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1957
Diurticos
Elvia Rodrguez Montalvo E. Mauricio Vera M. Blanca E. Ramrez Celestino Guadalupe Prez Garca
Introduccin
Diurtico Natriurtico
Acuartico
Antagonistas de h. antidiurtica
Diurticos osmticos
Tbulo proximal
Reabsorcin NaHCO3 (85%) NaCl (66%) K (65%) Agua (60%) Glucosa Aminocidos Solutos orgnicos
Adenosina
resorcin proximal de Na
Hipoxia y consumo de ATP NHE3
Intercambio Cl
pH luminal desciende
Resorcin de Na contina
H ya no se une a HCO3
Agua se reabsorbe como respuesta a fuerzas osmticas Concentracin de soluto impermeable (inulina) aumenta
Soluto no permeable (manitol) en el lquido tubular, la resorcin de agua incrementa la concentracin de soluto, por lo que conforme disminuyen las concentraciones de sal se impide la resorcin de agua
Asa de Henle
Agua se excreta por fuerzas osmticas
Mineralocorticoides
DEL TCP.
CATALIZA LA DEHIDRATACION DE H2CO3. TAMBIEN BLOQUEAN LA REABSORCION DE NaHCO3 Y ORIGINAN DIURESIS. SON LOS ANTECESORES DE LOS DIURETICOS
ACTUALES.
EL INHIBIDOR PORTOTIPICO DE ESTA CATEGORIA DE FARMACOS ES LA ACETAZOLAMIDA
LOS IAC SE ABSORBEN DE MANERA SATISFACTORIA DESPUES DE ADMINISTRACION ORAL A LOS 30 MIN HAY INCREMENTO DEL Ph DE LA ORINA POR DIURESIS DE HCO3. ALCANZA SU MAXIMA A LAS 2H Y PERSISTE HASA 12 H. SE SECRETA EN EL SEGMENTO S2 DEL TCP.
LA INHIBICION DE LA ACTIVIDAD DE LA AC DEPRIME LA REABSORCION DE HCO3 EN TCP. EN UNA DOSIS MAXIMA SEGURAS DE INHIBE EL 85% EN TCP. EL 45% DE LA INHIBICION TOTAL DE HCO2 DEL RION. LA INHICION CAUSA ACIDOSIS METABOLICA
HIPERCLOREMICA.
HAY UNA MAYOR REABSOCION DE CLORURO DE SODIO. EL EFECTO DEL LA ACETAZOLAMIDA DISMINUYE SI SE
GLAUCOMA La disminucin en la formacin de humor acuoso por IAC aminora la tensin interior del ojo. Inhibidores tpicamente activos ( dorzolamida, brinzolamida) Disminuyen la tensin intraocular sin generar concentraciones detectables en plasma. ALCALINIZACION DE LA ORINA una orina acida absorbe fcilmente acido rico, cistina y otros cidos dbiles. Al alcalinizar la orina se excretan cistina (cistinuria) y otros cidos. Si no se administra bicarbonato de forma continua el efecto de la acetazolamida solo dura 3 das ( en tratamiento prolongado es necesaria su adm).
ALCALOSIS METABOLICA Puede tratarse por correccin de las anomalas de potasemia corporal , volumen intravascular o en la concentracin de mineralcorticoides. La acetazolamida es til para corregir la alcalosis y generar una pequea diuresis adicional. Es muy til en para corregir a breve plazo la alcalosis metablica por acidosis respiratoria MAL AGUDO DE MONTAA Personas que ascienden por arriba de los 3,000 mda (debilidad, mareos, nauseas y cefalea) Baja intensidad y pocos das (casos graves son letales). La acetazolamida disminuye la formacin de LCR intensifica la ventilacin y disminuye los sntomas.
OTROS USOS Complementos en el tratamiento de la epilepsia y en algunas formas de parlisis peridica hipopotasemica, as como para incrementar la excrecin de fosfatos por orina durante la hiperfosfatemia intensa.
ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA Surge como una consecuencia de la disminucion de las reservas corporales de HCO3 que persiste durante largo tiempo por IAC y limita su eficacia.
CALCULOS RENALES La fosfaturia y la hipercalciuria se producen en la respuesta bicarbonaturica a IAC. A largo plazo disminuye la excrecin de factores solubilizantes ( citrato) por riones. Las sales de calcio son insolubles en pH alcalino.
PERDIDA DE POTASIO POR RIONES Se pierde potasio porque hay mucha reabsorcin de sodio al tbulo colector con HCO3 . Se intensifica el potencial elctrico luz negativo en TC y se intensifica la excrecin de potasio. Los nuevos antagonistas del receptor A1 de adenosina evitan tales manifestacin toxicas al disminuir la resorcin de sodio en el TCP Y TC. OTROS EFECTOS TOXICOS Pueden causar parestesias y somnolencia. Se pueden acumular en sujetos con insuficiencia renal y tener efectos txicos a nivel nervioso.
Inhiben de manera selectiva la reabsorcin de cloruro de calcio en la rama ascendente gruesa (TAL). Su efecto no se frena con la aparicin de acidosis. Estos diurticos son los de mayor eficacia entre todos los frmacos de esta categora.
Los dos frmacos prototpicos son la furosemida y el acido etacrinico. Otros diurticos sulfonamidicos son la bumetanida y torsemida. El acido etacrinico es derivado del acido fenoxiacetico ( una cetona y un metileno) Los diurticos orgnicos mercuriales tambin inhiben el transporte de cloruro de sodio en el TAL ( efectos txicos)
/K-/2Cl en la TAL.
Disminuye la resorcion de cloruro de sodio y tambin reducen el potencial luz positivo
Los Diurticos de asa tambin inducen la expresin de una ciclooxigenasas (COX-2) que participan en la sntesis de prostaglandinas a partir del acido araquinodico. La PGE2 inhibe el transporte de cloruro de socio en TAL. Los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina disminuyen la actividad ciclooxigenasa ( intervienen en la
Las indicaciones mas importantes para utilizar los diurticos de asa son edema pulmonar agudo, cuadros edematosos e hipercalcemia. Tambin en la hiperpotasemia, insuficiencia renal aguda y sobredosis de aniones.
HIPERPOTASEMIA Solo en cuadros leves o graves con accin inmediata . Intensifican la excrecin de potasio por la orina que se amplifica por la administracin de sodio y agua. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Los diurticos de asa intensifican la excrecin de potasio en caso de IRA. NO ACORTAN LA DURACION DEL PROBLEMA. Pueden aliviar la obstruccin intratubular en caso de descarga de pigmentos de origen sanguneo Pueden empeorar la formacin de cilindros en el mieloma y la nefropata en cadena ligeras
SOBREDOSIS POR ANIONES Son tiles para combatir la ingestin de bromuro, floruro y yoduro en niveles txicos que son reabsorbidos por TAL.
ALCALOSIS METABOLICA HIPOPOTASEMICA Al inhibir la reabsorcin de cloruro de sodio en TAL, aumenta la llegada de este al conducto colector por el aumento de la secrecin de iones de potasio e hidrogeno. Se revierte por reposicin de potasio y correccin de la hipovolemia
HIPERRURICEMIA O ATAQUES DE GOTA Depende de la reabsorcion de acido urico en el TCP vinculada con la hipovolemia Se puede prevenir (disminuyendo la dosis) HIPOMAGNESIEMIA REACCIONES ALERGICAS Y DE OTRO TIPO Erupciones cutneas, eosinofilia y nefritis intersticial. Los efectos txicos tienen solucin inmediata interrumpir el medicamento. Deshidratacin intensa, hiponatremia.
al
La furosemida, bumetanida y tosemia pueden mostrar una reactividad alrgica cruzada (comn) en personas sensibles a otras sulfonamidas. El uso excesivo de cualquier diurtico es peligroso en caso de cirrosis heptica, insuficiencia renal o cardiaca.
