Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Dr. Alejandro Manuel De Silva Len 4A Integrantes Cervantes Gonzlez Diana Areli Elas Castro Michelle Andrea Torres Pea Andrea

5.1 Anestesia y control del dolor en ciruga bucal.

Supresin de dolor necesario para intervencin Ciruga Bucal. Diferentes posibilidades para conseguir el objetivo. Depende de la magnitud y condiciones fsicas. Control de forma directa e indirecta. Indirecta: interrupcin de va nerviosa (bloqueo transmisin estmulos nerviosos) Reversible e irreversible

 Coloquialmente:
Anestesia loca: despierto Anestesia general: dormido

Consiente: tiene reflejos protectores, habla, coopera.

CADA PACIENTE ES UNA PERSONALIDAD UNICA CON NECESIDADES ESPECIFICAS Trieger

5.1.1 Analgesia farmacolgica

Aquella con la que conseguimos controlar el dolor mediante e uso de frmacos (conocidos como analgsicos)
Analgsicos narcticos No narcticos

5.13.Sedacion
EUA: sedacin profunda, Europa: anestesia general ligera. Se define por su nivel, caractersticas de la tcnica, va de administracin, substancia empleada. Segn DEramos tenemos 2 grandes opciones:
Sedacin consciente. Sedacin profunda

5.1.3.1 Sedacin consciente

Es una combinacin de un medicamento para ayudarlo a relajarse (un sedante) y bloquear el dolor (un anestsico) Reflejos protectores normales. Paciente conversa Lgica Responde ordenes Actividad respiratoria Benzodiacepinas

5.1.3.2. Sedacin profunda

Nivel de consciencia deprimido o a nivel de perderse Perdida parcial o total de reflejos protectores Perdida de actividad respiratoria Perdida de actividad de responder ordenes verbales o estmulos fsicos.

5.1 4. Anestesia general

Obtencin de una perdida de la consciencia Comprende una seria de tcnicas las cuales obligatoriamente tiene que realizar un anestesilogo Requiere sala de quirfano, y sala de recuperacin

PRINCIPIOS DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGA

La anestesia locorregional est indicada cuando es deseable o necesario que el paciente permanezca consciente manteniendo una ausencia de sensibilidad tanto de los dientes como de las estructuras de soporte de los mismos. Ventajas: El paciente permanece consciente El paciente puede salir inmediatamente por su propio pie de la consulta. No es necesario disponer de personal especialmente entrenado. Comprende tcnicas fciles de aprender y ejecutar. El porcentaje de fracasos es muy pequeo.

VARIEDADES DE ANESTESIA LOCORREGIONAL

La anestesia locorregional puede obtenerse bloqueando la transmisin a diferentes niveles: Tpica Algunos anestsicos locales aplicados sobre los tegumentos en especial las mucosas- tienen la capacidad de atravesarlos y actuar sobre las terminaciones sensoriales. Infiltrativa En esta modalidad, el anestsico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no son macroscpicamente identificables

 Bloqueo de campo Se obtiene cuando se impide la propagacin de los impulsos de las fibras nerviosas terminales con la condicin de que stas sean macroscpicamente identificables.
Bloqueo nervioso Se consigue cuando la inyeccin del anestsico local se hace lejos de las terminaciones nerviosas, sea en un tronco nervioso importante Tambin se hace bloqueando algn ganglio (Bloqueo Ganglionar)

TIPOS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGA

Va a depender de la topografa donde va a depositarse la solucin anestsica. Mucosa Es la anestesia tpica. Lo ideal es emplear poca cantidad de anestsico local de baja toxicidad a poca concentracin, su absorcin es a travs de la mucosa. Submucosa Es la anestesia ms superficial que se puede conseguir por puncin e infiltracin. Ejem. supraperistica y papilar.

 |La supraperistica indica que el depsito de la solucin anestsica se hace entre la mucosa y el periostio

La anestesia papilar es una tcnica en la cual se inyecta la solucin anestsica directamente en la papila interdentaria

 Subperistica El anestsico local se deposita entre el periostio y la cortical del maxilar es una tcnica dolorosa y a la vez nada recomendable.

Intrasea La inyeccin se hace en pleno espesor de la medular del hueso maxilar

 Intraligamentosa La solucin anestsica es inyectada en el espacio periodontal Intrapulpar Es un recurso importante pero que requiere tener la pulpa expuesta; consiste en inyectar, con una aguja fina, una mnima cantidad de anestsico local dentro de la cmara pulpar

5.3 Material para la anestesia locorregional

Jeringa Aguja Reciente de vidrio (solucin de anestsico)

5.3.1.

Tipos de jeringas

Jeringas metlicas para cartucho Jeringas auto aspirantes para cartucho Jeringas a resorte para cartucho Jeringas de un solo uso para cartucho Sistema wand Jeringas de uso general

 La mas utilizadas son recargables con cartuchos y con aditamentos de aspiracin metlicas, adems de buscar aquella que se adapte a las manos del operador Las jeringas esta echas para adaptar cartuchos que contienen 1.88 ml de capacidad. En la parte final el embolo tiene una lanceta, la cual se incrusta en la pare posterior de cartucho en el tapn de silicn para poder aspirar.

