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Lesin Renal Aguda (AKI)

Juan Pablo Rueda Pereira Mdico-cirujano Universidad Nacional de Colombia 2013

Historia
La primera descripcin : Ischuria renalis William Heberden en 1802 Siglo XX : enfermedad aguda de Bright .

Durante la primera guerra mundial: nefritis de la guerra . Segunda guerra mundial : Bywaters and Beall, publican sobre crush syndrome
Homer W. Smith : acute renal failure
KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

35 definiciones en la literatura. En el 2004 The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group: RIFLE

Luego The Acute Kidney Injury Network (AKIN)

Diciembre de 2006, Kidney Disease Improving Global Outcomes desarrolla una gua clnica
2011 Primer consenso Colombiano

KIDGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011

Definicin
Deterioro abrupto de la funcin renal en las ltimas 48 horas, determinado por:
o Un incremento mayor de 0,3 mg/dl de la creatinina basal o O incremento de ms de 1.5 veces en la creatinina srica basal, que se conoce o se presume que ha ocurrido en los ltimos 7 das o O disminucin del volumen urinario por debajo de 0.5ml/kg/h durante ms de 6 horas.
Deterioro de la TFG retencin de productos de desecho nitrogenados, deterioro del equilibrio cido-base e hidroelectrolitico
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011

Esta disminucin abrupta de la funcin renal incluye pero no se limita a falla renal aguda

La deteccin temprana y tratamiento puede mejorar los desenlaces

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

Fisiopatologa
AKD AKI

Prerrenal 55%

Renal 40%

Pos renal 5%

Nefritis intersticial 5%

NTA

Glomerulonefritis Aguda 10%

Isqumica 50%
Harrison's Principles of Internal Medicine

Txica 35%

PRERRENAL
Hipovolemia Bajo gasto cardiaco Aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal y sistmica

Hipoperfusin renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales

Sndrome de hiperviscosidad
Harrison's Principles of Internal Medicine

Vol. efectivo

PAM

ON Barorreceptores Angiotensina II Constriccin preferencial de arteriola eferente Sntesis de prostaglandinas Noradrenalina Arginina vasopresina (ADH)

Vasoconstriccin

Flujo sanguneo renal y GFR

Autorregulacin

AKI prerrenal

Harrison's Principles of Internal Medicine

RENAL/INTRINSECA
Obstruccin vasculorrenal

Enfermedades de los glomrulos o de la microvascularizacin renal


Necrosis tubular aguda Nefritis intersticial

Depsito y obstruccin intratubular

Rechazo de trasplante renal


Harrison's Principles of Internal Medicine

Se sobrepasa la defensa de autorregulacin Dao isqumico del parnquima renal Disfuncin endotelial Congestin medular Dao de las cel del epitelio tubular

Isquemia medular persistente

Obstruccin tubular

Escape retrgrado del filtrado

Reduccin sostenida de la GFR Recuperacin de la perfusin renal Recuperacin de la GFR


Harrison's Principles of Internal Medicine

Regeneracin del epitelio tubular

Txica

Exgenas:

Endgenos

Contraste radiolgico, ciclosporina, antibiticos, quimioterpicos, solventes orgnicos, paracetamol, abortivos ilegales

Rabdomilisis, hemlisis, cido rico, oxalato, discrasia de clulas plasmticas

Harrison's Principles of Internal Medicine

Vasoconstriccin intrarrenal Toxicidad directa sobre las clulas epiteliales tubulares Obstruccin intratubular Lesin mitocondrial OFF ATPasa y el transporte de solutos Agresin de la membrana celular por radicales libres, apoptosis, necrosis La formacin de cilindros intratubulares. Hemlisis

KHALILet al. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239264

KHALILet al. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239264

POSRENAL
Ureteral Clculos Cogulo sanguneo Esfacelo de papila Cncer, Compresin externa

Cuello de vejiga

Vejiga neurgena Hiperplasia prosttica Clculos Cncer Cogulo sanguneo

Uretra

Estenosis Vlvula congnita Fimosis

Harrison's Principles of Internal Medicine

Obstruccin

Las primeras fases de la obstruccin (horas o das)

Filtracin glomerular continuada

Incremento inicial del flujo sanguneo renal

Aumento de la presin intraluminal por encima de la obstruccin

Distensin gradual del urter proximal, de la pelvis renal y de los clices Vasoconstriccin arteriolar
Harrison's Principles of Internal Medicine

