HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

TIZN VILELA ABIGAIL

TIZN VILELA ABIGAIL

EPIDEMIOLOGIA

Representa de 15-40% de todos los embarazos Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos. Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad. En el mundo, la principal causa de muerte de adolescentes de 15 a 19 aos son los embarazos tempranos, sus riesgos y complicaciones. El 75% de estos ocurre antes de la semana 16 de gestacin y 80% antes de la semana 12

DEFINICION
Terminacin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y/o con un feto que pesa <500 g

ETIOLOGIA

Causas ovulares Aborto aneuploide

Cerca del 95% de las anomalas cromosmicas es secundaria a un error de gametognesis materna y 5%se debe a errores del padre

Alteraciones cromosmic as Trisoma autosmica Monosomia x(45,x) Monosoma autosmica Triploidia (degeneracin placentaria hidrpica) tetraploides

Aborto euploide
Los fetos con cromosomas normales suelen abortarse mas tarde que los aeuploides

La frecuencia incrementa considerablemente despus de los 35 aos de edad en la madre

Causas maternas orgnicas

Generales Tuberculosis grave Locales (organopatas plvicas) Infecciones genitales

Toxoplasmosis
Enfermedad de chagas

Tumores
Displasias --- hipoplasias Desgarros cervicales Alteraciones propias del tero: (malformaciones, sinequias pos raspado) incompetencia del orificio del cuello.

Causas funcionales
Endocrinopatias gonadales: alteraciones funcionales del ovario, trofoblasto o placenta

Diabetes mellitus

hipotiroidismo

Endocrinopatas extragonadales: distiroidismos

Causas inmunolgicas
Sndrome antifosfolipidico
Anticuerpos dbilmente positivos Incompatibilidad ABO Trombofilias

Causas psicolgicas
Pacientes infrtiles

Causas de origen toxico Plomo

Mercurio

carencial

Protenas Hidratos de carbonos Grasas Vitaminas Minerales

Arsnico
Fsforo etc.

Traumatismos

Abuso de drogas, tabaco, alcohol, cafena

CUADRO CLINICO
Gestacin menor de 22 semanas con: Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta variable con o sin cambios cervicales. Con expulsin o sin expulsin del producto de la gestacin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Gestacin menor de 22 semanas. Sangrado por va vaginal. Dolor hipogstrico tipo contraccin.

CLASIFICACIN

ABORTO ESPONTANEO

TIZN VILELA ABIGAIL

ABORTO ESPONTANEO

Mas del 80% de los abortos espontneos se producen en las primeras 12 semanas. 50% se debe a una anomala cromosmica. 31% de los embarazos se pierde despus de su implantacin. La frecuencia se duplica de 12% en mujeres menores de 20 aos a 26% en las mayores de 20 aos.

AMENAZA DE ABORTO

Hemorragia de origen intrauterino antes que haya terminado al semana 20 de gestacin con o sin contracciones uterinas, sin expulsin de los productos de la concepcin y sin que se encuentre dilatado el cuello uterino.
Cerca del 50% de estos embarazos se abortar

Aparecen en 30 al 40 % de todos los casos

Hemorragia de implantacin

Las lesiones del cuello uterino ------sobre todo despus del coito

Plipos cervicales reacciones deciduales

No dolor en cuadrante inferior del abdomen ni lumbalgia

Hemorragia + dolor = mal pronstico

CUADRO CLINICO
-

Hemorragia transvaginal Dolor: Presente (puede ser moderado) o ausente, de tipo clico o sensacin de compresin en abdomen y supra pbica, lumbalgia tero: Tamao corresponde a la edad gestacional Crvix: Cerrado Sntomas de embarazo persisten HCG: Presente en valores normales ECO: Latido cardiaco y mov. fetales presentes

EXAMENES

Hemorragia persistente o abundante

hematocrito

Ecografa transvaginal Gonadotropina corinica humana cuantitativa srica Progesterona srica

TRATAMIENTO

No hay tratamiento eficaz Reposo en cama Paracetamol

Anemia ---- hipovolemia considerables

Interrupcin del embarazo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Embarazo ectpico

Torsin ovrica

Es una emergencia en ginecologa y resulta de una rotacin espontnea del anejo sobre su pedculo vascular

ABORTO INEVITABLE

Rotura de membranas que se acompaa de la salida del liquido amnitico en presencia de dilatacin del cuello uterino.

