DIAGNOSTIC D UNE MONOARTHRITE

INTRODUCTION

Monoarthrite = - inflammation articulaire point de dpart synovial (synovite) - une seule articulation

Elle peut tre:

- aigu : dbut brutal et vif liminer en urgence une arthrite septique. - subaigu - chronique > 6 semaines.

INTRODUCTION

Diagnostic: - en gnral facile si articulation superficielle (genou) - difficile si articulation profonde (hanche) ou petite (MCP, IPP) Ponction articulaire +++ chographie, IRM

OBJECTIFS
1- Savoir reconnatre une monoarthrite 2- Savoir analyser le liquide articulaire 3- Savoir liminer ce qui nest pas une monoarthrite 4- Identifier les causes des monoarthrites

DIAGNOSTIC POSITIF

Objectif n 1: savoir reconnatre une monoarthrite

I- Clinique: 1- Interrogatoire: ATCD: pisode antrieur, tuberculose, autres infections, RIC SF: - douleurs inflammatoires (RN, RM) - impotence fonctionnelle Signes extra-articulaires associs (uro-gnitaux, digestifs, oculaires) SG: fivre, frissons, amaigrissement

2- Examen clinique:
a- Examen de larticulation atteinte: toujours comparatif +++

- Tumfaction diffuse, effaant les reliefs articulaires

- Rougeur articulaire - Si panchement articulaire: sensation de rnitence (genou: choc rotulien) - Limitation des mouvements passifs et actifs voire flessum

b- Examen des autres articulations: Confirmer latteinte dune seule articulation c- Examen clinique gnral: - Signes cutano-muqueux - Signes uro-gnitaux - Signes digestifs - Signes oculaires - Fivre, AEG

II- Examen complmentaires:

1- Ponction articulaire: asepsie rigoureuse +++ - Effet antalgique, thrapeutique

- Analyse du liquide articulaire (objectif n 2) Inflammatoire Mcanique

Aspect Viscosit Trouble ou purulent fluide, goutte goutte clair visqueux : signe du fil

Leucocytes
Polynuclaires neutrophiles

> 2 000/mm3
> 50%

< 2 000/mm3
< 50%

- Bactriologie: ED + culture (milieux ordinaires et

spcifiques)

germes banals germes spcifiques: tuberculose - Recherche de microcristaux

urate de Na+, pyrophosphate de Ca+, hydroxyapatites

2- Syndrome inflammatoire biologique: non spcifique VS, CRP, NFS

3- Radiologie: a- Radiographie standard (clichs comparatifs) - Articulation atteinte: normale au dbut - Rx thoracique b- Autres: articulations profondes, guider la ponction - Echographie +++ - TDM, IRM 4- Histologie: biopsie synoviale -Genou: facile -Autres articulations: biopsie guide / imagerie (chographie+++) -Examen bactriologique (ED + culture) et anatomo-pathologique

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Objectif n 3: savoir liminer ce qui nest pas une monoarthrite

1- Arthropathies non inflammatoires : - pousse congestive darthrose

- algodystrophie sa phase chaude

- ostoncrose aseptique - arthropathie nerveuse

- hmarthrose (liquide hmatique)

2- Les lsions osseuses de voisinage :

-

ostite, ostomylite fissures, fracture et tumeurs osseuses juxtaarticulaires

3- Les lsions inflammatoires pri-articulaires :

-

bursite, tendinite inflammation des parties molles : rysiple.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Objectif n 4: identifier les causes des monoarthrites

Etiologies des monoarthrites aigus

Etiologies des monoarthrites subaigus et chroniques

MONOARTHRITES AIGUS
Devant toute monoarthrite aigu il faut liminer en premier une ARTHRITE SEPTIQUE qui constitue une URGENCE diagnostique et thrapeutique.

I- ARTHRITES INFECTIEUSES: A- Arthrite septique: Urgence diagnostique et thrapeutique car engage : * le pronostic fonctionnel : destruction articulaire

* le pronostic vital : risque de septicmie.

1- Sige : * genoux, hanches, sacro-iliaques * toutes les articulations peuvent tre atteintes 2- Germes responsables: * staphylocoque dor +++ * autres : streptocoque, pneumocoque, gonocoque.

3- Diagnostic: a- Elments dorientation : * terrain : immunodprim, corticodes ou immunosuppresseurs, diabte, RIC, prothse articulaire * porte d entre : cutane, digestive, urinaire, gnitale, inoculation directe (infiltration, arthroscopie) * signes gnraux : fivre, frissons, sueurs * signes physiques : inflammation articulaire franche + handicap majeur * ponction articulaire : liquide purulent (pas toujours) * biologie : syndrome inflammatoire franc CRP souvent >100 mg/l, GB

b- Elments de certitude : Mise en vidence du germe dans : articulation sang (hmocultures) portes dentre
* liquide synovial : -liquide trs inflammatoire : GB 100 000/mm3 > 75 % de PNN (PNN altrs +++) -Analyse bactriologique si ngative

* biopsie synoviale: tudes bactriologique + anapath

4- Conduite tenir: -Immobilisation, attelle (mise en dcharge de larticulation) -Evacuation: ponction + +/- drainage -Faire tous les prlvement ncessaires -Puis dmarrer en urgence une antibiothrapie: * biantibiothrapie parentrale vise antistaphylococcique (Peni M + GENTA+++) * puis adapter selon ATBgramme * dure totale: en gnral 6 8 semaines JAMAIS D ANTIBIOTHRAPIE AVANT LENQUTE BACTRIOLOGIQUE +++ (risque de dcapiter linfection)

