URGENCIAS EN GINECOLOGIA

Dra. Laura Portenza

Abdomen agudo Generalidades

Es un sdme clnico constituido por varios signos y sntomas El dolor abdominal es el ppal motivo de consulta Causado por mltiples etiologas Requiere correcta anamnesis y examen sico y el adecuado uso de m!todos complementarios

Tipos de AA y etiologas

"n eccioso

En ermedad pelviana in lamatoria Ruptura de quistes oliculares% cuerpo lteo o endometriomas Embarazo ect&pico complicado 'orsi&n anexial

#emorr$gico

"squ!mico

Anamnesis

(ntecedentes personales

En ermedad actual

Edad )ay patologas prevalentes en cada grupo etario *+, y R, permite conocer el momento del ciclo ,(C (ntecedentes obst!tricos Cirugas abdominales previas "nstrumentaci&n ginecol&gica reciente En ermedades concomintantes Caractersticas del dolor comienzo% localizaci&n% irradiaci&n *iebre -ignos de )ipotensi&n ortost$tica .tros sntomas urinarios% /"% ginecol&gicos

Examen fsico

Evaluar estado general

*C '( '0 *R Son las maniobras iniciales y tienen valor importante para determinar el nivel de urgencia de la situacin

Exploracin del abdomen

"nspecci&n *orma y volumen Palpaci&n

Primero super icial para localizar la zona dolorosa Luego pro unda de ensa% peritnismo% tumoraciones En abd&menes distendidos para identi icar sonoridad o matidez -iempre PPL para descartar a ecci&n renal

Percusi&n

(uscultaci&n de R#(

Examen ginecolgico

Especuloscopa

Evidencia metrorragia% lu1o% valora la indemnidad de los genitales '0 vaginal Presionar ondos de saco ,ovilizar el cuello Con la mano abdominal orma% tama3o% posici&n y sensibilidad del tero% presencia de masas anexiales y sus caractersticas

'acto 2aginal

Estudios complementarios

Laboratorio

Prueba de embarazo #,/ in ecci&n aguda% sangrado por el #to Coagulograma descarta trastornos de la coagulaci&n como causa de )emoperitoneos -+ descarta "'+ /y* necesario por la posibilidad de trans usi&n Eco ginecol&gica Pilar del diagn&stico 4ltimo escal&n en los casos en donde no est$ completamente de inida la etiologa

"m$genes

Laparoscopa diagn&stica

Diagnsticos diferenciales
(pendicitis aguda Diverticulitis /astroenteritis .bstrucci&n intestinal En ermedad in lamatoria intestinal "n ecciones del tracto urinario C$lculos en la va urinaria 4lcera per orada Pancreatitis

ENFER EDAD !E"#$ANA $NF"A AT%R$A

Infeccin ascendente del TGS con compromiso de tero, trompas, ovarios y/o estructuras adyacentes
Factores de riesgo Edad mujer sexualmente activa Presencia de Gonorrhoeae, hlamydia o va!inosis "acteriana en TGI #ivel socioeconmico "ajo $ltiples parejas sexuales %&I&' EPI previa Instrumentacin !inecol!ica reciente %uchas va!inales

&lnica
La presentaci&n puede variar desde casos asintom$ticos )asta cuadros de abdomen agudo -ntomas suegstivos de EP"

Dolor en )emiabdomen in erior Dispareunia pro unda *lu1o vaginal patol&gico *iebre

&lasificacin clnica
" -alpingitis y5o endometritis sin reaccion peritoneal. "" -alpingitis con reaccion peritoneal sin masa anexial """ (bsceso tuboovarico o absceso central del ovario 6masa anexial7 "2 Peritonitis generalizada

&riterios diagnsticos
Mayores %olor a"dominal "ajo Sensi"ilidad a la palpacin anexial %olor a la movili(acin del c)rvix Menores Temperatura *+, .eucocitosis Prote/na c reactiva alta ultivo de !onococo 0 hlamidia 0

Examen fsico
Dolor a la palpaci&n en )emiabdomen in erior% de ensa% reacci&n peritoneal Dolor a la movilizaci&n del cuello uterino% ondos de saco vaginales% zonas anexiales dolorosas En ocasiones se palpan masas anexiales absceso tuboov$rico

Estudios complementarios

Laboratorio

Recuento de /8 leucocitosis con neutro ilia ER- elevada PCR En los casos de EP" leve no )ay im$genes asociadas En los casos mas graves absceso tuboov$rico% lquido libre en *-D o en cavidad Descarta otras causas de abdomen agudo

Eco '2

Tratamiento
2a a depender de la gravedad del caso y si la paciente tiene criterios de internacion o no. Epi " y "" sin criterios de internaci&n y sin C" para el tto ambulatorio (ntibioticoterapia via oral por 9: dias previa toma de cultivos de lu1o vaginal y endocervical.

