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NUTRICION ENTERAL EN EL PX CRITICO

DEFINICION
La nutricin enteral es la administracin de nutrientes a travs de un tubo o
sonda especializada en el tracto gastrointestinal.

Su abordaje de acuerdo al estado funcional y anatmico del TGI



ESTADO DE CONCIENCIA

TIEMPO
COMPLICACIONES -> BRONCO ASPIRACION

VALORACION NUTRICIONAL

Decisin de iniciar soporte nutricional especializado

Eleccin del soporte nutricional

Vs

debe ser considerada la primera tcnica a utilizar en pacientes con ingesta oral inadecuada, reservando la NP para el fracaso o la contraindicacin de la enteral

VENTAJAS DE LA N.E.
Forma ms fisiolgica de aporte de nutrientes Mayor sencillez Complicaciones menos graves Menor costo

Permite mayor autonoma al paciente


Preservacin de la integridad de la mucosa intestinal Efecto barrera de su propio sistema inmunolgico evita la
translocacin de bacterias y endotoxinas a travs de la mucosa a los ganglios linfticos mesentricos y a la sangre portal,

EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL


Atrofia de la mucosa intestinal Disminucin de la actividad enzimtica de las clulas mucosas Aumento de la translocacin bacteriana Y absorcin de endotoxinas Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal

Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)


Alteracin en la liberacin de hormonas gastrointestinales Retraso en la tolerancia al inicio de la nutricin enteral

Aumento de las complicaciones spticas


Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgnico

Contraindicaciones absolutas de la NE
a. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso

b. leo paraltico. Riesgo de aspiracin y crecimiento bacteriano.


c. Perforacin gastrointestinal. d. Malabsorcin grave (incapacidad total para absorber nutrientes a
travs del tracto digestivo.

e. Vmitos incoercibles. f. Hemorragia digestiva aguda grave activa. g. Isquemia gastrointestinal h. Durante el shock(sptico, hipovolmico o cardiognico)

Contraindicaciones relativas
En funcin de la situacin clnica del paciente, la gravedad del proceso y el fracaso previo de nutricin enteral:

a) Fstulas entricas de dbito alto.

b) Enteritis aguda grave por radiacin o bien por infeccin.


c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si
previamente ha fracasado la nutricin enteral y/o en caso de ciruga.

d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar


nutricin yeyunal /existe intolerancia, o en caso de ciruga.)

e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas


adecuadas

Vas de administracin
Bases para determinar la ruta de acceso: -Duracin de la terapia -Riesgo de aspiracin -Tolerancia del paciente

Patologa que requieren acceso digestivo postpilrico-yeyuno


Pacientes

con elevado riesgo de broncoaspiracin.

Ancianos, con demencia o con marcada caquexia. Nutricin nocturna. Pacientes que precisan permanecer en decbito. Alteracin de la motilidad gstrica con retraso del vaciamiento leo

gstrico o problemas de vaciamiento gstrico

(quirrgico, desnutricin grave, enfermedad ulcerosa pptica, trastornos metablicos, gastroparesia diabtica, alteraciones motoras por infiltracin tumoral estructural).

Fstulas altas (gstricas o esofgicas). Procesos pancreticos especialmente pancreatitis aguda y fstulas
pancreticas.

Postoperatorio inmediato

SONDA NASOGSTRICA
Es adecuada para la alimentacin enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estmago funcional

Inconvenientes

Ventaja s

Emplazamiento ms natural que el intestino; (menor riesgo de infeccin) La alimentacin intermitente se tolera mejor en el estmago.

No largo plazo (ms de 6-8 semanas). Es incmoda y antiesttica Est contraindicada en riesgo de broncoaspiracin, (sedados, comatosos, inconscientes). Produce problemas de escaras y de erosin nasal

SONDA NASODUODENAL
Alimentacin enteral a corto plazo, en patologas que se requiera pasar el ploro. Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiracin, as como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga gstrica.

Inconvenientes

Ventaja s

No a largo plazo. Incmoda y antiesttica Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).

GASTROSTOMA Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o gastrostoma quirrgica


Implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a travs de la pared del mismo. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que slo requiere anestesia local y sedacin. La intervencin dura entre 1530.

GASTROSTOMA Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o gastrostoma quirrgica


Indicaciones
NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional (trastornos de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos, CA cabeza y cuello y ORL). Tambin puede ser til como descompresin gstrica.

Ventajas
- Mas cmoda y esttica para el paciente.

- Menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que SNG - Menor riesgo de desintubacin involuntaria. - Sencillez de manejo.