Empiezan contracciones uterinas para provocar un aborto o empieza una infeccin Liquido se acompaa hemorragia dolor fiebre

Vaciar tero

CUADRO CLINICO
-

Hemorragia, dolor y Cuello uterino dilatado Es inevitable cuando

-

Borramiento moderado del cuello Dilatacin cervical mayor de 3cm Rutura de membranas y salida de liq. amnitico Hemorragia mayor de 7 das Dolor persistente Signos de terminacin del embarazo

ABORTO INCOMPLETO

Expulsin parcial de tejido gestacional Antes de las 10 semanas el feto y la placenta suelen expulsarse juntos pero posteriormente lo hacen por separado
Dolor abdominal bajo tipo clico
Dilatacin y borrado del cuello uterino y sangrado. Con frecuencia hay cogulos mezclados con productos de la concepcin

Embarazo avanzado o con hemorragia abundante

Se procede a la evacuacin de inmediato

En caso de fiebre se le administran los antibiticos correspondientes antes del legrado

EXAMENES

Ecografa. Hemograma, (hemoglobina o hematocrito). Grupo sanguneo y factor Rh. Examen de orina. VDRL. Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.

ABORTO RETENIDO RETENCIN FETAL

Productos muertos de la concepcin que se retenan durante varios das, semanas e incluso meses dentro del tero con orificio de cuello uterino cerrado.
Al inicio del embarazo su sintomatologa es normal: amenorrea nauseas, vmitos , cambios mamarios y crecimiento uterino

CUADRO CLINICO
-

Cesan sntomas de embarazo tero de menor tamao Cambios mamarios sufren regresin Mujer adelgaza Amenorrea persistente

Su diagnstico es ecogrfico
Los parmetros son los siguientes: o No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la ecografa abdominal; o de 18 mm si utilizamos ecografa transvaginal. o No identificacin de latido cardiaco fetal

EXAMENES

Ecografa para evaluar viabilidad fetal. Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulacin y sangra. Hemograma (hemoglobina o hematocrito). Grupo y factor sanguneo. Sedimento de orina. VDRL. Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.

ABORTO SEPTICO

Aborto infectado con diseminacin del proceso infeccioso por toda la circulacin materna. Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o ms y/o sangrado con mal olor.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA

Manifestaciones mas frecuente de infeccin despus del aborto Endomiometriti

s Parametritis Peritonitis Septicemia endocarditis CLOSTRIDI UM PERFRING ENS CLOSTRIDI UM SORDELII

CUADRO CLINICO
-

Secrecin ftida de la vagina y cuello Dolor plvico y abdominal Hipersensibilidad supra pbica Datos de peritonitis Hipersensibilidad a la movilizacin del tero Fiebre (>= 38 C) Ictericia (hemlisis) Oliguria secundaria a septicemia

EXAMENES

Hemograma. Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas. Grupo sanguneo y factor Rh. Glucosa, urea, creatinina. TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionadas. Protenas totales y fraccionadas. Hemocultivo. Cultivo de secrecin cervical o endouterina. Urocultivo. Examen de orina. Ecografa abdomino-plvica. Dosaje gases arteriales.