5.3.1.1 Jeringas metlicas para cartucho

Dispositivo que permite aspirar Se puede esterilizar Larga vida Desmontable Permite cambiar piezas si se deteriora

5.3.1.2. Jeringas autoasirantes para cartucho

Se basa en la elasticidad de los cierres de goma diafragma o embolo. Consigue la presin negativa para obtener aspiracin sin esfuerzo

5.3.1.3. Jeringas a resorte para cartucho

Impulsan solucin a gran presion. La fuerza se genera por un resorte conectado a un gatillo No se puede aspirar Para anestesia intraligamenstosa Agua corta o extra corta, pequeo calibre

 Para evitar enfermedades transmisibles Mayor costo Uso en pacientes sospechosos Imposible pincharse con la aguja (queda escondida por el cilindro protector de platico, adems posee un cierre de seguridad, impide una abertura posterior.

 Wand=pluma Ao 2000 Solucin propulsada y regulada por una computadora. Consigue el flujo administrado constante y mantenido a una baja presin Dolor minimizado Diseo menos impactante

5.3.2. Agujas adaptadas a la jeringa del sistema cartucho

La aguja permite el paso del anestsico del cartucho a los tejidos Acero inoxidable Envasadas en un envoltorio de plstico o polipropileno Esterilidad asegurada por la fabrica mediante radiaciones gama o por oxido de etileno, conservadas mientras no se abra el envoltorio.

 Las agujas se pueden definir de esta forma: a G b x c mm A= numero de calibre B= medida en milimetros de es el calibre C= longitud de la aguja Agujas largas: 31 y 40 mm Agujas cortas: 16 y 30mm Agujas extra cortas: 8 y 15 mm Calibre en uso odontolgico 25 G

Bisel: su angulacin ayuda a penetracin y disminuye intensidad del dolor Eje: largo de la aguja, empieza en el bisel y acaba en la parte de penet6racion al cartucho Conector: puede ser de metal o plstico y ah se ajusta a agauja Adaptador de la jeringa: parte final del conector Calibre: dimetro interno del umen de la aguja es importante la aspiracin

5.3.3.Tipos de envase

Tubo: de vidrio incoloro Embolo: de silicn donde se incrusta la lanceta , sella al cartucho. Cubierta de aluminio: se adosa a la parte superior del cartucho y sostiene el diafragma Diafragma: de ltex muy delgado y permite que que lo atraviese la parte posterior e el agua para que salga la solucin 0

5.3.4. Composicin de un cartucho

Anestsico local: concentracin que no suele variar (excepto lidocana y mepivacaina) Vasoconstrictor: diferentes concentraciones (epinefrina, felipresina o norepinefrina) Agente reductor: evita oxidacin del vasoconstrictor (bisulfito de sodio) Conservante: para mantener estril la solucin libre de bacterias y hongos (metilparaben) Vehculo: agua destilada

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Los anestsicos locales son frmacos que, utilizados en concentraciones adecuadas, inhiben de forma reversible la conduccin nerviosa cuando se aplican a zonas especifica organismo. Actan bloqueando el inicio de la despolarizacin y la propagacin del cambio del potencial de membrana.

 Teora de Mecanismo de Accin de los anestsicos Locales Los A.L actan sobre unos receptores especficos que estn situados en la membrana en el interior de los canales de sodio; cuando el anestsico local entra en contacto fsico con su receptor, obstruyen el paso y se bloque la conduccin.

1- Desplazamiento de los iones de calcio del sitio receptor dentro del canal de sodio. 2- Union de las moleculas del anestesico local al sitio receptor

 3- Bloqueo del Canal de sodio 4- Depresin de la taza de la despolarizacin elctrica 5- Falla para alcanzar el umbral 6- Falta de desarrollo en la propagacin de los potenciales de accin 7- Bloque Nervioso

ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Los anestsicos locales se diferencian de la mayora de los frmacos empleados teraputicamente en que han de realizar su accin antes de absorberse en el torrente sanguneo. Efectos de los A.L. Sobre: Sistema Nervioso Central Etapa preconvulsiva" signos -dificultad para hablar, temblores, agitacin- y sntomas -cefalea, somnolencia, sensacin vertiginosa, trastornos visuales, desorientacin. "etapa convulsiva

Sistema Cardiovascular
En concentraciones altas el A.L. se observa sus efectos adversos sobre el miocardio un efecto depresivo ya que disminuyen su excitabilidad elctrica, su conductibilidad. A concentraciones altas causaria efectos como el de una hipotensin CARCTERSTICAS FARMACOCINTICAS Una vez inyectado es absorbido por los vasos sanguneos. Territorios muy bien vascularizados tendrn una breve presencia del A.L. A si mismo en reas inflamadas, infecciosas su duracion ser breve.

 A travs del torrente sanguneo, los anestsicos locales llegan a todos los rganos de la economa, especialmente a los mejor vascularizados: cerebro, hgado, bazo, rones y pulmones; todos los anestsicos locales atraviesan la placenta y la barrera hematoenceflica. La excrecin se hace por va renal; los anestsicos locales tipo sterse excretan en un 100% ya metabolizados, mientras que en los de tipoamida un 90% sern metabolitos y el otro 10% el propio anestsico localsin modificar.

Anestsico Ideal
No causar alteracin permanente Toxicidad sistmica baja Duracin de la accin suficiente Potencia suficiente sin concentraciones peligrosas Libre de reacciones alrgicas Biotransformacion sencilla

Anestsicos tipo Amida Anestsicos tipo ster Lidocana Benzocaina Bupivacaina Tetracaina Etidocaina Mepivacaina Prilocaina Articaina

Anestsicos
Lidocana 2-3 min. 2% 1.6 hrs. 4.4 mgs/kg -300mgs. 36mgs. 60 min. 180-240 min. Bupivacaina 6-10 min. 0.5 % 2.7 hrs. 1.3mgs/kg90mgs. 9 mgs. 90 -180 min. 4-9 hrs. Etidocaina 1-3 min. 1.5 % 2.6 hrs. 8mgs/kg400mgs. 27 mgs. 90 -180 min. 4-9 hrs. Mepivacaina 1-2 min. 2 % y 3% 1.9 hrs. 4.4mgs/kg300mgs. Articaina 2-6 min. 4% 0.5 hrs. 7mgs/kg300mgs72mgs. 75 min. 360 min. Prilocaina 3% Y 4% 1.6 hrs. 6mgs/kg400mgs. 57mgs/ 72mgs. 60 min. 240 min.