Inconvenientes
Contraindicada en pacientes con:

Ascitis masiva,
Fstulas digestivas altas, Dilisis peritoneal, Obesidad mrbida Trastornos de la coagulacin. Obstruccin esofgica.

Riesgo de aspiracin en pacientes


debilitados o con reflujo gstrico. La gastrostoma quirrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervencin

YEYUNOSTOMIA: endoscpica percutnea (PEJ) o implementacin quirrgica de una sonda en el yeyuno


Indicaciones
Alimentacin a largo plazo en pacientes con alto
riesgo de aspiracin o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno.

Tambin puede utilizarse para alimentacin a


corto plazo, tras ciruga del tracto gastrointestinal.

YEYUNOSTOMIA:
Ventajas
Menor riesgo de aspiracin. Mtodo cmodo, perfectamente tolerado y estticamente adecuado. La PEJ permite a la vez administrar alimentacin y efectuar descompresin gstrica.

Inconvenientes
Contraindicada en pacientes con: Obstruccin intestinal completa Ascitis masiva, Mayor riesgo de obstruccin de la sonda, debido a su pequeo calibre. El desalojo del catter quirrgico

Fstulas digestivas altas,


Dilisis peritoneal, Obesidad mrbida

puede conducir a peritonitis.

CLASIFICACION
Frmula completa
Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o

no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de


nutrientes asegurando una nutricin adecuada del paciente. Estas frmulas pueden administrarse por sonda o tambin va oral.

Suplementos
Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada que permita mantener un estado nutricional ptimo. Pueden ser completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.

CLASIFICACION
TAMAO MOLECULAR: Polimricas ( nutrientes intactos ) Oligomricas ( Nutrientes predigeridos ) Elementales ( aminocidos libres)

FRMULAS POLIMRICAS
Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una digestin qumica antes de ser absorbidos. En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva.

FRMULAS OLIGOMERICAS
Los nutrientes estn predigeridos para facilitar su absorcin. Cuando la capacidad digestiva y absortiva est disminuda:

Deficiencia de sales biliares o secrecin pancretica: postciruga, pancreopata crnica, ictercia obstructiva, etc...

Sndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas polimricas. Infusin en yeyuno

Tipos de administracin
Est en funcin de: La patologa del paciente
De su tolerancia

De la duracin prevista del tratamiento


De los medios disponibles. La administracin intermitente se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gstrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado. El mtodo continuo para infusin en intestino o en pacientes graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP

Tipos de administracin
Bolus (Jeringa)
Mtodo fcil para la nutricin en el domicilio Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el

mbolo ( evitar administrar> 20ml/min)


Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar. Administrar nicamente en nutricin intragstrica (infusin intermitente) Comprobar el volumen de residuo gstrico (Si > 125-150 ml esperar 1h antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentacin.

Tipos de administracin
Goteo gravitatorio:
Permite tolerar mejor la administracin (ms lento) Permite infusin tanto intermitente como continua. La administracin de la frmula por goteo continuo est indicada cuando los procesos de digestin y absorcin estn alterados, siendo por ello sondas

colocadas en duodeno y yeyuno.

Tipos de administracin
Bomba de infusin:
Permiten regular exactamente la vel de infusin.
Principales aplicaciones:

Administracin duodenal o yeyunal.


Administracin de grandes volmenes. Hiperosmolaridad de la frmula nutritiva. Presencia de reflujo gastroesofgico. Reducida superficie de absorcin

Requiere una menor supervisin, siendo ideales en infusiones nocturnas

Efectos de los inmunonutrientes en el px crtico


Nutrientes pueden modular la respuesta inflamatoria, metablica e inmune

Reduce el riesgo de complicaciones infecciosas El tiempo de estancia en el hospital Disminucin del costo en pacientes crticos Mejoran el estado inmunolgico en cuadros de estrs metablico

Glutamina
1. 2. 3.
Precursor de sntesis proteica y sustrato preferencial del enterocito y clulas de crecimiento rpido. Mejorar parmetros inmunitarios. Uso en pacientes quirrgicos y trauma

Arginina:
a) b)
Aumenta la reactividad de los linfocitos a agentes mutgenos Se genera xido ntrico, que interviene en la inhibicin de la agregacin plaquetaria y la regulacin de la termognesis Prevencin y tratamiento de la sepsis

c)

d)

cidos Grasos:
I. II. III. IV. V. VI.
Los cidos Omega 3 y 6 son cidos grasos polinsaturados de cadena larga Disminuyen la formacin de prostaglandinas E Tiene accin antiinflamatoria, vasodilatadora y antiagregante Omega 3 son menos propensos a inducir una respuesta inflamatoria

