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La

investigacin para establecer el Dx de los trastornos y lesiones musculoesquelticas se desarrolla en el siguiente orden: 1) Obtencin de la Historia Clnica. 2) Exploracin Fsica. 3) Obtencin de imgenes diagnosticas. 4) Investigacin de laboratorio.

Es importante conocer los antecedentes familiares, si existe AR en algn familiar. El diagnstico y el tratamiento oportuno pueden retrasar el curso de la enfermedad y las lesiones.

Es indispensable. Escucha al paciente,

est tratando de decirte el Diagnostico--- Sir William Osler. Enfocarnos en: Motivo de la consulta. Semiologa del dolor. Toma de medicamentos. Enfermedades recientes o diagnosticadas. Ha perdido peso, falta de apetito? Periodos febriles, afectaciones cutneas? Situaciones de estrs, afecciones emocionales. apoyo ? Manifestaciones sistemicas, interrogatorio por sis y aparatos.

Dnde?

Cmo? se irradia? A qu

hora? Inicio insidioso o repentino? frecuencia? Intensidad? duracin? Incapacidad? Qu lo agrava? Qu lo alivia? A qu le atribuye el dolor?

LA EXPLORACIN
Inspeccionar: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada articulacin.

Palpar: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos.

Valoracin de la movilidad de la articulacin: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Puede

peinarse? Puede llevarse las manos a la espalda? Afeccin en hombro. Puede llevar la cuchara a la boca? Codo. Puede cruzar las piernas? Cadera. Puede girar la cabeza? Columna cervical.

Monoarticular: una articulacin

Oligoarticular: 2-3 articulaciones

Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas

Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

Asimtrico

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)

Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

Perifrico

Extremidades superiores o inferiores

Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal

Fiebre Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Criterios

mayores y menores:

Criterios

mayores existentes=patologa

articular Criterios menores: se ven en otras entidades

65%

de pacientes con sntomas + 3 meses hallazgos radiolgicos.

85%

pacientes con sntomas + 6 meses, radiografas positivas.

Signos

fundamentales AR Hinchazn en forma de huso de las partes blandas periarticulares por edema (interfalangicas proximales). Osteoporosis limitada en todo el hueso. En el 85% de casos se encuentra erosin marginal en la zona donde se inserta la capsula sinovial, tendones y lig. de esta.

Caracterstica

importante. 11% pacientes osteoporosis y erosiones tpicas en apfisis estiloides de cubito y radio.

Codo
Del

10-70% de casos, bilaterales pero puede estar mas marcadas en 1 extremidad. Presenta las mismas observaciones: osteoporosis, erosiones, aumento partes blandas, disminucin de espacio

Destruccin

del cartlago. Disminucin espacio articular.

Signos

en forma simtrica. Formacin de pseudoquistes. Pequeas erosiones laterales y mediales de tibia y fmur. Disminucin espacio articular rotula.

Articulacin

de la rodilla.

Lugar

caracterstico del proceso. Articulaciones metatarsofalangicas (quinta). Simtricamente. Aumento partes blandas. Osteoporosis. Estrechamiento espacio articular. Quistes subcondrales. Taln tpico erosin subyacente en porcin postosuperior del calcneo.

Se

afecta con menos frecuencia, tiene relacin con la duracin del proceso patolgico. Disminuye el espacio articular. Migracin de la cabeza femoral en su eje axial.

Aproximadamente

el 60%-70% de los Px con AR desarrollan signos y sntomas en la Columna Cervical. La mas tpica ocurre en la articulacin occipito-atlantoaxial, suele producir compresin medular y de las arterias vertebrales (20-25%)

Dx

diferencial : AR, Artritis sptica, artropatias por cristales, monoartritis. El lquido sinovial representa un filtrado del plasma por alta concentracin de ac. Carcterstica Normal No Inflamatorio Purulento hialurnico s inflamatorio
Viscosidad (hilo) Color Aspecto Celularidad PMN Cultivo 3-6 cm paja Translcido <200 < 25 % Negativo 3 6 cm amarillo Translcido 200 - 2000 < 25 % Negativo <3cm Amarillo Opaco >2000 25 75 % Negativo <3cm Verdoso Lechoso >10000 <75% Positivo

Actualizacin guas de practica clnica en el Tratamiento de la artritis reumatoidea (2008). Biometra hemtica completa. Reactantes de fase aguda (VSG y PCR), transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina srica y examen general de orina cada tres meses.