Inicio de Accin Concentracin Dental Efectiva Vida Media Dosis Mxima Dosis por Cartucho Anestesia Pulpar Anestesia Tejidos Blandos

60 min. 3-5 hrs.

VASOCONSTRICTORES
Son medicamentos que causan constriccin de los vasos sanguneos y con esto logran contraer la perfusin tisular. Son agregados a los A .L. para oponerse a sus acciones vasodilatadoras. Funciones: 1- Disminuir la absorcin del anestsico local al SCV. 2- Mantener la concentracin anestsica Deseada aumentando el periodo de vida til. 3-Disminuir las microhemorragias locales.

Seleccin del Vasoconstricor

1- Duracin del Procedimiento dental 2-Necesidad de Hemostasis 3-Necesidad del control del dolor postoperatorio 4-Estado Medico del Paciente

Vasoconstrictores
Epinefrina Norepinefrina Levonordefrina Felipresina

Epinefrina
Dosis Maxima Px ASA I 0.2 mg x cita Px Con riesgo Cardiovascular 0.04 mg x cita Sobredosis
Ansiedad Tensin Cefalea Taquicardia Debilidad Mareo Palidez Aumento de T/A

1:50, 000 1:80, 000 1:100, 000 1:200, 000

Norepinefrina
Dosis Mxima
ASA I 0.34mgs x cita 1:30,000 ASA III o IV 0.14 mgs x cita 1:30,000

Felipresina
Dosis Con Prilocaina 6.6 mgs X Kg 1 cartucho 72 mgs de Prilocaina 0.054 de Felipresina Dosis Mxima Px ASA III , IV 9ml - 5Cartuchos *Contraindicacin Por su efecto ototoxico se encuentra contraindicado en el embarazo.

Contraindicaciones de Vasoconstrictores
Sistmicas Absolutas: Enf. Cardiacas Angina de Pecho Inestable Px con infarto agudo al miocardio -6meses. Hipertension Arterial s/ control Diabetes Mellitus S/control Px Con sensibilidad a los sulfitos Px Asmaticos Sistmicas Relativas Antidepresivos Triciclicos Inhibidores de la monoaminoxidasa Betabloqueadores

 Tambin conocida como infiltrativa.

ANESTESIA PARAAPICAL SUPRAPERIOSTICA

Se obtiene anestesia de la pulpa dentaria y de las estructuras periodontales.

Se recomienda usar aguja corta. Con la anestesia infiltrativa se pretenden anestesiar las pequeas ramas provenientes de los plexos dentarios superior o inferior antes de que penetren en el pice del diente. Interesa conocer el nmero y la disposicin de los pices dentales. El lugar ideal de puncin es la mucosa libre o como mximo, en el fondo del surco vestibular. En el maxilar superior la tcnica infiltrativa puede esperarse casi siempre con xito, mientras que en la mandbula esta indicada esencialmente en la regin incisiva, la cual esta justificada como refuerzo, en la cara lingual.

Zonas problemticas:
Bveda palatina Existe una zona constituida por tejido fibroso y otra zona de tejido laxo. En la zona fibrosa la puncin es dolorosa, difcil, requiere gran presin y por lo tanto traumatiza los tejidos. Se recomienda inyectar a la salida de los nervios palatinos anteriores con lo que se consigue un bloqueo de las estructuras que componen la bveda palatina.

Zona lingual de la mandbula. El espesor de la cortical interna dificulta la propagacin del anestsico.

Tcnica
1. Se identifica el rea y se localiza en el tejido el pice del diente que se anestesiara.

2. Se retrae suficientemente la mejilla, o labios, del paciente con la mano libre para exponer el rea del diente que se anestesiara. Se estira la mucosa vestibular.

3. Se aplica el anestsico tpico y se espera el tiempo necesario para que haga su efecto.

3. Se seca la mucosa. 4. Se inserta la aguja lo ms cerca del doblez de la mucosa, en el fondo del saco y directamente arriba del pice de la raz del diente. La profundidad a la que debe insertarse la aguja vara, pero comnmente es de 3 a 4 mm.

6. Se inyecta el anestsico lentamente, despus de que se aseguro que existe una aspiracin negativa. La cantidad de solucin necesitada (puede variar de 0.5 a 1.5cc) depende del diente que se anestesie y del procedimiento que se realice, as como de la complexin del paciente y densidad del hueso.

7. Se retira la aguja lo ms suavemente posible.

Sntomas y signos Sntomas: sensacin de entumecimiento en el rea inyectada. Signos: ausencia de dolor durante el procedimiento. Complicaciones Dolor al introducir la aguja cuando su extremo se dirige al periostio. Se corrige retirando la aguja y reintroducindola ms alejada del periostio.

ANESTESIA DE LAS RAMAS PRINCIPALES DEL NERVIO TRIGEMINO

Va retrotuberosidad Conocida como va hendidura pterigomaxilar o tcnica de Arthur Smith. Su acceso es intrabucal, y sigue una va similar a la del bloqueo del nervio alveolar superior posterior, pero en este caso se progresa hasta la fosa pterigopalatina.