Reduccin GFR

AKI

Caractersticas clnicas

Uroanlisis

Otros hallazgos

*Signos de deplecin de volumen

*Cilindros hialinos

Azoemia Prerrenal

*FeNa < 1%
*Signos deplecin volumen circulante efectivo *NaU < 10mEq/L *Tratamiento con AINES, IECAS o ARA II *Densidad urinaria > 1018

*Ocasionalmente requiere monitoreo hemodinmico invasivo *Resolucin rapida al restaurar volemia

Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier

AKI

Caractersticas clnicas
GLOMERULONEFRITIS / VASCULITIS Infeccin reciente Hemorragia pulmonar Lesiones en piel Artralgias HTA - Edema SHU / PTT Infeccin TGI Palidez Equimosis Alt. Neurolgicas

Uroanlisis

Otros hallazgos
Complemento bajo CANCAS (+) Ac MBG ASO

Hematuria Cilindros granulares Proteinuria

Intrnseca (Glomerular)

Anemia Trombocitopenia Esquistocitos LDH elevada Haptoglobina baja

Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier

AKI

Caractersticas clnicas ISQUEMICA Hemorragia reciente Hipotensin Ciruga Uso de vasoactivos

Uroanlisis

Otros hallazgos

Intrnseca (NTA)

NEFROTXICA Uso medio de contraste Medicamentos nefrotox Quimioterapia Sepsis

Cilindro granular Cilindro celular FeNa > 1% NaU > 20 mEq/L Densidad 1010

Historia clnica

Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier

AKI

Caractersticas clnicas

Uroanlisis

Otros hallazgos

Posrenal

Fiebre Dolor en flanco Estado txico Masa palpable

Leucocitos Bacterias Hematuria

Hemocultivo Urocultivo Rayos X abdomen Ecografa renal Vol. Residual posmiccional TAC abdomen

Condicin

BUN/Cr

Na U mmol/L

FeNa (%)

Citoqumico de orina Densidad >1015 Cilindros hialinos

Otros hallazgos FeBUN < 35%

AKI Prerrenal

>20:1

<20

<1

AKI Posrrenal

>20:1

>20

Variable

Variable

Condicin

BUN/ Cr
10:1

Na U mmol/L
>40

FeNa (%)

Citoqumico de orina
-Densidad >1010 -Cilindros granulosos -Cel. epiteliales tubulares -Hematuria -Leucocitos -Cilindros leucocitarios -Eosinofiluria -Eritrocitos dismrficos -Cilindros eritrocitarios -Cristaluria -Proteinuria no albmina (Prot. Bence-Jones) -Hematuria

Otros hallazgos
FeBUN < 35%

NTA

>3

Nefritis intersticial Glomerulo Nefritis Obstruccin intratubular Sind. Vascular Agudo

>20

>1

Eosinofilia

<20

<1

Estudios sricos Electroforesis

Variable

Variables

>20

Variable

Eleva LDH (infarto renal)

Factores de riesgo

Se recomienda que los pacientes sean estratificados por riesgo de AKI de acuerdo con su suceptibilidad y las exposiciones. (1B)

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

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NO
AKI SI
Historia clnica y exmen fsico

Contine monitoreo si hay alto riesgo

Exmenes Clnico

Exmenes de Laboratorio

Estado Lesin Renal Aguda

Deplecin de volumen

Disminucin TFG?

SI

Falla cardaca

Vasoconstriccin renal

NO
Sospecha obstruccin

SI

Ultrasonido

OBSTRUCCION

NO
Diagnstico especfico

Nefritis intersticial aguda

SI

Glomerulonefritis Microangiopata trombtica

Microangiopata renal

Mieloma

NO

Isqumica

Txica
AKI inespecfica

SI
Inflamacin (sepsis)

Otros

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

La oliguria generalmente refleja una disminucin de la TFG.

La oliguria es inusual en presencia de TFG normal.

Si la TFG y la Cr son normales y estables durante 24 horas no es necesario medir el GU con el objetivo de evaluar la funcin renal. Los ndices diagnosticos urinarios son tiles en la causa de AKI mas no en el diagnstico

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

ESTABLECER SI EN REALIDAD ES UN EVENTO AGUDO: 1. El aumento de 50% de la Cr debe ser en 1 semana 2. El aumento de Cr >=0.3 debe ser en < 48 hras

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

Criterios AKIN/ RIFLE

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

Los criterios RIFLE originales no detectaron 9% de los casos que fueron detectados por criterios AKIN (casi exclusivamente Etapa 1 (90,7%))

Los criterios AKIN perdieron 26,9% de los casos detectados por RIFLE. (30% RIFLE-I y 18 % RIFLE-F )