Factor reumatoide: IgG. No es muy sensible ni especifico. (S: 66% E:87%)

Encontrada

Otras enfermedades autoinmunes, neoplasias y aun en personas sanas.

Factor reumatoide Negativo no descarta la AR.

Ttulos de este anticuerpo si nos hablan de agresividad, progresin o gravedad.

Presencia de FR en inflamacin articular tiene asociacin con destruccin articular rpida visible en Rx. (uno negativo no excluye esto).

FR basales + se repetir al ao presencia se asocia mal pronostico.

Anticuerpos antipptidos citrulinados:

En AR variedad de autoantigenos actan como inductores de la respuesta inmune. Estudios sugieren modificaciones postraduccionales de las protenas pueden ser importantes en el desarrollo de la AR.
Tambin nos habla de gravedad de la enfermedad.

Especialmente citrunilacin que ocurre en algunas protenas sinoviales induce a la sntesis de AC. Estos son los antipptidos citrulinados cclicos (Anti-CCP) Sensibilidad del 84% y especificidad del 95%. tiles en el diagnostico precoz de la enfermedad.

Probabilidad para el diagnostico de AR > al FR. Aparicin puede preceder en aos a la enfermedad y relacionada pronostico. Presencia de anti-CCP y FR en un mismo paciente alcanza un valor predictivo positivo para AR de 100%

Presencia anti-CCP en contexto de inflamacin articular corrobora el Dx.

Asociado FR la enfermedad ser de curso grave.


ausencia inflamacin presencia de FR y anti-CCP predice desarrollo de AR en mediano plazo.

Protena C reactiva: Medicin niveles en sangre, til no slo para valorar la actividad de la enfermedad, y tambin para controlar la respuesta al Tx. AR podemos encontrar inflamacin junto a valores normales de la protena C reactiva y, tambin, se pueden encontrar valores altos de esta protena en diversas situaciones.

Sin existencia enfermedad reumatoide, periodo final del embarazo uso de anticonceptivos orales, enfermedad coronaria.
Un nivel de PCR, no indica siempre, ausencia de inflamacin.

La PCR es ms especifica que la prueba de sedimentacin globular. Sin embargo es ms costosa y requiere un equipo especial.

Velocidad a la que los eritrocitos sedimentan en un tubo; durante 1 o 2 h, precipitan.


Velocidad relacionarse con procesos inflamatorios.

Puede estar elevada por muchas causas sin ER: infeccin, edad, presencia de anemia.
En general, en la mujer est ms elevada que en el varn.

Niveles PCR reflejan cambios en la actividad inflamatoria + rpida que VSG, por lo que probablemente. PCR buena prueba para evaluar la AR en fases tempranas.

Determinar la VSG en todo Px con sospecha de AR. VSG y PCR estrecha relacin actividad inflamatoria de la enfermedad. La determinacin de VSG ha determinado ser sensible al cambio y los niveles basales altos demostraron ser predictores de progresin radiolgica a los 3 aos.

Dos claves para el Dx: El patrn articular. Presencia o ausencia de manifestaciones extra articulares. Hay inflamacin? Cuntas articulaciones estn afectadas? Qu articulaciones estn afectadas? Es sistmica o localizada?

Dx diferencial: AR vs Artrosis
La artrosis es la degeneracin del cartlago e hipertrofia sea en los bordes articulares. La artritis reumatoide es una Hipertrofia sea de las enfermedad inflamatoria, a diferencia de articulaciones interfalngicas la artrosis en la que no hay sntomas de distales ( ndulos de Heberden) y inflamacin o es mnima. Los aumentos sin afecciones sistmicas de volumen son de consistencia fra y Caracterstico de la Artrosis y fina por el contrario en la AR son de consistencia esponjosa y aumento de ausente en la AR.
temperatura.