ABORTO RECURRENTE
AVENDAO ZAPATA LUIS

DIFINICION

Interrupcin espontnea de 3 o ms gestaciones antes de las 20 semanas o con un peso fetal < a 500 grs, independiente del antecedente del nmero de NV o mortinatos. Se presenta entre el 0,5 y 1% de las mujeres Se estima que una de cada 200 o 300 mujeres sufren de esta falla reproductiva. Estas pacientes tienen gran tendencia a repetir el tipo de aborto

Sospechar una causa gentica o cromosmica cuando se repite ms de una vez un huevo anembrionado, embarazo con SV y sin embrin o malformaciones embrionarias o fetales severas. Considerando una tasa de aborto espontneo de 15%, el riesgo terico de presentar 2 abortos consecutivos es de 2,3% y de tres abortos sucesivos de 0,34%. Despus de un 3 aborto, la posibilidad de tener un nio vivo disminuye un 23% por cada nuevo aborto. Variables influyentes: edad materna, asociacin con infertilidad, adems, el modo en que han finalizado los embarazos previos

Factores asociados:
FACTOR CAUSAL DE ABORTO RECURRENTE FRECUENCIA
1. Anatmico 2. Gentico 3. Endocrinolgico 4. Infeccioso 5. Inmunolgico-Aloinmune N/D 6. Inmunolgico-Autoinmune 7. Desconocido 10-15 3-5 20-30 1-3 10-15 35 (%)

CLASIFICACIN:

Aborto recurrente 1: Cuando todos los embarazos han terminado en aborto.

Aborto recurrente 2: Cuando una de las gestaciones ha sido normal. En este caso, el riesgo de aborto es semejante al del aborto espontneo espordico.

El AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS admite que solo dos tipos de estudios tienen utilidad neta en la investigacin AER: Anlisis citogentica de los padres Mtodos para detectar anticoagulante lupico y anticuerpo contra cardiolipina

EMBARAZO INDUCIDO
Grecia Len Saldarriaga

ABORTO INDUCIDO
Interrupcin mdica o quirrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.

ABORTO TERAPUTICO
Aborto teraputico: Existen indicaciones para la interrupcin del embarazo. Descompensacin cardiaca persistente Vasculopata hipertensiva avanzada Carcinoma invasor del cuello uterino Casos de violacin e incesto Feto con deformidad anatmica o mental considerable (gravedad amplia).

ABORTO PROGRAMADO
Aborto programado o voluntario: Interrupcin del embarazo antes de la viabilidad (final del primer trimestre) por solicitud de la mujer, ms no por razones mdicas. Este procedimiento es el que se realiza ms en la actualidad y aproximadamente un embarazo de interrumpe de forma electiva por cada cuatro nacidos vivos en estados unidos.

ABORTO PROGRAMADO
Asesoramiento antes del aborto programado: Tres opciones que tiene la mujer que contempla la opcin de someterse a un aborto: Continuar el embarazo con sus riesgos y responsabilidades como madre. Continuar el embarazo con sus riesgos inherentes a la adopcin. Someterse a un aborto con sus riesgos. Asesores experimentados y compasivos deben informarles de manera objetiva sobre estas acciones.

ABORTO QUIRRGICO
Aborto quirrgico: Extraccin mediante ciruga a travs del cuello uterino dilatado o por va transabdominal por histerectoma o histerotoma. Para interrumpir un embarazo del primer trimestre Dilatacin de cuello uterino y luego evacuar Legrado: la aspiracin con ventosa, que es la variedad ms comn del legrado por aspiracin, utiliza una cnula rgida unida a un aspirador que funciona con electricidad. Aspiracin: la aspiracin manual con ventosa emplea una cnula similar que se une a una jeringa usada para ejercer el vaco. Dilatacin y legrado Dilatacin y extraccin Aspiracin menstrual Laparotoma Histerotoma Histerectoma

ABORTO QUIRRGICO
Dilatacin y legrado Dilatacin de cuello uterino y luego evacuar el embarazo raspando en forma mecnica del contenido, mediante aspiracin. La aspiracin es el mtodo ms usado para legrado y se emplea una cnula rgida unida a una aspiradora elctrica.