Nucletidos:
i. ii. iii. iv.
v.
Son precursores de DNA y RNA Tiene el papel de mantener la respuesta celular inmune e incrementar el retraso de la respuesta hipersensitiva. Facilitan la instauracin de las bifidobacterias en el tracto gastrointestinal y constituyen un estmulo trfico de la mucosa digestiva

Cx electiva Arginina

Pxs crticos

Sepsis

Traumati smos No beneficios o Posibleme nte beneficios o

Quemado LPA/SDR s A No beneficios o Posibleme nte beneficios o Posibleme nte beneficios o No beneficios o

Beneficios No o beneficios o

Daino

Glutamina Posibleme Beneficios nte o beneficios (NPT) o Ac. Grasos Omega 3

Antioxidan tes

Posibleme nte beneficios o

Cundo iniciar la nutricin enteral?


Debe ser iniciada dentro de las 48 horas del ingreso a UCI a todos los pxs
hemodinmicamente estables y una vez terminada la reanimacin.

Grahn y colaboradores demuestran que el inicio de la NE antes de 36 horas


en pxs con trauma craneoenceflico disminuye las infecciones y la estancia, comparados con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 dias posterior al trauma.

Hoover y colaboradores encontraron que la


NE intestinal en el posoperatorio inmediato atenuaba la prdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clnicos de funcin intestinal.

Recomendaciones de enfermera El volumen de la frmula est determinado por la cantidad de caloras requeridas y la densidad
La velocidad de infusin est determinada por el nmero de tomas, el calibre de la sonda, la La dilucin de la frmula no es necesaria, a menos que se desee dar agua libre en cuyo caso se
tolerancia gastrointestinal o por las horas de infusin. puede administrar solucin isotnica. calrica de la frmula.

La osmolaridad puede ser controlada por la rata de infusin de la mezcla. Si se va a administrar medicamentos orales, se debe averiguar pueden ser absorbidos en el sitio
Se debe conseguir la preparacin adecuada para esta va de administracin (lquida) ya que las
de llegada al tracto gastrointestinal. tabletas maceradas pueden obstruir la sonda de alimentacin (si es necesario administrar se debe garantizar que estn adeacuadamente maceradas y diludas).

Se debe considerar la utilizacin de medicaciones granuladas o tabletas efervescentes. Cuando se administre ms de un medicamento, se deben dar por separado e irrigar la sonda con 5 Es aconsejable suspender la infusin de nutricin enteral mientras se administra el medicamento. Deben estar claras las potenciales interacciones con los medicamentos que podran llegar a
contraindicar la administracin por esta va. cc de agua entre ellos.

Intervenciones de calidad:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Iniciar alimentacin enteral a todo paciente en quien se pronostique que no podr recibir va oral antes de 72 horas. Iniciar alimentacin enteral en las primeras 24 horas. En pacientes en shock, mientras se logra estabilidad hemodinmica, se garantizar soporte calrico con dextrosa por va endovenosa. Evitar la va nasal para colocacin de sondas de alimentacin por riesgo de sinusitis. Se preferir siempre la va orogstrica para la colocacin de sondas. Evaluar clnica y radiolgicamente la adecuada posicin de la sonda orogstrica antes de iniciar la gastroclisis. La ausencia de ruidos intestinales no contraindica el inicio de alimentacin enteral. Debe evitarse suspender la alimentacin por residuos gstricos menores de 500cc si no hay otros criterios de intolerancia a gastroclisis. Se sugiere alimentacin postpilrica en pacientes con alto riesgo de aspiracin, ciruga intraabdominal mayor y en pacientes con intolerancia para alimentacin gstrica (persistentes y elevados residuos gstricos). En pacientes crticos, previamente sanos y sin desnutricin, la alimentacin parenteral slo debe considerarse cuando han pasado siete das de hospitalizacin y la nutricin enteral no es posible. La nutricin parenteral slo debe iniciarse si se anticipa que se requerir por ms de 5-7 das. En los primeros cinco das debe lograrse, al menos, aportar el 65% de los requerimientos calricos. Reducir el riesgo de broncoaspiracin: posicin semisentada, procinticos (metoclopramida, eritromicina, antagonistas de opioides). El aporte calrico en el paciente crtico ser de 20 a 25 kilocaloras / kg / da, especialmente en las primeras 48 horas. En pacientes desnutridos se pueden emplear de 25-30 kilocaloras / kg / da.

9.
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