Dra.

Guigliana Aylln Bulnes

Mdico Gineco-Obstera Instituto Nacional Materno Perinatal

 Desde

sus inicios los frmacos nos han demostrado que tienen un efecto principal, pero que adems tiene efectos secundarios y colaterales, a veces inesperados e indeseables. Hasta un 80% de gestantes estn expuestas a algn frmaco durante el embarazo, parto y puerperio. Esto nos debe motivar a seleccionar muy bien los frmacos, las dosis y las vas de administracin.

 El

embarazo y la lactancia son dos situaciones en la vida de la mujer, llenas de riesgos: para la madre y el feto o recin nacido.
Por

las variaciones farmacocintica y farmacodinamia propias del embarazo. Por riesgo de teratogenia (18-55 d) o efectos adversos como RCIU.

Suplementacin vitamnica y Mineral, Anemia, Profilaxis del ttanos Nuseas y/o vmitos, Cefalea, Infeccin vaginal Sepsis urinaria Preeclampsia - Eclampsia

(Estudio en 5 ciudades de La Habana y 3 de Santiago de Cuba)

 "Doctor,

puede hacerle dao a mi beb? La informacin de la mayora de drogas, prescripcin y precauciones incluyen frases como: No usar en embarazo o lactancia, a menos que los beneficios sobrepasen claramente los riesgos. An cuando los beneficios no estn bien establecidos o probados y los riesgos no pueden ser conocidos o especificados.

De las casi 1000 drogas teratgenas en animales muy pocas han probado serlo en humanos (Ej: alcohol, QT, anticonvulsivantes, andrgenos, warfarina, danazol, DEEB, litio, talidomida) Aunque casi todas las drogas pasan por la leche materna, pocas son absolutamente contraindicadas, Ej: aspirina, barbitricos, benzodiazepinas, tetraciclinas, ACO, Citotxicas) Afortunadamente la concentracin en leche materna, y la absorcin por el NN son graduales, permitiendo una evaluacin de riesgo-beneficio durante esta etapa.

Muerte prenatal, ocurre durante las dos primeras semanas del embarazo Malformaciones morfolgicas mayores (semanas 3 8) Alteraciones fisiolgicas y malformaciones menores, ocurren entre las semanas 9 y 12

Espina Bfida (Ac. Valproico)

Labio Leporino (Ac. Valproico)

Focomelia (Talidomida )

Hipoplasia Pulmonar (IECAs)

Hidrocefalia, Microcefalia (Antineoplasicos, Warfarina)

 Se

han realizado diferentes esquemas de clasificacin, basados en los principios bsicos de farmacologa y teratogenia en la gestacin y la lactancia: Food and Drug Administration (FDA), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), y American Academy of Pediatricians (AAP).

El riesgo potencial de un medicamento en el embarazo depende de: Su capacidad teratognica o efectos negativos durante la gestacin y el parto, La fase del embarazo en que se utiliza, La dosis y duracin del tratamiento y La propia patologa materna. En ltimo caso, siempre es conveniente realizar una valoracin individual sobre la necesidad del tratamiento y valorar la relacin riesgo-beneficio.

CT

DEFINICIN

DESCRIPCIN

Estudios controlados en gestantes NO han demostrado A riesgo fetal durante 1 trim. Sin evidencia de riesgo en 2 y 3 trim. La posibilidad de dao fetal parece remota. Sin riesgo demostrado en animales,pero NO hay estudios B controlados en gestantes. Efecto adverso en animales no demostrado en gestantes de 1 trimestre.Sin riesgo 2 y 3 trim.