 La longitud de penetracin es igual a la altura del maxilar medida como la distancia que hay entre la enca de los premolares y el borde inferior de la orbita. El peligro de esta tcnica es herir la arteria maxilar interna. Va conducto palatino posterior Conocida como tcnica de Nevin. Se busca el agujero palatino posterior, justo delante del gancho de la apfisis pterigoidea, palpable en el paladar blando

 Una vez introducida la aguja en el interior del conducto se ha de penetrar siguiendo el plano sagital; las desviaciones pueden ser fciles ya que se trata de un conducto ancho. Se requiere una abertura forzada de la boca o bien emplear una aguja con adaptador curvo. Muchas veces no se obtiene la anestesia de la zona . Va trascutnea Para llegar extrabucalmente a la fosa pterigomaxilar, se han descrito unas vas de acceso supra e infracigomatica.

 La presencia del arco cigomtico protege el acceso directo y por lo tanto estas tcnicas tienen en comn que lo evitan pasando por encima o por debajo. La utilizacin de estas vas extrabucales requiere un buen conocimiento anatmico, ya que existe la posibilidad de herir elementos importantes arterial maxilar interna, plexo venoso pterigoideo.

ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR

Tcnica de Gow-Gates Descrita por George Gow-Gates, pretende anestesiar por va intrabucal los nervios alveolar inferior, lingual y bucal; tambin conseguir el bloqueo de los nervios milohioideo y auriculotemporal. Con esta tcnica no hay necesidad de cambiar la direccin de la aguja ya que se va a buscar un punto en la cara arteriolar del cuello del cndilo, por debajo de la insercin del musculo pteriogoideo exteno. El cuerpo de la jeringa y aguja han de seguir una lnea imaginaria que va desde la comisura labial contralateral hasta un punto de la escotadura intertraguiana.

 Se recomienda colocar un dedo dentro del conducto auditivo como referencia. El px debera estar en decbito o Trendelemburg, adems de abrir la boca de forma forzada, ha de situar la cabeza en hiperextensin. La puncin de la mucosa bucal se efecta cranealmente respecto a la del bloqueo del nervio alveolar inferior, la aguja debe quedar apoyada sobre la cspide mesiopalatina del segundo molar superior homolateral mientras el cuerpo de la jeringa lo hra sobre la cspide del canino inferior contralateral

 El recorrido es de unos 25mm aguja larga- y hay que aspirar obligatoriamente. La cantidad optima de solucin anestsica a inyectar es de 2.2 cc. Se trata de una anestesia por difusin, por lo que habra que esperar de 5 a 7 minutos como mnimo para obtener los efectos deseados. Las indicaciones de esta tcnica se han de centrar en los fracasos del bloqueo del nervio alveolar inferior.

Tcnica transcutnea
Se tiene que ir a buscar el tronco nervioso justo cuando emerge del agujero oval de la base del crneo; una va a seguir en la infracigomtica. La aguja, una vez que haya contactado con la lmina externa de la apfisis pteriogoidea, se ha de retirar un poco para dirigirla solo 1cm hacia abajo y atrs.

 No es prudente profundizar ms de 5 cm por el peligro de perforar la trompa de Eustaquio, herir los vasos de la regin cartida primitiva- e incluso penetrar en la cavidad craneal a travs del agujero oval.

ANESTESIA DE LAS COLATERALES Y TERMINALES DE LOS NERVIOS MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR

Se realiza inyectando la solucin anestsica de modo que sta quede en contacto con una rama nerviosa importante, debe procurarse siempre no tocar la rama nerviosa.

NERVIO NASOPALATINO
Es doble ya que se anestesian simultneamente los nervios derecho e izquierdo que emergen juntos la mayora de las veces por un nico agujero.

Indicaciones La inyeccin del nervio nasopalatino se indica en procedimientos quirrgicos relacionados con el mucoperiostio del paladar anterior, en procedimientos los cuales la enca del paladar debe retraerse o cuando hay una herida. (Ciruga de canino incluido, fenestraciones de incisivos retenidos, exodoncias mltiples, quistes) Puntos de referencia. Conducto incisivo en el paladar anterior. El agujero se ubica usualmente a la mitad de una lnea trazada entre los caninos o alrededor de 5mm atrs del borde lingual de los incisivos centrales. rea de actuacin. Nervi nasopalatino en su trayecto anterior cuando se dirige entre los tejidos blandos y el hueso del paladar duro. Punto de inyeccin. No es necesario que la aguja penetre en el agujero, pero s debe insertarse lo suficiente para que pueda pasar por debajo de la gruesa mucosa palatina.

 El agujero palatino anterior, ubicado en la lnea media del paladar, situada unos 5mm detrs de los cngulos de los incisivos centrales superiores. Hay dos formas de puncin: 1. Directamente sobre la papila retroincisal. 2. Indirecta puesto que en primer lugar requiere la anestesia desde el vestbulo de la papila interincisal. Para efectuar esta anestesia de la papila interincisal se debe entrar frontalmente desde el vestbulo, e inyectar solo 0.1 0.2 cc de la solucin anestsica. Se espera un par de minutos hasta que se ha formado una zona isqumica por palatino, y a partir de ese momento ya podremos proseguir con la tcnica directa.

Tcnica bsica

Tcnica directa
1. Se identifican las papilas incisivas esto la boca del paciente debe estar muy abierta y la cabeza inclinada hacia atrs.

2. Se seca la mucosa. 3. La aguja se inserta lateralmente, a travs de la mucosa en el borde de la papila y de 3 a 5mm, hasta el hueso.