Tiazdicos
Inhiben transporte NaCl
Prototpica: Hidroclorotiazida
Sistema de secrecin de cidos orgnicos del tbulo proximal Compiten por secrecin de acido rico
concentracin en suero
Farmacodinmica
Inhiben resorcin NaCl
Intensifican resorcin de
calcio
Tbulo proximal: la disminucin volumtrica incrementa el sodio y resorcin pasiva de calcio Tbulo contorneado distal: disminucion sodio intensifica intercambio Na/Ca en membrana basolateral, incrementa resorcion de calcio
Desenmascaran a la
hipercalcemia
Tratar clculos renales
Accin depende de PG
Acciones inhibidas por
AINE
Hipertensin
Insuficiencia cardiaca Nefrolitiasis por hipercalciuria idioptica Diabetes inspida nefrogena
3.
4.
Efectos txicos
Alcalosis metablica hipopotasemica e hiperuricemia
Intolerancia a carbohidratos
Hiperglucemia:
Diabticos/ intolerantes a la glucosa Efecto: disminucin liberacin de insulina, mejor utilizacin de glucosa Reversible si se corrige hipopotasemia
Efectos txicos
Hiperlipidemia Hiponatriemia
Efecto adverso
Aumentan 5-15%
importante Consecuencia:
Incremento de ADH por hipovolemia Disminucin capacidad dilucin del rin Intensificacin de la sed
Efectos txicos
Reacciones alrgicas
Sulfanomidas: reacciones
cruzadas
Fotosensibilidad o
Contraindicaciones
Uso excesivo peligroso en personas con: Cirrosis heptica
Esteroide sinttico, acta como antagonista competitivo de la aldosterona Actuacin y duracin : cintica de respuesta en tejido efector Hgado: inactivacin Comienzo accin lento : das para efecto teraputico pleno
Anlogo de la espironolactona Selectividad mayor a receptores Menos activa en receptores de andrgeno y progesterona: menor efectos adversos
Inhibidores directos sodio en TCC Triamtereno : metaboliza en hgado,; excrecin y eliminacin de forma activa y metabolitos en rin Vida media breve, administrarse mayor frecuencia que amilorida
Farmacodinmica
colectores
Antagonistas de aldosterona: Interfieren
Farmacodinmica
Espironolactona y eplerenona: receptores de
Farmacodinmica
Acciones de antagonistas: dependen de produccin
de PG en riones
Hipersecrecin primaria
Sndrome de Conn Produccin ectpica de hormona adrenocorticotropica
Hipersecrecin secundaria
Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sndrome nefrtico Trastornos que acompaan a disminucin del volumen vascular efectivo
Disminuye defectos del riego del miocardio despus de l infarto a esta capa
Efectos txicos
Hiperpotasiemia
Excrecin de K por
orina moderada, leve, mortal Agrava: presencia de nefropata o uso de frmacos que aminoran o inhiben actividad renina o actividad angiotensina II
Inhibir secrecin de
hidrogeniones y K acidosis similar a la que surge con acidosis tubular renal tipo IV
Efectos txicos
Ginecomastia Insuficiencia renal aguda
Esteroides sintticos:
Causa:
Efectos txicos
Clculos renales
Contraindicaciones
Pueden ocasionar
Interrumpir K (VO) si se
Pacientes con
Frmacos usados para disminuir la presin intracraneal y estimular la eliminacin rpida de toxinas por riones
MANITOL
Farmacocintica
Absorcin en el TD: insignificante VO: origina diarrea osmtica
Farmacodinmica
Sitio de accin: tbulo proximal y porcin descendente
Antagonizan la accin de ADH en tbulo colector Presencia de manito (soluto no resorbible) impide
absorcin normal de agua al interponer fuerza osmtica contraria AUMENTA EL VOLUMEN DE ORINA resorcion de Na y H2O
Utilizar para conservar el volumen de orina y evitar anuria que surgira por presentacin de grandes cargas de pigmentos al rin Sujetos oliguricos: utilizar prueba de manitol (12.5 g via endovenosa) antes de administrarlo por goteo continuo Interrumpir salvo que se de un reporte de diuresis (mas de 50 ml/h durante las primeras 3 horas) 1-2 h repetir dosis de 12.5 a 25 g de manitol para conservar diuresis con velocidad mayor de 100 ml/h No usarlo por largo tiempo