5- Formes particulires darthrites septiques : a- Gonocoque :

-Sujet jeune (15 - 35 ans), 2 3 F / 1 H -Grosses articulations (poignet et genou +++) -Tnosynovite des extenseurs aux poignets, -Manifestations gnitales, cutanes (lsions vsiculeuses + pustuleuses) -Culture : glose chocolat drive du milieu de Thayer et Martin et milieu enrichi en CO2 (Neisseria gonorrhoea = germe fragile)

b- Pneumocoque : genou, paule, sterno-claviculaire, ATCD de pneumonie dans 3/4 des cas c- Yersinia : -piqre de rosier, morsure ou griffure d animal -pseudo-panaris arthrite rapidement destructrice d- Brucellose : -Contexte (profession risque, ingestion produits lacts contamins) -Fivre ondulante -Leuco-neutropnie -srologie de Wright et isolement du germe . e- BGN: -surtout au niveau de la sacro-iliaque partir d un foyer digestif, urinaire ou gyncologique.

B- Arthrites aigus infectieuses et non septiques:

1- Arthrites post-infectieuse:

a- Le streptocoque :
-Enfant: RAA -Adulte: rhumatisme post-streptococcique -Angine ou foyer dentaire -Rarement une monoarthrite -Arthrite de la maladie d OSLER : souffle l auscultation cardiaque, chocardiographie, hmocultures rptes

b- maladie de Lyme:

Borrelia Burgdorferi ou Spirocheta Damini

Piqre de tiques: Ixodes Damini ou Ricinus Clinique: *Erythema Chronicum Migrans *Troubles neurologiques (paresthsies, mningoradiculite) *Atteinte articulaire: membres infrieurs ++ -Traitement: *Formes prcoces: amoxicilline ou doxycycline *Formes chroniques: ceftriaxone

2- Arthrites ractionnelles:
-ATCD de diarrhe ou durtrite -Liquide articulaire : strile (par les mthodes habituelles) -HLA B27 3- Arthrites virales: -VIH, hpatites virales B et C, parvovirus B19. -Rarement monoarthrite

II- Arthrites microcristallines:

GOUTTE Terrain : homme ~ 40 ans, plthorique, ATCD familiaux de goutte Facteurs dclenchants: excs alimentaire, diurtiques Localisation : MTP du GO, genou. Biologie : hyperuricmie liquide articulaire inflammatoire, cristaux durate de sodium CHONDOCALCINOSE ARTICULAIRE (CCA) Terrain : femme > 60 ans, Localisation : genou+++, poignet +++ Biologie: Liquide articulaire inflammatoire, cristaux de pyrophosphate de calcium Radiographie standard : calcifications typiques (liser calcique) : genoux, poignets, symphyse pubienne, paules Rechercher une tiologie : hmochromatose, hyperparathyrodie

III- Rhumatismes inflammatoires chroniques: -PR, connectivites -Monoarthrite aigue = mode de dbut rare IV- Autres tiologies rares:

-Rhumatisme palindromique = rhumatisme intermittent idiopathique; dbut monoarticulaire pseudo-goutteux, monoarthrite dure 2 3 j, rcidives + absence de SG, biologie non spcifique, Rx : normales.
-Maladie priodique V- Monoarthrite chimique post-infiltration de corticodes: = Raction microcristalline, Intervalle libre < 24 heures sinon

ARTHRITE SEPTIQUE +++

MONOARTHRITES SUBAIGUES ET CHRONIQUES

A - Origine infectieuse:

1- Monoarthrite tuberculeuse:
- Monoarthrite dbut souvent insidieux retard diagnostique Toutes les articulations Genou +++ Hanche = coxalgie -Terrain : immunodpression, contage tuberculeux, ATCD de tuberculose. -Signes d imprgnation tuberculeuse : fivre, sueurs nocturnes, anorexie, amaigrissement -Tuberculose extra-articulaire (pulmonaire) -IDR phlyctnulaire ou virage tuberculinique

-Syndrome inflammatoire biologique : modr absent dans 15 % des cas -Liquide articulaire : *inflammatoire: pauci bacillaire *examen direct + culture (Lowenstein, Bactec, PCR)

-Autres prlvements: BK crachats, urines

-Biopsie synoviale : granulome pithlio-gigantocellulaire avec ncrose caseuse + recherche de BK la culture -Autres biopsies: ganglionnaire

2 - Autres causes infectieuses de monoarthrite sub-aigu ou chronique :

a- Syphilis secondaire : -ATCD de chancre -Signes cutans -Srologie syphilitique b - Brucellose monoarticulaire c - Pasteurellose d - Causes parasitaires : filariose e - Les arthrites post-infectieuses f - Pyognes: -Infection abtardie/ATB insuffisante -Germes peu virulent: staphylocoque blanc -Inflammation masque au dbut/corticothrapie

B - Rhumatismes inflammatoires chroniques : -PR, SPA, Rh. psoriasique, AJI, rhumatismes intermittents critres diagnostiques C - Connectivites : monoarthrite sub A ou chronique exceptionnelle critres diagnostiques D - Vascularites : Behcet ++ : - aphtose bipolaire, pseudo-folliculite - atteinte oculaire, signes neurologiques - monoarthrite sub-aigu rcidivante.
E - Origine indtermine : 4 - 25 % aprs un an d volution.

CONCLUSION

Monoarthrite = motif frquent de consultation Etiologies diverses et varies MAIS Lurgence = liminer ARTHRITE SEPTIQUE Analyse du liquide articulaire +++ Dmarche rigoureuse clinique, paraclinique est ncessaire pour une meilleur prise en charge.