Epi " y "" con criterios de internacion o intolerancia o contraindicaciones al tto ambulatorio

Epi """ y "2

'to )ospitalario con antibioticoterapia ev por :; )s 6segn evolucion7 completandose 9: dias en total. "nternacion (ntibioticoterapia y en casi la totalidad de los casos laparotomia5laparoscopia exploradora

Embara'o ectpico
Embarazo que se implanta uera de la cavidad uterina La ruptura tubaria como complicaci&n del EE era la ppal causa de abdomen )emorr$gico

Esta presentaci&n disminuy& gracias a los m!todos precoces de Dx

Factores de riesgo
En ermedades de trasmisi&n sexual En ermedad in lamatoria pelviana '!cnicas de reproducci&n asistida Procedimientos quirrgicos en la pelvis D"+ (ntecedentes de EE previos 'abaquismo

Diagnstico

-e basa en tres pilares

Clnica Laboratorio "m$genes

Clnica

Dolor abdominal

<o es espec ico Puede ser en )ipogastrio o generalizado -i )ay )emoperitoneo nauseas y v&mitos Escaso% amarronado -e inicia alrededor de las seis semanas de amenorrea

-angrado vaginal

Triada caracteristica

(traso menstrual ,etrorragia Dolor en )ipogastrio

Laboratorio

Dosa1e de subunidad beta de #C/

En un embarazo normal los niveles de #C/ se duplican cada :; )s El EE tiene una curva de ascenso m$s lenta

Eco TV

El )allazgo m$s espec ico es la evidencia de embri&n extrauterino con actividad cardaca positiva

Tratamiento
Laparoscopia gold estandar Laparotomia exploradora ,etotrexate ", = 2. = intrasacular

Torsin anexial
En ciertas circunstancias el anexo puede su rir una rotaci&n sobre su e1e Los pedculos vasculares se estrangulan impiden el lu1o de sangre al $rea comprometida Primero se compromete el lu1o venoso

Estructura congestiva y edematizada "squemia necrosis

Luego se compromete el lu1o arterial

Etiologia
En general el &rgano volvulado presentaba una alteraci&n anat&mica que avoreca la volvulaci&n *actores predisponentes

,asa anexial #ipermovilidad anexial elongaci&n de los ligamentos >uistes (umento del tama3o del ovario por )iperestimulaci&n de la ovulaci&n

Clnica
Dolor abdominal tipo colico <auseas = vomitos = diarrea 'enesmo vesical y5o rectal #ipertermia por reabsorci&n de sangre y productos t&xicos es acelados 'umor palpable

Estudios complementarios

Ecogra a y Doppler de lu1o

,asa anexial )eterog!nea de tama3o variable La ausencia de lu1o ov$rico interno no es espec ica de la torsi&n La ausencia de lu1o arterial es altamente sospec)osa

Tratamiento
-iempre

es quirrgico Debe ser lo mas conservador posible (lternativas

Destorsi&n del blastoma con quistectoma si se asegura la correcta vitalidad tisular por per usi&n >uistectoma .o erectoma (nexectoma

Folculo (emorr)gico o de cuerpo l*teo

En condiciones isiol&gicas el estallido olicular o la rotura del cuerpo amarillo% pueden provocar un sangrado intraperitoneal que% segn su volumen% tomara caractersticas de un cuadro abdominopelviano agudo

Clnica
,u1eres

1&venes% en edad !rtil Comienzo insidioso o brusca coincidente con ec)a ovulatoria o posterior a esta Dolor en )emiabdomen in erior con o sin signos )emodinamicos segn volumen e intensidad del sangrado De ensa y5o reacci&n peritoneal moderada a severa.

iagnostico

Laboratorio completo

-ubunidad beta negativa Ecogra ia '2

#emograma Coagulograma /y y compatibilidad

#to seriado si se toma conducta expectante

+tero normal -e puede ver masa anexial -angre en cavidad peritoneal

Tratamiento

2a a depender de la severidad del sangrado En general se resuelve en orma espont$nea Conducta expectante con internacion

-i el estado )emodin$mico de la paciente lo permite Control del sangrado con cauterizaci&n del sitio de )emorragia >uistectoma .o orectoma en casos extremos

Laparoscopia5laparotomia exploradora?

GRA&$A+