intraocular
Alteran fuerzas de Starling: disminuye volumen intracelular Efecto: disminuir presin intracraneal en trastornos neurolgicos / Reducir presin intraocular antes de procedimientos oftalmologicos Va endovenosa: 1-2 g de manitol/kg de peso Presin intracraneal: disminuir en plazo de 60 a 90 min
Efectos txicos
Expansin del volumen intracelular Manitol se distribuye rpidamente en compartimiento EC: atrae agua
Antes de diuresis: expansin volumen EC y aparicin de hiponatremia Complica Insuficiencia Cardiaca edema pulmonar muy intenso Cefalea, nauseas y vmitos
Efectos txicos
Deshidratacin, Hiperpotasiemia e hipernatremia USO EXCESIVO MANITOL: sin reposicin adecuada de H2O deshidratacin profunda, perdida de agua libre e hipernatremia
Efectos txicos
Hiponatremia Personas con disminucin de la funcin renal: manitol por va parenteral es retenido en interior de las venas
Lixitavaptan y tolvaptan (VO): selectividad contra V2 Litio y demeclociclina: efectos contra ADH (no
selectivos)
Antagonistas de ADH
Farmacocintica
Farmacodinmica
Inhiben efectos de la
Conivaptan y
Conivaptan: a nivel de
Litio y demeclociclina:
de ADH
Conivaptan til por bloqueo de receptores V1a que hace que disminuya resistencia vascular perifrica y aumente el GC
Efectos toxicos
Diabetes inspida nefrgena Medida de forma seriada concentraciones sricas de Na, antagonistas de ADH pueden causar hipernatremia profunda Litio vs trastorno psiquitrico, esta se puede tratar con diurticos tiazidicos o amilorida
Insuficiencia renal Causan: Litio y demeclociclina Nefritis intersticial crnica: Litio uso prolongado
Otros efectos Demeclociclina : no utilizar en personas con hepatopatas y en nios menores de 12 aos
Diuresis provocada por:
Bloqueo de resorcin de sodio en TAL y DCT Tazidas ocasionan natriuresis leve y diurticos con accin en asa de Henle bloquean resorcin de sodio lo que aumenta la natriuresis
Metolazona: frmaco similar a las tiazidas que se utiliza en individuos resistentes a los frmacos con accin en el asa de Henle
Estados Edematosos
Insuficiencia Cardiaca
El cambio en la presin sangunea y el flujo sanguneo en los riones se percibe como hipovolemia y stos pueden retener sodio y agua Si la enfermedad primaria causa deterioro del gasto cardiaco, los riones retienen sodio y agua que luego se liberan a los vasos y se acumulan en el plano intersticial o pulmones en forma de edema
Insuficiencia Cardiaca
La disminucin de la congestin vascular pulmonar por medio de diurticos puede mejorar la oxigenacin y el funcionamiento del miocardio. El edema puede ceder con diurticos con accin en el asa de Henle Cuando hay retencin intensa de sodio y agua se puede utilizar tiazidas en combinacin con diurticos con accin en el asa de Henle
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Cardiaca
Diurticos pueden provocar hipopotasemia Hipopotasemia puede exacerbar arritmias cardiacas subyacentes y contribuir a efectos txicos de los digitlicos. Se puede tratar:
Reduccin de ingesta de sodio Suplementos de KCl Diurtico ahorrador de K
Si la insuficiencia renal es grave (filtracin glomerular menor de 5 ml/min) son poco beneficiosos los diurticos Pueden administrarse diurticos a pacientes que tengan grados menores de insuficiencia (filtracin glomerular de 5 a 15 ml/min) Cuando aparece edema o hipertensin la administracin de diurticos puede ser eficaz
La nefropata diabtica suele acompaarse de hiperpotasemia, en estos casos la administracin de una tiazida o un diurtico con accin en el asa de Henle incrementa la excrecin de potasio
Los individuos con afeccin renal que culminan en sndrome nefrtico muestra retencin de lquido en forma de ascitis o edema . El uso de diurticos hace que se reduzca el volumen plasmtico lo que puede deteriorar la funcin glomerular y provocar hipotensin ortosttica.