Considerados "seguros. Son muy pocos : Acido flico, vitaminas A y D a bajas dosis, Tiroxina Generalmente, de aceptacin durante el embarazo

CT

DEFINICIN

DESCRIPCIN

Malformaciones demostradas en animales, pero estudios C controlados en gestantes NO han detectado casos, o bien, no hay estudios. Slo deben tomarse si beneficio supera el riesgo potencial de dao fetal. Riesgo fetal en animales, pero sin estudios controlados, o D Evidencia de riesgo fetal en gestante, pero el beneficio potencial puede superar el riesgo esperado

No puede descartarse el riesgo teratgeno. Uso restringido a situaciones en que no existe otro frmaco ms seguro

Aceptado en gestacin con determinadas patologas, donde el beneficio supera riesgo teratgeno . Ej: Tto. Epilepsia, asma, diabetes, enfermedad tiroidea).

CT

DEFINICIN

DESCRIPCIN

Estudios en animales y mujeres gestantes han X demostrado efectos teratgenos, y el riesgo potencial supera su posible beneficio. Contraindicado en gestantes.

Medicamentos de alto riesgo, absolutamente contraindicados durante el embarazo. Cuando es necesario utilizarlos en mujeres en edad frtil, se aconseja tomar medidas anticonceptivas mientras dure el tratamiento

c. Acetohidroxm ico c.Quenodeso xiclico Acitrenina Anticonceptivo s Orales Atorvastatina Bicalutamida Cerivastatina Clomifeno Danazol Dietiletilbestrol Dihidroergotam

Disulfirm Ergotamina Estanozolol Estradiol Estriol Estrgenos Conj. Estrona Finasterida Flurazepam Fluvastatina Folitropina Fosfestrol Isotretinona Leuprolida Leuprorelina

Lovastatina Medrogestona Leuprorelina Lovastatina Medrogestona Medroxiprog. Megestrol Mesterolona Metenolona Metotrexato Misoprostol Nafarelina Nandrolona Nicotina Noretisterona

Oxitocina Pravastatina Quazepam Quinina Raloxifeno Ribavirina Ritodrina Simvastatina Talidomida Tazaroteno Testosterona Triazolan Urofolitropina Vitamina A (dosis altas)

Clasificacin para el uso de Antimicrobianos durante el embarazo: (1) Considerados SEGUROS: (Clase A, FDA) . Ej: Penicilina y Eritromicina base, estearato o etilsuccinato. (2) PROBABLEMENTE SEGUROS: (Clase B, FDA), usar con precaucin . Ej: azitromicina, metronidazol, nitrofurantona (3) CONTRAINDICADOS en el embarazo: (Clase X, FDA). Ej tetraciclina, fluorquinilonas y eritromicina estolato

DESCRIPCIN

Compatible con la lactancia Compatible con Lactancia, pero con observacin (ansiolticos, metoclopramida, cloranfenicol y metronidazol) o precaucin (Ac. Saliclico, fenobarbital y sulfasalazina) C Sin datos disponibles para la lactancia. D Alto riesgo en la lactancia, para madre y neonato. Ej: anfetaminas, cocana, herona. Marihuana, nicotina TX Descontinuar temporalmente la lactancia (por horas, segn cada caso; Ej Cobre: 50 Hs, Yodo 23: 36Hs, Yodo 131: 2-4 das, etc) X Contraindica la lactancia. Ej: bromocriptina,ciclofosfamida, ciclosporina, litio, metotrexate.

A B

USO y ABUSO de los medicamentos

 Interaccin

de medicamentos. Uso (o abuso) de medicinas naturales o de uso comn. Automedicarse medicinas de otros.
Modificar

las dosis o los intervalos. Medicinas recetadas por el boticario. Cambio de receta por el vendedor de la farmacia.

