Dengue

Manifestaciones clnicas y epidemiologa

Parte 2

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VI. Diagnstico

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Recomendaciones generales para la atencin mdica

Consideraciones epidemiolgicas

Estacin del ao Historial de viajes

Diagnstico Tratamiento Seguimiento

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Tendencias estacionales en la incidencia del dengue: Puerto Rico

Muestras totales recibidas por mes
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

Ja n-

Ja n-

Ja n-

Ja n-

Ja n-

Ja n-

Ja n-

Ja n-

Ja n-

Ja n-

Mes/Ao
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Ja n-

01

Historial de viajes
Importante para la evaluacin de pacientes sintomticos en regiones no endmicas Determinar si el paciente ha viajado a una regin de dengue endmico Determinar cundo tuvo lugar el viaje

Si el paciente desarroll fiebre ms de 2

semanas despus del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnstico diferencial
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Diagnstico diferencial del dengue

Influenza Sarampin Rubola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrgicas virales

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Evaluacin clnica en la fiebre de dengue

Presin sangunea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratacin Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete

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Petequias

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Indice de efusin pleural

IEP = A/B x 100

B A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. www.reeme.arizona.edu

Prueba de torniquete
Inflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Cientfica No. 548): 12.
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Prueba de torniquete positiva

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Pruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clnico

Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcrito Albmina Pruebas de la funcin heptica Orina--verifique si hay hematuria microscpica

Pruebas especficas para dengue

Aislamiento del virus Serologa

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Mtodos de laboratorio para el diagnstico del dengue, Seccin del Dengue del CDC
Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante Prueba IgM ELISA para el diagnstico serolgico

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Aislamiento del virus: Cultivo de clulas

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Aislamiento del virus: Cultivo de clulas

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Aislamiento del virus: Inoculacin del mosquito

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Aislamiento del virus : Prueba de anticuerpos fluorescentes

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Prueba ELISA para el diagnstico serolgico

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Placa ELISA

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Recoleccin y procesamiento de muestras para el diagnstico de laboratorio

Tipo de especmen
Sangre de la fase aguda (0 a 5 das despus de la aparicin) Sangre de la fase convalesciente ( 6 das despus de la aparicin)
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Momento de recoleccin
Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Entre los das 6 y 21 posteriores a la aparicin

Tipo de anlisis
Aislamiento del virus y/o serologa

Serologa

Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue

Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoqumica

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Positividad (%) para virus

39.5
39.0 38.5

100 80

300 225 150 75 0

60
40 20 0 -4 -3 -2 -1 0 1 Virus 2 3 4 5 6

38.0
37.5 37.0

Da de defervesencia
Temperatura media mxima IgM anti-dengue

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30. www.reeme.arizona.edu

IgM contra dengue (unidades EIA)

Temperatura (grados Celsius)

Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por da de fiebre

VII. Tratamiento

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Tres normas para pacientes ambulatorios

Tratamiento en el hogar

No hay manifestaciones hemorrgicas No hay seales de presin arterial baja o deshidratacin

Observacin y tratamiento de pacientes ambulatorios

Manifestaciones hemorrgicas Presin arterial o hidratacin precaria

Hospitalizacin

Seales de alerta de choque inminente o choque por dengue

sndrome de

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Seguimiento del paciente

Pacientes tratados en el hogar

Instrucciones con respecto a las seales de peligro Considerar una repeticin de la evaluacin clnica

Pacientes con manifestaciones de sangrado

Series de hematcritos y plaquetas por lo menos diariamente

hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 das

Todos los pacientes

Si la muestra de sangre se tom en los primeros 5 das despus del comienzo de sntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los das 6 y 30 Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

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Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 1)

Lquidos Reposo Antipirticos (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroidales) Vigilar la presin sangunea, hematcrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

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Barreras contra mosquitos

Slo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus Mantener al paciente en una habitacin con tela metlica o bajo un mosquitero

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Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 2)

Continuar la vigilancia despus de la defervescencia En caso de dudas, suministrar lquidos por va intravenosa, guindose por las series de hematcritos, la presin sangunea y el volumen de orina excretada El volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%)

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Reemplazo de lquido para una deshidratacin moderada

peso en lbs ml/lb/da peso en kgs ml/kg/da

< 15

100

<7

220

16 - 25
26 - 40 41 - 88

75
60 40

7 - 11
12 - 18 19 - 40

165
132 88

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Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.