Sin embargo la artrosis puede ocurrir en cualquier articulacin como secuela de lesin articular secundaria a la AR.

Dx diferencial: AR vs Gota
La Artritis gotosa es una enfermedad metablica, a menudo familiar, vinculada con cantidades anormales de urato en el cuerpo. La gota es monoarticular, rara vez afecta articulaciones de cadera y de hombro, la gota se acompaa de fiebre a diferencia de la AR, los tofos de la gota pueden confundirse con los ndulos de la AR pero se descartan al hacer una biopsia, la textura. EGO.

Ambas presentan eventos inflamatorios y poliartritis y pueden afectar las mismas articulaciones. Sin embargo la presencia de exantema malar, fotosensibilidad, lesiones cutneas discoides y alopecia, glomerulonefritis y anomalas del SNC nos orientan al Dx de SLE. Altos niveles de anticuerpos contra DNA.

Diversos Cnceres producen sntomas paraneoplsicos que incluyen poliartritis. Osteoartropata hipertrfica pulmonar que se debe con frecuencia a carcinomas pulmonares se caracteriza por artritis similar a la reumatoide. Vinculada con dedos en palillo de tambor, formacin periostica de hueso nuevo pero con factor reumatoide negativo.

Puede simular en ciertos casos artritis reumatoide sin embargo las artralgias son ms evidentes y es comn el exantema sobre los carrillos, torso o extremidades, hay anticuerpos IG M contra el parvovirus B19 y la artritis suele resolverse en unas cuantas semanas.

Los criterios de clasificacin de ACR tienen una sensibilidad que varia entre 75% - 95% y una especificidad entre 73% - 95%. Estos criterios tienen una utilidad clnica en pacientes con enfermedad establecida. Se considera artritis reumatoide probable cuando estn presentes cuatro o mas de los criterios.

Los

criterios de clasificacin del ACR tienen poca utilidad clnica en AR temprana. Debido a que los criterios 1-4 son sensibles pero pocos especficos. Mientras que la presencia de mdulos y el FR tienen buena especificidad pero baja sensibilidad.

Los

criterios de clasificacin del ACR de 1987, se desarrollaron en una poblacin de pacientes ya diagnosticados. La intencin era clasificarlos no diagnosticarlos. Por consiguiente el rendimientos de estos criterios en fase iniciales de la enfermedad es limitado.

Los

resientes criterios de clasificacin EULAR/ACR 2010 clasifican como artritis reumatoides definida a: Presencia confirmada de sinovitis en al menos una articulacin. Ausencia de un Dx alterno que explique la sinovitis. Una puntuacin de seis o mas en cuatro dominios:

Nmero

y lugar de afectacin articular (0-5). Anormalidades serolgicas (0-3). Elevacin de reactantes de fase (0-1). Duracin de la sintomatologa (01)

Es

importante reconocer que estos criterios tambin son de clasificacin y no de diagnostico. Su objetivo es poder discriminar de forma estandarizada en una poblacin de pacientes con sinovitis indiferenciada, Px con mayor probabilidad para desarrollar AR erosiva y persistente, para ser incluidos en ensayos clnicos u otros estudios que necesiten criterios uniformes.

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA VOL. 9 No. 3, Septiembre 2002, pp. 184-191 2002, Asociacin Colombiana de ReumatologaDepresin y familia en pacientes con artritis reumatoide Jos Cadena1, Martha E. Cadavid2, Mara Victoria Ocampo3. Medicin de la calidad de vida en la artritis reumatoide F. Javier Ballina Garca Seccin de Reumatologa. Hospital Central de Asturias. La Depresin en Artritis Reumatodea Dra. Ximena Velsquez, Psic. Claudia Pizarro, Psic. Paula Pizarro, Dra. Loreto Massardo Depto. de Inmunologa Clnica y Reumatologa y Depto. de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile

Copyright 1999-2013 . Institut Ferran de Reumatologa, S.L. ltima Modificacin : 21/12/2012 http://www.institutferran.org/amiloidosis.htm Consultado: 02/08/2013 Amiloidosis secundaria en la artritis reumatoide Jos Muoz Gmez Servicio de Reumatologa. ICAl. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Espaa

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