Historia Clnica

Esquema conceptual de la documentacin clnica Documentacin Clnica

Historia Clnica

Hospitales

Atencin Primaria

Bsicas para prestar una buena Asistencia sanitaria

Concepto de documentacin clnica

Se puede definir como el documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relacin con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a travs de la entrevista, la exploracin fsica y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo.

Caractersticas de la historia clnica

Debe estar completa y actualizada. Debe ser recuperable en el momento y en el lugar en el que sea necesaria. Debe tener una serie de datos mnimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su utilizacin sean vlidos.

Funciones de la historia clnica

Asistencial. Investigacin clnico-epidemiolgica.

Docente.
Mdico-legal. Control de la gestin y planificacin sanitaria.

Historia clnica hospitalaria

Carpeta de identificacin y estadstica.

Hoja de anamnesis y exploracin clnica.

Hoja de evolucin. Hojas de rdenes. Hojas de informes de laboratorios.

Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales. Informe clnico de alta. Registros de enfermera.

Hoja de intervencin quirrgica.

Hoja de anestesia. Protocolo de necropsia. Etc.

Historia clnica en atencin primaria

Ficha piloto. Carpeta familiar. Carpeta personal con: Lista de problemas. Hoja de seguimiento. Hoja con la anamnesis y la exploracin. Hojas de informe y citacin. Hoja de seguimiento de consultas. Datos generales. Datos de identificacin.

Historia clnica en atencin primaria

Historia Clnica Hospitalaria Historia Clnica en Atencin Primaria
Se centra en los problema de salud. Orientada en identificar problemas. Orientada a solucionar los problemas de salud.

Se centra en la enfermedad. Est orientada al diagnstico. Orientada al tratamiento.

Recoge las alteraciones de la salud puntualmente.

Esta diseada para actividades relacionadas con la recuperacin de la salud. Menor importancia de sociales o familiares. Menor continuidad mdico-paciente. en los la factores relacin

Se recogen datos a lo largo del tiempo.

Incluye actividades de prevencin y promocin de la salud. Gran importancia de sociales o familiares. Continuidad en la relacin. los factores

Archivo central de historias clnicas

Funcin Objetivos Normas

Conservacin

Existencia archivo

de

un

nico

Su contenido es confidencial La historia clnica es nica por paciente El jefe de archivos es el responsable del servicio

Recogida programada

Disponibilidad inmediata

Suministro a los diferentes servicios

Sistema de control que permita conocer la ubicacin de las historias Reducir el tiempo preciso para disponer de las historias

Procesar la documentacin contenida en los documentos

El servicio de admisin debe informar al archivo sobre el traslado de los enfermos El servicio responsable del enfermo debe velar por la conservacin de la historia Las historias deben ordenadas y codificadas ser

Realizar actividad

estadsticas

de

Colaborar con la comisin de documentacin clnica

Sistematizacin y codificacin de la historia clnica

Facilitar la recuperacin completa de la informacin

Otros documentos clnicos

Cartilla de identificacin o afiliacin a la Seguridad Social o a un Seguro Sanitario, tarjeta de afiliado a la Seguridad Social o tarjeta sanitaria. Parte de consulta y hospitalizacin. Impreso de citacin para consulta o exploracin complementaria.

Receta mdica.
Volate de peticin de servicio de ambulancia para traslado del enfermo. Certificado mdico del estado de salud. Certificado de nacimiento. Certificado de defuncin. Parte de traslado a mortuorio.

Sabes que el paciente tiene derecho a...?

El hospital tiene la obligacin de que la historia clnica sea confidencial. El archivo central velar por su confidencialidad. Si la historia clnica es solicitada por algn servicio..., ste ltimo ser el responsable. En caso de publicacin, no constarn los datos que puedan llevar a su identificacin. Salvo si el usuario da su permiso por escrito.

La historia clnica no deber salir del hospital, salvo que sea demandada por la Administracin de Justicia.

Documentos que contiene la historia clnica

Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisin.
Historia mdica. Historia o documentacin de enfermera. Hoja de pruebas de laboratorio. Hoja de peticin de anlisis anatomopatolgicos y citolgicos, resultados e informes de dichos anlisis. Hoja de peticin de estudios radiolgicos, resultados e informes. Hoja de peticin de consulta. Informes de las exploraciones complementarias. rdenes diarias de tratamiento mdico. Informe preoperatorio. Informe quirrgico. Etc.

Cmo se realiza una historia clnica

La Historia Clnica es un documento donde se recoge toda la informacin relativa al paciente, que incluira datos derivados de su interrogatorio, de la exploracin clnica y complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento realizado ES UN DOCUMENTO MEDICO LEGAL

El primer paso en la Historia Clnica es realizar un interrogatorio o ANAMNESIS

Datos de filiacin Nombre Fecha nacimiento Lugar nacimiento Profesin Direccin Telfono

Motivo de consulta Qu le ocurre? Desde cundo? A qu lo atribuye?

Antecedentes personales Cualquier enfermedad actual o pasada (diabetes, hipertensin, lcera, etc)

Qu datos se recogen en la anamnesis?

Antecedentes familiares

Alergias a medicamentos

Frmacos que toma actualmente

Qu es la exploracin clnica?

Es la recogida de informacin directamente del paciente mediante nuestros sentidos y/o ayudados de instrumentos manuales. Nos vamos a apoyar en la vista (inspeccin), el tacto (palpacin) y el odo (auscultacin)