4. Se inserta la aguja apenas 1 a 2 cm de profundidad y directamente por debajo de las papilas o hasta que se llegue al hueso. Esta es la abertura del conducto, aunque no es necesario penetrarlo.

4. Se inyecta la solucin lo ms lento posible, ya que se presenta una considerable resistencia; esto se realiza despus de asegurarse que existe una aspiracin negativa. Se recomienda depositar varias gotas de anestesia local al inicio de la introduccin de la aguja. 5. Se retira la aguja lo ms suavemente posible.

Estructuras anestesiadas
Afecta el bloque incisivocanino, aunque algunas veces se limita solo a los incisivos. Las estructuras afectadas son exclusivamente del lado palatino: mucosa, periostio y cortical interna; la inervacin pulpar queda inalterada. El px refiere entumecimiento de la parte anterior del paladar, y opcionalmente de parte del labio superior si se ha realizado la tcnica indirecta.

Complicaciones
Cuando se efecta una penetracin exagerada, se llega al interior de las fosas nasales, con consecuencias poco trascendentes. Isquemia y necrosis de los tejidos blandos cuando se emplea solucin vasoconstrictora muy concentrada para lograr un efecto hemosttico durante un perodo prolongado. Aunque es posible, la formacin de un hematoma es un hecho poco frecuente.

Nervio palatino anterior

O tambin llamado nervio palatino mayor.

 reas anestesiadas. Enca del lado palatino que va desde el primer premolar hasta el tercer molar, adems de la fibromucosa, el periostio y el paladar seo exceptuando la zona de la premaxila que esta inervada por el nervio nasopalatino. Indicaciones Cuando se requiere la anestesia de los tejidos blandos del paladar en tratamientos reparativos de ms de dos dientes. Para el control del dolor durante los procedimientos quirrgicos orales o periodontales que afectan a los tejidos blandos duros del paladar.

rea de actuacin: nervio palatino mayor (anterior) en su trayecto anterior cuando se dirige entre los tejidos blandos y el hueso del paladar duro.
Punto de inyeccin: en los tejidos blandos ligeramente por delante del orificio platino mayor.

Tcnica bsica
El nervio palatino mayor emerge por el agujero palatino posterior, el cual se puede situar al palpar una ligera depresin, aunque generalmente nos guiamos por referencias anatmicas. Este orificio esta situado, respecto a la raz palatina del segundo molar, en un punto equidistante de la lnea media y del borde gingival, a nivel del tercer molar y ligeramente distal respecto a este.

1. Se solicita al paciente que abra la boca extensamente. Se hiperextiende la cabeza para poder ver directamente el sitio de inyeccin. Con frecuencia se utiliza un hisopo para localizar el punto.

1. Se identifica la cavidad mayor del paladar duro posterior en la zona del segundo y tercer molares. Con un hisopo se toca el tejido blando, que se deprime.

3. Se recomienda utilizar anestesia tpica cuando menos 30 segundos antes de la inyeccin, aunque es este cado su efecto es limitado. 4. La aguja se inserta en el lado opuesto de la boca hacia el lado visible del agujero, manteniendo el hisopo con presin para poder aplicar la inyeccin. La aguja se inserta a travs de la mucosa a 5mm de profundidad o hasta que se ha tocado ligeramente el hueso.

5. Inyecta la solucin en forma lenta pero firme, asegurndose de no retirar la aguja prematuramente, ya que si esto ocurre la anestesia puede agotarse en la cavidad oral y , como consecuencia, causar una molestia innecesaria al paciente. 6. Se retira la aguja lo ms suavemente posible.

Signos y sntomas Sntomas: entumecimiento en la porcin posterior del paladar. Signos: ausencia de dolor durante el tratamiento dental.

Complicaciones
Isquemia y necrosis de los tejidos blandos cuando se emplea solucin vasoconstrictora muy concentrada para lograr un efecto hemosttico durante un perodo prolongado. (Nunca usar Norepinefrina en los tejidos blandos del paladar). Hemorragia por puncin de vasos.

Aunque es posible, la formacin de un hematoma es un hecho poco frecuente.

Nervio infraorbitario
Existe confusin en torno a las anestesias de los nervios infraorbitario y alveolar superior anterior. EL nervio infraorbitario sale por el foramen del mismo nombre; si se penetra unos 7-10mm dentro del interior del conducto es preferible hablar de anestesia del nervio alveolar superior anterior. La inyeccin fuera del conducto se obtiene una anestesia plena del nervio infraorbitario pero tambin una cierta anestesia del nervio alveolar superior anterior.

reas anestesiadas Ramas terminales del N. infraorbitario: palpebral, nasal y labial. Pulpas dentarias desde el incisivo central maxilar hasta el canino del lado de la inyeccin. En el 72% de los casos de anestesian pulpas de los premolares maxilares y la raz mesiobucal del primer molar. El periodonto bucal y el hueso que rodea a estas piezas dentarias. El prpado inferior, la superficie lateral de la nariz y el labio superior.

Indicaciones Tratamiento en ms de dos piezas dentarias maxilares y en sus tejidos bucales asociados. Inflamacin o infeccin; si existe una celulitis puede estar indicado el bloqueo del nervio maxilar en vez del bloqueo del nervio infraorbitario. Cuando las inyecciones supraperisticas han sido ineficaces debido a un hueso cortical denso. Punto de inyeccin A la altura del pliegue mucobucal por encima del canino.

Tcnica bsica
Puntos de referencia: Esta situado en la misma lnea del eje del segundo premolar. En el punto de unin entre los tercios medio e interno del reborde orbitario inferior. Con la mirada fija hacia delante; esta a 1-4mm por dentro de la lnea pupilar. Esta 8mm aproximadamente por debajo del reborde orbitario inferior.