KDIGO

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

Definicin + el sistema de clasificacin


Proporcionan un marco para el diagnstico de AKI. No remplaza el juicio clnico

El diagnostico de AKI es clnico

Pseudo AKI

AKI atpica

o Grandes volmenes administrados o Transfusiones o Sepsis

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

Alto Riesgo

Discontine cualquier agente nefrotxico Asegure volemia y presin de perfusin

Considere monitoreo hemodinmico funcional


Monitorice creatinina y gasto urinario Evite hiperglicemia Considera alternativas a procedimientos que requieran medio de contraste Realice procedimientos de diagnstico no invasivo Considere procedimientos de diagnstico invasivo Ajuste dosis de medicamentos Considere TRR Considere admisin a UCI Evite CVC
KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

Metas en pacientes con AKI:


o Reducir la lesin renal o Reducir las complicaciones relacionadas con la disminucin de la funcin renal

Recomendaciones:
o Evaluar los pacientes para determinar la causa o Monitorizarlos utilizando la creatinina y GU para estratificar la severidad o Manejo de acuerdo a la severidad o Evaluar 3 meses despus de la empeoramiento de ERC preexistente resolucin el nuevo inicio o

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Prevencin y Tratamiento
Reposicin de volumen
Se debe realizar una reposicin controlada de lquidos cuando haya deplecin de volumen comprobada o sospechada como mtodo de prevencin de AKI. (1C)

En ausencia de shock hemorrgico se recomienda cristaloides por encima de coloides (albumina o almidones) como manejo inicial para expandir el volumen intravascular en ptes con AKI o riesgo de sta. (2B)
KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011

No beneficios adicionales.

No hay diferencia en TRR

N Engl J Med 2004;350:2247-56.

En casos de sepsis se deben evitar los preparados de alto peso molecular como HES 250/0.5 al 10% y los dextranos. (1B)

Los pacientes con riesgo de nefropata inducida por medio de contraste se benefician de expansin de volumen profilctica con cristaloides isotnicos. (1 A)

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Rgimen de hidratacin basada en bicarbonato de sodio, demostr una disminucin significativa en el riesgo de nefropata por contraste. No se encontr diferencias entre mortalidad hospitalaria y necesidad de TRR Los pacientes con riesgo intermedio o alto de nefropata inducida por medio de contraste o llevados a procedimientos de emergencia con medio de contraste se benefician del empleo de solucin de bicarbonato de sodio peri exposicin. (1B)
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Vasopresores e inotrpicos

Se recomienda el uso de vasopresores + reposicin de fluidos en pacientes con shock vasomotor con o en riesgo de AKI (1C)

Se recomienda mantener la presin arterial media 65 mmHg. Sin embargo, la presin buscada debe individualizarse siempre que sea posible, especialmente si se conoce la presin sangunea premrbida. (1B)

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nn

No encontraron ninguna disminucin de la mortalidad

Ninguna disminucin en el requerimiento de dilisis.

No se recomienda el empleo de dopamina a bajas dosis para proteccin contra AKI.(1 A)

Vasodilatadores
El fenoldopam no se debe emplear como profilaxis o tratamiento de la LRA. (2B) (2C)

Los pptidos natriurticos no se debe emplear como profilaxis (2C) o tratamiento de AKI (2B).

Probablemente la evidencia actual no permite hacer una recomendacin precisa de vasodilatadores en prevencin de AKI. (2B)

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Los diurticos no se deben emplear para prevenir o mejorar AKI. (1B) excepto en la sobrecarga de volumen (1B).

Manejo por metas

Se recomienda un protocolo de manejo con parmetros hemodinmicos y de oxigenacin de manera peri operatoria en ptes con riesgo de AKI o en shock sptico (2C)

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> Mortalidad con un control glucmico estricto vs un nivel intermedio


Objetivo de glucosa en sangre de 180 mg/dl o menos = result en una mortalidad menor que lo hizo un objetivo de 81 a 108 mg /

Control metablico y nutricional


En la poblacin general de pacientes internados en la UCI, no se recomienda de forma rutinaria un manejo intensivo con insulina para un control glucmico estrecho (1 A)

En los pacientes crticamente enfermos se recomienda el uso de insulina con el objetivo de lograr glicemia de 110-149 mg/dl (6.18.3 mmol/l). (2C)

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No se sugiere el uso rutinario de protena C activada ni esteroides para prevenir la AKI. (2C)

Se sugiere que todos los pacientes que tengan riesgo de AKI tengan un adecuado apoyo nutricional, preferentemente por va enteral. (2C)

