEV Estado de DHT

Dht moderada Evaluar Na srico corregido

NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de DHT

NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de DHT

LEV Estado de DHT

Hipovol severa NaCl 0,9% severa

Dht moderada evaluar Na srico corregido

Las soluciones hipertnicas podran empeorar la hiperosmolaridad, hipernatremia e hipercloremia.

NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de DHT

NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de DHT

Diuresis con soluciones hipotnicas.

En pacientes con deshidratacin grave es mejor el uso de soluciones isotnicas

LEV Estado de DHT

Hipovol severa NaCl 0,9% severa

Dht moderada Evaluar Na srico corregido

NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de DHT

NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de DHT

La administracin de pequeas cantidades de lquidos en estos casos se traducira en la reduccin de costos.

LEV Estado de DHT

Hipovol severa NaCl 0,9% severa

Dht moderada Evaluar Na srico corregido

NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de DHT

NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de DHT

LEV Estado de DHT

Hipovol severa NaCl 0,9% severa

Dht moderada Evaluar Na srico corregido

NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de DHT

NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de DHT

LEV Estado de DHT

Hipovol severa NaCl 0,9% severa

Dht moderada Evaluar Na srico corregido

NaCl 0,45% (250-500ml/H) Dependiendo de DHT

NaCl 0,9% (250500ml/H) Dependiendo de DHT

100 mmol + 400 ml agua +20 mEq KCl, infusin en 2 horas

Repetir c/ 2 h hasta obtener Ph > o = 7. K srico c/2h

100 mmol + 400 ml agua +20 mEq KCl, infusin en 2 horas

Repetir c/ 2 h hasta obtener Ph > o = 7. K srico c/2h

100 mmol + 400 ml agua +20 mEq KCl, infusin en 2 horas

Repetir c/ 2 h hasta obtener Ph > o = 7. K srico c/2h

Establecer adecuada funcin renal, GU 50ml/h

K < 3,3 mEq/L

K > 5,2 mEq/L

No reposicin de K, control C/2h

Establecer adecuada funcin renal, GU 50ml/h