 La puncin puede efectuarse por va cutnea o por el fondo del vestbulo bucal y del pice canino. En esta ultima el recorrido de la aguja suele ser de 1 cm. La cantidad anestsica a inyectar es de 1.8 cc.
Tcnica 1. Se confirma la localizacin del agujero infraorbitario. Un mtodo fcil es el siguiente: se palpa con el dedo ndice una hendidura o una porcin dura del canto de la infraorbital, deslizando este dedo hacia debajo de 5 a 10 mm; luego, con el dedo sobre la depresin se palpa el agujero infraorbitario

2. Se solicita al paciente dirija la vista hacia delante y se palan la escotadura supraorbitaria y la infraorbitaria, o la aspereza de la lnea de sutura cigomaticomaxilar. 3. Cuando el dedo est sobre el agujero, el labio superior del paciente se retrae con el pulgar hacia arriba y hacia fuera para exponer la convexidad del pliegue mucobucal que est sobre la bicspide maxilar segunda.

4. Al observar al paciente de frente, se orienta la aguja en una lnea vertical dirigida directamente hacia la pupila.

5. Se inserta la aguja y se avanza de manera lenta sobre la fosa del canino. La distancia promedio de insercin es de alrededor de 1cm.

6. Se inyecta la solucin anestsica de manera muy lenta, palpando firmemente la depresin infraorbital con el dedo para ayudar a que el liquido fluya en el conducto; esto se realiza despus de que se asegur que existe una aspiracin negativa.

Signos y sntomas Sntomas: el hormigueo y el entumecimiento del parpado inferior, de la regin lateral de la nariz y del labio superior son signos de la anestesia del nervio infraorbitario, no de los nervios alveolar superior anterior o alveolar superior medio. Sntomas y signos: entumecimiento de los dientes de las partes blandas inervadas por los nervios ASA y ASM. Signos: ausencia de dolor durante el tratamiento dental.
Complicaciones Puede generarse una hemorragia y/o un hematoma por la lesin de los vasos infraorbitarios.

Nervio alveolar superior anterior

Se describen dos vas de penetracin: una intrabucal que es ms difcil y una extrabucal que permite una introduccin ms fcil de la aguja dentro del conducto. Va intrabucal La accin de la mano izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse por encima del agujero infraorbitario. Una penetracin real dentro del conducto slo puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Con la boca casi cerrada, el pabelln de la aguja se apoya sobre el incisivo central y la puncin debe seguir una direccin posteroexterna; paralela a los ejes dentarios, desde los premolares.

 Se iniciara la puncin en el fondo del del vestbulo y la dirigiremos en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. El recorrido de la punta de la aguja es de entre 1 y 1.5cm.
Esta tcnica no completada se ha de considerar como una anestesia de nervio infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior posterior.

Va transcutnea
Este tcnica permite la introduccin de la aguja de forma ms directa ya que se aplica en la zona cutnea justo por encima del punto donde tenemos situado el agujero infraorbitario. Se necesitara una aguja algo gruesa, ya que se debe traspasar la piel y el tejido celular subcutneo. La longitud de la aguja puede ser inferior a la que se utiliza para la va endobucal porque el agujero infraorbitario esta a 0.5 cm por debajo de la piel.

Estructuras anestesiadas
Incisivos y el canino homolaterales y en ocasiones por ausencia del N. Alveolar superior medio los dos premolares y la raz mesiovestibular del primer molar. Pulpas dentarias y periodonto, cortical externa y periostio vestibular de los dientes mencionados. Complicaciones Dolor y posterior hematoma. Parestesias o disestesias de la zona inervada. Complicaciones oftlmicas diplopia, estrabismo, etc.

Indicaciones
La morbilidad potencial la hace desaconsejable.

Se reserva para actos quirrgicos como seria el caso de quistes voluminosos, ciruga del seno maxilar, etc.

Nervio alveolar superior posterior

Se distingue una infiltracin superior posterior y un bloqueo alveolar superior posterior, la diferencia radica en el punto donde se detiene la aguja: En la infiltracin queda justo algo por encima de los pices del tercer molar, mientras que en el bloqueo la aguja se hace llegar justo por delante de la fosa pterigomaxilar, en plena tuberosidad.

Tcnica bsica
El punto de inyeccin son las foraminas dentarias posterosuperiores, estas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar. Para acceder a esta situacin, el px tendr la boca casi cerrada. El punto de puncin se sita en el fondo del vestbulo, justo por detrs de la apfisis cigomatica del maxilar, a nivel del segundo molar. La penetracin de la aguja es algo inferior a los 2 cm. La inclinacin de la aguja varia segn la altura osea del maxilar.Habitualmente es de 45

Estructuras anestesiadas
Tres molares superiores a excepcin de la raz mesial del primer molar. Pulpa dentaria y periodonto. Periostio vestibular y cortical externa.

Complicaciones Riesgo de herir estructuras vasculares. Hemorragia con hematoma. Aspiraciones positivas 3%. Trismo.

Indicaciones
Cualquier tipo de tratamiento odontolgico conservador. Exodoncia convencional. El efecto es similar a varias infiltraciones supraperiosticas por lo cual su uso se limita a procedimientos quirrgicos mas complejos como la extraccin quirrgica del tercer molar superior, remodelaciones hipertrficas de la tuberosidad, quistectomias, etc.