 Es

la prescripcin ms frecuente en la gestante

Hierro :

Requerimientos

Acido Flico Calcio Protenas Caloras

: : : :

Diarios en la Gestante: 30 - 240 mg/d 40-60 mg/d 400 - 800 ug/d 1000 -1200 mg/d 1.5gr/k/d 300 Kcal/d

La administracin de CIFO FLICO (A) en el perodo periconcepcional ha demostrado disminuir el riesgo de malformaciones congnitas relacionadas con defectos del tubo neural (espina bfida, anencefalia, encefalocele) Expertos consideran que toda mujer que desee embazarse debe tomar cido flico 1-2 m. antes o al detectarlo En prevencin secundaria (antecedentes directos o familiares): 4 mg/da fraccionado, as se evita el bloqueo de receptores tiles para la organognesis. En prevencin primaria (sin antecedentes): 0,4-0,8 mg/d Adems dar dieta rica en folatos (col, guisantes, espinacas, naranja, etc.), por duplicacin de las necesidades.

 No

Vacunar en el 1 T ni usar virus vivos atenuados (riesgo de infeccin congnita). Como excepcin: Vacunas de virus vivos (Polio y Fiebre amarilla) slo si riesgo es inminente y alto, puesto que el beneficio es mayor Vacunas recomendadas: Slo Antitetnica (C), procurando dar ltima dosis antes de las 2 ltimas sem. de embarazo. Vacunas no contraindicadas: que pueden utilizarse en determinadas situaciones: Si el riesgo de exposicin es inevitable (viaje a pases endmicos): rabia, fiebre amarilla, clera. Si pertenece a un grupo de riesgo: gripe, neumococo, hepatitis A y B, poliomielitis, meningitis A/C. Vacunas Contraindicadas: triple vrica, varicela, fiebre tifoidea oral

 Si

es necesario tratamiento farmacolgico, los antiemticos no han encontrado aumento de malformaciones fetales, siendo preferible el riesgo asociado al tratamiento que el riesgo de que la paciente padezcar alteraciones hidroelectrolticas El Dimenhidrinato (B) es tambin una alternativa segura, especialmente en nuseas asociadas a cinetosis. La Metoclopramida (B) atraviesa la placenta pero no se han observado malformaciones congnitas o efectos adversos en el neonato.

 Generalmente

calma con medidas higinico-dietticas. En caso de ser necesario el uso de medicamentos, escoger: Los ANTIACIDOS, primera lnea de tratamiento, del tipo no absorbibles: hidrxido de aluminio o magnesio. El bicarbonato sdico no se aconseja. El sucralfato (B) es tambin seguro. En cuanto a los ANTIHISTAMNICOS H2, la ranitidina (B) y la famotidina (B) han demostrado no ser teratgenos Entre los frmacos PROCINTICOS, la metoclopramida (B) suele considerarse un medicamento seguro Los INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (C) atraviesan la barrera placentaria y han reportado casos de teratogenia en animales, usar como ltimo recurso. El nico antiulceroso claramente contraindicado y que debe evitarse es el misoprostol (X).

Los AINE son relativamente seguro en Tx. cortos, y a bajas dosis, se clasifican como categora D Los salicilatos (D) pueden alterar la funcin plaquetaria y producir hemorragias en la madre y el feto, parecen ser seguros en primer y tercer trimestre. El paracetamol (B), de 1 eleccin por su accin central y ausencia de malformaciones en humanos. Como alternativas: Ibuprofeno (B) , Diclofenaco (B). Bajo riesgo teratgeno de analgsicos opiceos, como codena (C), petidina (C), o dextropropoxifeno (C) La indometacina (C/D) no se recomienda en nign caso por el riesgo de cierre del ductus arterioso. Evitar ergotamina (X) y dihidroergotamina (X).