Rehidratacin de pacientes de ms de 40 kg

El volumen necesario para la rehidratacin es el doble del requisito recomendado de mantenimiento Frmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20) Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml Para este paciente, el volumen de rehidratacin sera 2 x 2200, o 4400 ml

Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrgico: Guas para su Prevencin y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74. www.reeme.arizona.edu

Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 3)

Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duracin o disminuir la severidad de la trombocitopenia Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

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Indicaciones para el alta del hospital

Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito Mejora visible del cuadro clnico Hematcrito estable 3 das despus de la recuperacin del choque Plaquetas 50.000/mm3 Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 76. www.reeme.arizona.edu

Ideas errneas sobre el dengue hemorrgico

Dengue + sangrado = DH Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar El DH mata slo por hemorragia El paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser ms grave, pero el DH es una condicin independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no especfico de la fragilidad capilar
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Ms ideas errneas sobre el dengue hemorrgico

El DH es una enfermedad peditrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Amricas El DH es un problema de las familias de bajos

recursos econmicos
Todos los grupos socioeconmicos estn afectados

Los turistas seguramente sufrirn del DH con una

segunda infeccin
Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

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Una vacuna contra el dengue?

No existe una vacuna certificada por el momento Una vacuna efectiva deber ser tetravalente En la actualidad se estn efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada No se dispondr de una vacuna efectiva, segura y econmica en el futuro inmediato

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VIII. Prevencin

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Las primeras campaas de erradicacin tuvieron xito

Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas Enfasis en la reduccin de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura vertical con una organizacin de tipo militar, estricta supervisin, alto nivel de disciplina

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Reinfestacin por Aedes aegypti

1930s 1970 2000

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La erradicacin hemisfrica del Aedes aegypti ya no es una meta realista

El problema es mayor que durante la campaa anterior Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

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Lecciones para los futuros programas de prevencin del dengue

Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicacin Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el pblico en general

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Enfoques comunitarios

Tpicamente definen a las comunidades geogrficamente Mayor probabilidad de que sean sostenibles Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias Desventajas: ms difciles de organizar, se demora ms tiempo en que funcionen adecuadamente

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Participacin comunitaria

Primero se debe educar al pblico con respecto a los conceptos bsicos del dengue, como por ejemplo:

Dnde pone sus huevos el mosquito El vnculo entre las larvas y los mosquitos adultos Informacin general con respecto a la transmisin
del dengue, sus sntomas y tratamiento
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Dficit de destrezas
Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en prctica las conductas recomendadas Es necesario concentrarse en este dficit de destrezas

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Barreras y motivacin (Parte 1)

Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta Es necesario comprender qu barreras pueden impedir la conducta, y qu factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas Las barreras y los factores de motivacin varan segn las regiones

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Barreras y motivacin (Parte 2)

Factores estructurales Factores ambientales

leyes referentes a los hbitats del Aedes aegypti falta de agua potable, necesidad de almacenar agua sistema inadecuado de desecho de los residuos slidos

Factores de actitud

creencias: causas, tratamiento, prevencin de las

enfermedades febriles

Factores comunitarios

historia y estructura de la comunidad otros problemas prioritarios en la comunidad

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Pautas para las conductas preventivas del dengue

Las personas necesitan recordatorios cuando estn aprendiendo una nueva conducta Las pautas de conducta son indicaciones o seales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

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Pautas: Retroalimentacin
Utilizar la retroalimentacin regular de datos entomolgicos y epidemiolgicos Cada vez que alguien recibe la informacin, puede servir como un recordatorio a tomar accin Si los datos indican que las actividades de control tienen xito, sirven como un refuerzo positivo

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Pautas: Presencia de mosquitos adultos

Idea a promover:

Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, De dnde vino? Inmediatamente busca los hbitats larvales Elimina o controla todos los hbitats
potenciales encontrados

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Pautas: Escasez del agua y racionamiento

Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua Proporcionar informacin sobre cmo almacenar agua de la manera adecuada

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Pautas: Precipitacin
Vincular la precipitacin con la creacin de hbitats larvales Este vnculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hbitats larvales despus de las lluvias Persona elimina los hbitats larvales y tal vez otros tambin, influenciado por la precipitacin

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Ejemplos de programas comunitarios: Puerto Rico

Programas en las escuelas primarias y Head Start para ensear a los nios con respecto al control del dengue Anuncios de servicio pblico Exhibicin interactiva en el Museo del Nio Programa de distintivo por mrito en los Boy Scouts

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El desafo

Lograr una participacin activa de la comunidad Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificacin del programa Fomentar la responsabilidad comunitaria No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones La participacin comunitaria real es la clave

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