ABORTO QUIRRGICO
La probabilidad de complicaciones aumenta despus del primer trimestre: Perforacin uterina Laceracin del cuello uterino Hemorragia Extraccin incompleta del feto y placenta Infeccin: Profilaxis antimicrobiana con doxiciclina 100mg VO c/12 hrs durante 7 das. Lesiones del intestino delgado y del colon

ABORTO QUIRRGICO

Dilatacin y evacuacin

ABORTO QUIRURGICO

ABORTO QUIRRGICO

Dilatacin y extraccin Succin del contenido intracraneal despus de extraer el cuerpo del feto por el cuello uterino dilatado ayuda a la extraccin y reduce al mnimo la lesin cervicouterina por instrumentos o huesos fetales. INDUCCIN DEL PARTO DESPUS DE LA SEMANA 20.

ABORTO QUIRRGICOS

Dilatadores higroscpicos El traumatismo que causa la dilatacin mecnica se puede reducir utilizando aparatos que dilatan cuello uterino en forma lenta, los cuales absorben agua de los tejidos del cuello uterino y se expanden gradualmente, ocasionando su dilatacin.

ABORTO QUIRRGICO
Dilatacin y legrado

ABORTO QUIRRGICO
Laparotoma Se prefiere recurrir a una histerotoma o histerectoma abdominal para un aborto en lugar del legrado o la induccin mdica. En mujeres que desean interrumpir el embarazo y control de la natalidad, est indicado realizar una histerotoma con salpingoclasia o, histerectoma.

ABORTO MEDICO
Alternativa aceptable del aborto quirrgico en ciertas mujeres con embarazos menores de 49 das de edad menstrual. Se han utilizado tres frmacos para el aborto mdico: MIFEPRISTONA(antiprogestgeno) METOTREXATO(antimetablico) MISOPROSTOL(prostaglandina)

ABORTO MEDICO
Contraindicaciones:
Alergia

a ciertos medicamentos Presencia de dispositivo intrauterino Anemia pronunciadas como hepatopata activa Enfermedades cardiovasculares Trastornos convulsivos activos

CONSECUENCIAS DEL ABORTO PROVOCADO

Mortalidad Materna. El aborto inducido legalmente, practicado por gineclogos expertos en particular si se realiza en los primeros dos meses del embarazo , conlleva un ndice de mortalidad de solo 0.7 por 100000 . El riesgo relativo de fallecer como consecuencia del aborto se duplica, en promedio, por cada dos semanas que transcurre de las ocho semanas de gestacin. Aborto sptico. El aborto ilegal muy a menudo genera graves complicaciones , pero incluso los abortos espontneos y planeados legal se acompaan a veces de infecciones grave e incluso mortales . Ha sugerido hemorragia, sepsis grave, choque bacteriano, insuficiencia renal aguda

Diagnstico Diferencial

Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son: Embarazo ectpico.

Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.

Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme). Lesiones del canal vaginal. Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc.)

Hallazgos clnicos y ecogrficos de los principales diagnsticos diferenciales del aborto espontneo

CLINICA

ECOGRAFIA

EMBARAZO ECTOPICO

Dolor Sangrado negruzco y escaso. Tamao del tero < a la amenorrea. Tumoracin parauterina.

Tumoracin parauterina inespecfica. Ausencia de saco gestacional Pseudosaco gestacional.

MOLA HIDATIFORME

Sangrado rojo, a veces con vesculas. Tamao uterino > a la amenorrea. Quistes ovricos.

tero: imagen tpica con vesculas. Ovarios: quistes lutenicos un o bilaterales

COMPLICACIONES

Shock hipovolmico
Shock sptico Perforacin uterina Desgarros de crvix Pelviperitonitis

Profilaxis

Educar a las y los jvenes de manera responsable, abierta y sin prejuicios en torno a la sexualidad. Garantizar el abastecimiento de anticonceptivos a precios accesibles. los distintos mtodos

Insistir en que los hombres se involucren en la planificacin familiar. Luchar para que las mujeres tengamos pleno derecho sobre nuestros cuerpos.