 Los

grupos farmacolgicos ms conocidos no reportan aumento de malformaciones , tratar con mismo Tx. Corticosteroides por va inhalatoria, beclometasona (B), (1) previenen las exacerbaciones agudas del asma durante el embarazo Los agonistas beta-2 adrenrgicos por va inhalatoria (B) La teofilina (C) es un frmaco muy experimentado, que aunque atraviesa la placenta es de bajo riesgo. Los corticosteroides orales, prednisona o prednisolona (B) se han asociado a algunos, pero reducen el distrs respiratorio, por lo que el riesgobeneficio es favorable

 Las

infecciones son comunes en el embarazo: ITU, respiratorias, corioamnionitis, ETS. Adems mastitis y endometritis complican el puerperio. Casi todos los ATB cruzan la placenta con potencial efecto en feto. Tambin la mayora son excretados en la leche con potencial riesgo del lactante El inicio del Tx. Depende de la severidad del cuadro, Ej: ITU inmediatamente y vaginosis luego del 1T Al dar una droga a la gestante recordar los cambios fisiolgicos que pueden alterar la farmacocintica

 Aunque

hay contradicciones para el uso de diurticos podran usarse a dosis bajas si la perfusin uteroplacentaria es normal. La Metildopa (C) es el nico seguro y de eleccin . La Hidralazina (C) es alternativa relativamente seguro (trombocitopenia NN). Los antagonistas del calcio, Nifedipino (C), se relacionan con malformaciones cardiovasculares y RCIU, usar como alternativa.

 La

Embriopata Anticonvulsivante (malformaciones mayores, RCIU e hipoplasia de cara media y dedos), est incrementada en nios expuestos intratero al Fenobarbital, Fenitoina y carbamazepina Se estudiaron 128,049 gestantes Hallndose embriopata anticonvulsivante en 28% de los expuestos a > 2 drogas, 20.6% expuestos a 1 droga y 8.5% de los grupos sin Tx. y control

Medicamentos antialrgicos (antihistamnicos H1, descongestivos, cromoglicato y corticoides intranasales), han demostrado ser seguros Los antihistamnicos H1 clsicos (clorfeniramina, B) y ms modernos (cetirizina, loratadina, B) no son teratgenos, sin embargo usar por cortos perodos. Los descongestivos orales (pseudoefedrina), intranasales (fenilefrina) y oftlmicos (oximetazolina) pueden considerarse de segunda eleccin, aunque se necesitan ms estudios para clarificar su seguridad.

 Tratamiento

farmacolgico slo cuando sea estrictamente necesario; de corta duracin a bajas dosis; evitar benzodiacepinas en general y en especial en 1 y 3 T. Diazepam (D) reportan malform. Cardiovasc. y urogen. en el 1 T y depresin resp. y del SNC, dificultad en la lactancia y Sd. de abstinencia neonatal en 3 T. En otras no se descarta. Buspirona (B) y zolpidem (B) parecen relativamente seguros durante el embarazo, aunque poca experiencia. Como alternativa a las benzodiacepinas: Difenhidramina (B) (antihistamnico H1) puede utilizarse como hipntico Contraindicados: flurazepam, quazepam y triazolam (X).

1.
2. 3. 4. 5.

Evitarlos en 1T, por riesgo de teratogenia Preferir monoterpias por corto tiempo Preferir Tx. Tpicos a sistmicos Usar dosis mnima efectiva y segura Usar slo si beneficios superan los riesgos

6.

En lactancia use dosis simples o de corta duracin, lactando antes de la dosis y despus esperando que pase el pico de concentracin srica mximo, para minimizar los riesgos del lactante

7.

Observar estrictamente al lactante para detectar algn problema relacionado a la medicacin, la mayora de veces esto es reversible al suspender la medicacin

 La

decisin de recetar un medicamento o no, depende de los riesgos y beneficios que tenga. La gestante debe recibir frmacos prescritas slo por un mdico. Recordar que no tomar un medicamento necesario prescrito, puede ser tan perjudicial como tomar otro no prescrito .

 El

profesional de Obstetricia segn su Ley apobada en 2005??? est autorizada a recetar slo aquellos relacionados a su profesin, ello implica uso de vtaminas, minerales y demas suplementos nutricionales necesarios para el desarrollo fetal adecuado y el bienestar materno, mas NO frmacos para alguna patologa mdica, lo cual es de competencia mdica; evitando as cualquier . De intrusismo.