Se recomienda lograr una ingesta total de 2030cal/kg/da en pacientes con cualquier estadio de AKI. (2C)

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Se recomienda evitar la restriccin de ingesta de protenas con el objetivo de prevenir o demorar la iniciacin de TRR. (2D)

Se recomienda 0.8-1g/kg/da en AKI sin dilisis, 1-1.5 con TRR y mximo 1.7 en TRR continua y en ptes hipercatablicos. (2D)

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Factor de crecimiento y eritropoyetina

No se recomienda el uso de factor de crecimiento para prevenir o tratar la AKI(rh)IGF-1 (1B) Con el uso de eritropoyetina no hay diferencia en los desenlaces con placebo

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Aminoglucosidos y amfotericina B
Se recomienda no usar aminoglucosidos para el tratamiento de las infecciones a menos que sea necesario, alternativas menos nefrotxicas estn disponibles. (2 A)

Se recomienda en ptes con buena funcin renal dar dosis nica diaria de aminoglucosido en vez de tratamientos con mltiples dosis diarias (2B)

Se recomienda monitorizar los niveles del medicamento cuando se utilizan mltiples dosis al da por ms de 24 horas (1A) al igual que monodosis por ms de 48 horas. (2C)
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Se recomienda usar la formulacin de lpidos de amfotericina ms de que las formulas convencionales ( 2A)

Amfotericina B causa vasoconstriccin aferente disminuyendo el flujo renal.

de

la

arteriola

En el tto de las micosis sistmicas o infecciones parasitarias se recomienda usar azoles y/o equinocandinas ms que amfotericina convencional ya que la eficacia teraputica es igual (1A)
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Anticoagulacin
En pacientes con alto riesgo de sangrado o sangrado activo, las opciones disponibles son omitir la anticoagulacin o usar esquemas de anticoagulacin regional con citrato, si no hay evidencia de disfuncin heptica. (1B)

En pacientes con riesgo aumentado de sangrado y requerimiento de anticoagulacin se sugiere el uso de citrato o HNF regional. (1B)

En el paciente sin riesgo de sangrado se puede realizar anticoagulacin con heparina no fraccionada con meta de PTTa de 45 segundos. (1B)

Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011

Las estrategias sin anticoagulacin en soporte renal contnuo son aceptables para pacientes con contraindicaciones para anticoagulantes, como en sangrado activo o riesgo alto de sangrado, especialmente en pacientes con hepatopata con repercusin sobre el sistema de coagulacin (TPT > 60 o dos veces el valor control, o INR > 2 o utilizacin de cumarnicos) o con trombocitopenia con recuento de plaquetas < 50.000, o cuando se encuentra una contraindicacin clnica para la administracin de heparinas, como en el caso de trombocitopenia inducida por heparina. (1B)

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Alteracion en la coagulacin?

SI

Proceda sin anticoagulacin

NO SI

TRRC

Condicion de base que requiera anticoagulacin sistmica?

Use anticoagulacin de acuerdo a esta condicin

NO
Escoja modalidad de TRR

TRR intemitente

NO
Contraindicacin para el citrato?

Anticoagulacin regional con citrato

SI NO
Riesgo aumentado de sangrado?

NO

Heparina

Riesgo aumentado de sangrado?

Heparina

SI

SI

Proceda sin anticoagulacin

Proceda sin anticoagulacin

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Se recomienda la anticoagulacin en ptes con AKI, sin alto riesgo de sangrado ni alteracin en la coagulacin o si no est recibiendo anticoagulacin sistmica. (1B)

Para la anticoagulacin en TRR intermitente, le recomendamos que utilice heparina de bajo peso molecular o fraccionada, en lugar de otros anticoagulantes. (1C)

Para la anticoagulacin durante TRRC en los pacientes que tienen contraindicaciones para citrato, le sugerimos que utilice sea fraccionada o heparina de bajo peso molecular, en lugar de otros anticoagulantes. (2C)

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Cuando iniciar dilisis?


En pacientes crticamente enfermos con AKI est indicado el inicio de terapias de soporte renal antes de que se desarrolle un compromiso metablico extremo o exista un riesgo de eventos que puedan comprometer la vida. Las indicaciones absolutas estn altamente recomendadas. (1B)

En pacientes con compromiso multistmico, AKI y azoemia severa puede estar indicado el inicio de terapia de soporte con reemplazo renal temprano, si las intervenciones en las etiologas no son efectivas o si el deterioro del paciente es progresivo. (1C)

Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011

Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011

Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011

Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011

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