Otras causas del sndrome nefrtico se acompaan de retencin primaria de sal y agua por parte de los riones con lo cual hay expansin del volumen plasmtico e hipertensin. En tales casos la administracin de diurticos puede ser beneficiosa.
Las tiazidas son ineficaces si la filtracin glomerular disminuye a menos de 30 ml/min Los diurticos con accin en el asa de Henle, en altas dosis (hasta 500 mg de furosemida/da), o una combinacin de metolazona (5 a 10 mg/da) y dosis mucho menores de furosemida (40 a 80 mg/da), pueden ser tiles para combatir sobrecarga volumtrica en sujetos sometidos a dilisis o en fase de predilisis
Cirrosis heptica
Suele acompaarse de edema, ascitis, incremento de la presiones hidrostticas porta y menores presiones oncticas plasmticas tiles los diurticos cuando la ascitis y el edema son intensos Los cirrticos son casi siempre resistentes a la accin de los diurticos con accin en el asa de Henle
Cirrosis heptica
El edema de origen cirrtico reacciona a la espironolactona y la eplerenona En algunos pacientes es til la combinacin de diurticos con accin en el asa de Henle y un antagonista del receptor de aldosterona.
Cirrosis heptica
El tratamiento diurtico intenso puede ocasionar reduccin grave del volumen intravascular, hipopotasemia y alcalosis metablica El sndrome hepatorrenal y la encefalopata heptica son consecuencia de la administracin excesiva de diurticos en el paciente cirrtico
Estados no edematosos
Hipertensin
Tiazidas tiles en tratamiento de todos lo pacientes con hipertensin esencial Hidroclorotiazida es el diurtico ms usado Clortalidona ms efectiva por su semivida prolongada
Hipertensin
Diurticos de asa se reservan para pacientes con insuficiencia renal leve (GFR < 30 a 40 ml/min) o insuficiencia cardiaca La restriccin moderada de la ingesta de Na en la dieta potencia los efectos de los diurticos en la hipertensin esencial y reduce la prdida renal de potasio Puede agregarse un diurtico ahorrador de K para reducir su prdida
Hipertensin
Los diurticos intensifican la eficacia de muchos frmacos, en especial los inhibidores de la ECA
Los sujetos tratados con vasodilatadores potentes como la hidralazina o el minoxidilo, casi siempre requieren diurticos simultneos porque los vasodilatadores producen retencin considerable de sal y agua
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Los clculos de calcio tambin pueden ser consecuencia de la absorcin intestinal aumentada de Ca, o de origen idioptico
Hiperalcemia
Diurticos de asa tiles porque producen un descenso significativo de la resorcin de Ca Si existe reduccin de volumen por accin de los diurticos de asa se intensificara la resorcin de Ca en el tbulo proximal Debe administrarse solucin salina al mismo tiempo que los diurticos de asa para mantener diuresis efectiva de Ca
Diabetes inspida
Se debe a la produccin deficiente de ADH (diabetes inspida neurgena) o a la capacidad alterada de respuesta a la ADH (diabetes inspida nefrgena) Los diurticos tiazdicos pueden reducir la poliuria y la polidipsia en ambos tipos La concentracin srica de litio debe vigilarse ya que los diurticos pueden reducir la eliminacin renal de litio y elevar su concentracin plasmtica hasta el intervalo txico