ANESTESIAS PARA LA MANDIBULA

El nervio maxilar inferior es la tercera rama del nervio trigmino. Las principales ramas del tronco posterior, sensitivo, son los nervios lingual y alveolar inferior, el cual se bifurca en los nervios mentoniano e incisivo.

Existe una colateral del nervio alveolar inferior y milohioideo.

Del tronco anterior unicamente el nervio bucal.

Nervio alveolar inferior

El bloqueo del nervio alveolar inferior, es la inyeccin empleada con mayor frecuencia en odontologa, y tal vez sea la ms importante. Por desgracia, tambin es la ms frustrante, ya que se administre de manera correcta, posee el porcentaje de fracaso clnico ms elevado. Resulta una tcnica especialmente til para llevar a cabo procedimientos dentales en un cuadrante. La administracin de bilaterales se reserva para realizar tcnicas quirrgicas mandibulares bilaterales. Esta tcnica produce numerosas molestias debidas principalmente a la anestesia de los tejidos blando linguales, que suele durar varias horas tras la inyeccin.

 Se debe buscar directamente el punto donde se inyectara la solucin anestsica, que coincidir con la interseccin de los planos vertical y horizontal.

Tcnica intrabucal directa

Plano vertical

Se coloca el ndice de la mano izquierda de forma que su borde radial repose sobre el fondo del vestbulo inferior, de su cara dorsal contactara con la superficie vestibular de los molares, mientras que su cara palmar se apoyara sobre la mucosa yugal: la ua queda encarada a lingual. Se avanza el dedo hasta que, llegando al trigono, toque la lnea oblicua interna. El punto de puncin se obtiene de una lnea imaginaria paralela al plano oclusal de los molares inferiores, entre 6mm y 10mm por encima.

 Se va a buscar la depresin o foseta pterigotemporal que se forma lateralmente al ligamento pterigomandibular cuando este se pone tenso coincidiendo con la abertura forzada de la boca.

Plano horizontal

Una vez situada la interseccin de estos 2 planos, se introduce la aguja lo ms perpendicular posible a la superficie mucosa, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares contralaterales y desplazando hacia atrs la comisura labial contralateral.

 El recorrido de la aguja es de 20 25mm.

 Estamos obligados a asegurarnos a que la aguja no este dentro de un vaso (aspiracin). La cantidad de solucin a inyectar es de un cartucho, al no haber obtenido los efectos deseados, podr volverse a efectuar una reanestesia.

Tecnica intrabucal indirecta

1. El cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los molares homolaterales; resbalando hacia atrs se perfora la mucosa y el musculo buccinador hasta chocar con e hueso del trgono retromolar. El recorrido suele ser de 5 mm mximo.

 Se lleva la jeringa forzadamente hacia la comisura labial homolateral. Se avanza la aguja, paralelamente a la sueprficie del trigono retromolar, y cuando se sobrepasa la cresta temporal, hay que detenerse porque ya se ha penetrad en el espacio pterigomandibular. El recorrido de la aguja es de 10mm mximo.

 Se lleva la jeringa hacia el lado contralateral, ms o menos hasta la regin de los premolares. Se la hace resbalar por encima de la cortica interna de la rama ascendente de la mandbula hasta llegar a la espina de Spix. Al inicio de este recorrido se inyecta un volumen de unos 0.3cc para anestesiar el nervio lingual Una vez en la espina de Spix, se retira la aguja 1mm, se aspira y se termina de inyectar el resto del cartucho.

reas anestesiadas
Piezas dentarias mandibulares hasta la lnea media. Cuerpo de la mandbula, porcin inferior de la rama mandibular. Mucoperiostio bucal, mucosa anterior al primer molar mandibular (nervio mentoniano). Dos tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral (nervio lingual). Tejidos blandos linguales y periostio (nervio lingual).

Indicaciones Procedimientos mltiples den piezas dentarias mandibulares en un solo cuadrante. Cuando se precise anestesiar los tejidos bucales (anteriores al primer molar). Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales.
Complicaciones Hematoma. Trismus. Parlisis facial transitoria. Otras tcnicas Vazirani Akinosi Vazirani y Akinosi describieron una tcnica en la cual la boca est cerrada durante la inyeccin. De esta manera permite la anestesia del nervio del maxilar inferior en pacientes que no pueden abrir la boca (en aquellos con trismo y maxilares cerrados, con infeccin, hematomas o tumores). Gow Gates

Nervio lingual
Muchas veces se hace de manera sistemtica conjuntamente con la del nervio alveolar inferior. Es importante considerar cuando no es necesaria, ya que representa una molestia para el px.

Tcnica bsica
Se lleva la jeringa a la regin de los premolares. Se hace resbalar por encima de la cortical interna de la rama ascendente de la mandbula hasta llegar al obstculo que representa la espina de Spix. Justo al inicio de este recorrido se inyecta un volumen de unos 0.3 cc. Cuando se requiera la anestesia especifica de este nervio inyevtaremos la cantidad de 1ccde solucin anestesica. La profundidad de la penetracin de la aguja ha de ser inferior -15mm- y el cuerpo de la jeringa debe quedar apoyado en las caras vestibulares de los premolares contralaterales.

Estructuras anestesiadas
2/3 anteriores de la hemilengia, del surco gingivolingual, de la mucosa que recubre la cortical interna y de la enca (por lingual). El px refiere entumecimiento u hormigueo de la punta de la lengua.

Complicaciones
Lesin del propio nervio el px mestra un vivo dolor en la lengua-. Parestesias, disestesias o hipoestesias linguales. Trismo.

Indicaciones
No esta indicada en manipulaciones dentarias ya que no proporciona anestesia pulpar ni periodontal. Indicaciones quirrgicas sobre la lengua biopsias, pequeos tumores Litectomias del conducto de Wharton, exresis de rnula.

Separacin de la mucosa lingual durante la exresis del tercer molar.

Nervio bucal
El bloqueo nervioso bucal se considera en muchos casos en rutina de la anestesia del maxilar inferior para procedimientos de restauracin y quirrgicos de los dientes posteriores del maxilar inferior. El nervio bucal aporta la inervacin sensorial nicamente a los tejidos blandos bucales contiguos a los molares mandibulares.

Tcnica bsica
El punto de anestesia est en relacin a los efectos que se deseen obtener. Los puntos de puncin ms posteriores lograran la anestesia de la mucosa de la regin de los molares por vestibular- .

El cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los molares homolaterales; resbalando hacia atrs se perfora la mucosa y el musculo buccionador hasta chocar con el hueso del trgono retromolar, la cantidad a inyectar ser 0.3cc. El recorrido suele ser de unos 5 mm como mximo.

 Con los puntos de puncin anteriores ya directamente sobre la mejilla- se obtendr la anestesia de la regin yugal. Se toma como referencia la lnea alba, y no esta bien definida, se utiliza una lnea imaginaria que estara justo en medio de los planos oclusales sup e inf. El nervio es muy superficial, y sera suficiente con practicar una infiltracin submucosa, a unos 5 mm de profundidad, con aguja corta.

 reas anestesiadas. Enca, mucosa vestibular de la regin del trgono retromolar, de los molares inferiores y mucosa yugal. No hay anestesia pulpar.

Indicaciones. Cuando se precisa la anestesia de los tejidos blandos bucales para realizar procedimientos dentales en la regin molar mandibular procedimientos periodontales, eliminacin de caries del cuello dentario, colocacin de matrices, etc. Complicaciones Cuando se aplica en la mejilla puede originarse pequeos ndulos residuales. Hematomas

 El nervio mentoniano es una rama terminal del nervio alveolar inferior. Abandona el orificio mentoniano cerca de loa pices de los premolares mandibulares y proporciona la inervacin sensorial a los tejidos blandos bucales anteriores al orificio y a los tejidos blandos del labio inferior y del mentn del lado de la inyeccin. El bloqueo del nervio mentoniano posee muy pocas indicaciones de uso de la hora de realizar tratamientos dentales. Se emplea principalmente para hacer procedimientos sobre tejidos blandos bucales, como la sutura de laceraciones o biopsias. Su tasa de xito se aproxima al 100% debido a que se trata de un nervio de fcil acceso.

Nervio mentoniano

Tcnica bsica
Se punciona el fondo del vestbulo, siempre por fuera y por delante de su foramen de salida Se buscara el nervio al nivel del primer premolar. Cuando se identifica el agujero, se inserta la aguja en el pliegue mucobucal del rea a anestesiar. La lnea de insercin es perpendicular al plano oclusivo de la mandbula y de 20 a 40 grados, lateral al eje mayor de las bicspides.

 La mucosa bucal anterior al orificio mentoniano hasta la lnea media y la piel del labio inferior y del mentn.

Estructuras anestesiadas

Indicaciones Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales en la mandbula anterior al orificio mentoniano, para realizar procedimientos como los siguientes: Biopsias de tejidos blandos. Sutura de partes blandas

 Se utiliza en contadas ocasiones por la problemtica dentro del agujero mentoniano y porque las intervenciones en la regin incisiva inf requieren el bloqueo bilateral de dichos nervios. Tcnica bsica Va intrabucal Para acceder dentro del conducto mentoniano, la aguja ha de seguir un camino de detrs hacia delante, con una angulacin de 45 abierta hacia distal, respecto al eje del segundo premolar. La penetracin de la aguja se har prcticamente en el fondo del vestbulo lo mas posteriormente posible, aunque la comisura labial y los dientes sup impiden pasar del segundo premolar.

Nervio incisivo inferior

 La penetracin ideal es de 10mm. El riesgo de herir el nervio y los vasos acompaantes es sumamente alto, y sta es una de las razones que desaconseja esta tcnica. Se emplea aguja corta. La cantidad de solucin anestsica suele ser de 1cc.

Va extrabucal
Con la va transcutnea se superan los problemas que representan la direccin y la angulacin del conducto. Sus indicaciones quedan limitadas al dx y/o tx paliativo de neuralgias de este territorio.

Estructuras anestesiadas
Incisivos inferiores. Periodonto Corticales externa e interna Periostio vestibular y lingual.

Complicaciones Aspiracin hemtica 5.7% Parestesias y disestesias

Indicaciones Procedimientos quirrgicos sobre la regin incisivo-canina (fracturas alveolodentarias, implantes, quistes, etc.)

Tcnica de Akinosi
Permite con una sola inyeccin la anestesia de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal, adems del milohioideo. Otra ventaja seria que permite una anestesia en caso de trismo o anquilosis temporomandibular.

 Se efecta con la boca cerrada para evitar la interferencia de la apfisis coronoides, y en mxima relajacin muscular. La aguja debe penetrarse lo ms paralela posible a la enca marginal de los molares superiores, pasando la tuberosidad del maxilar y la rama ascendente de la mandibula para quedar situada 0.5cm por encima del foramen mandibular. La profundidad de penetracin es de 1.5cm. Se debera eperar 5 minutos como min; la cantidad a inyectar es de 1.8 cc.

Complicaciones
Lesin vascular, ya que tanto la arteria maxilar interna como el plexo venos pterigoideo quedan cerca. Riesgo de aspiracin 10%. Trismo Parlisis transitoria de la rama temporofacial.