EMBARAZO ECTPICO

Cristhian Benites Valdivieso

DEFINICIN
Embarazo Ectpico deriva del griego (ec: mal, y topos: lugar), que quiere decir que la implantacin del huevo fecundado no se produce en el lugar correcto o bien fuera de la cavidad uterina (endometrio).

Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%)

INCIDENCIA

Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las tcnicas de reproduccin asistida (TRA), en las ltimas dcadas, se ha registrado una tendencia al aumento en los pases desarrollados. En EE.UU ha pasado del 45 al 197 por mil, entre 1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las tcnicas de deteccin precoz, y por otra, al aumento de prevalencia de los factores de riesgo entre la poblacin. En cuanto a la edad, afecta en el 48% a mujeres entre los 30-39 aos y en el 36% entre los 20-29 aos, representando las nulparas el 34% y las que han tenido 1-2 hijos el 23%.

CLASIFICACION
LOCALIZACION: TUBARIO...................95-97% OVARICO...................5% CERVICAL..................0.1% ABDOMINAL.............0.03% EMBARAZO EN LA MISMA CICATRIZ DE LA CESAREA OTROS SITIOS DE IMPLANTACION

ETIOLOGA

Alteraciones en el transporte del huevo Bloqueo por:

Procesos

infecciosos Adherencias posquirrgicas Miomatosis, quistes de ovario Disfuncin o insuficiencia tubaria Trompas muy largas y flexuosas Tuberculosis genital Alteraciones funcionales (aminas, PG, esteroides)

ETIOLOGA
Maduracin precoz del trofoblasto

Aumento en la capacidad invasiva del trofoblasto

Alta capacidad de decidualizacin de la mucosa

tubrica

FECUNDACION IN VITRO

IMPLANTACION

TROFOBLASTO EROSIONA A TRAVES DE LA MUCOSA Y CRECE A LO LARGO DE LA TROMPA

AL AVANZAR DESTRUYE VASOS SANGUINEOS

ENDOMETRIO SE CONVIERTE EN DECIDUA POR ESTIMULO HORMONAL

HEMORRAGI A QUE AUMENTA LA MASA

PATOGENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Signos de irritacin peritoneal Abd agudo Signos de hipovolemia choque hemorrgico

DIAGNSTICO

 Gonadotropina corionica humana (hcg- B) -hCG aumenta al doble cada 48 Hrs Dosaje de subunidad -hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografa transvaginal. Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectpico) Progesterona srica: en el 98-99% de los embarazos ectpicos cursan con valores inferiores a los 25 ng/ml y un valor menor a 5 ng/ml descartan la viabilidad de un embarzo intra o extra uterino En el US abdominal el nivel descriminatorio de hCG tiene un rango de 6.000-6.500 ml/Uml (IRP) En el US transvaginal tiene una resolucin mayor y una zona descriminatoria menor superior o equivalente a 2.000 ml/Uml

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO MEDICO Evaluacin pre-tratamiento: Hto, Hb, Hma, test de funcin renal y heptica Reacciones adversas: +Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevacin de enzimas hepticas, supresin de medula sea. Precauciones: + Evitar nueva concepcin hasta que hCG sean indetectables. + Evitar exposicin solar para limitar los riesgos de dermatitis por MTX + Evitar consumo de AINEs por su interaccin con MTX puede incrementar la supresin de medula sea, anemia aplsica o toxicidad gstrica.

1.Signos de alarma Sangrado vaginal. Dolor plvico abdominal. Distensin abdominal. Palidez marcada. Desmayos o prdida de conocimiento. 2. Criterios de alta Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; as como sobre los riesgos de un nuevo embarazo. 3. Pronstico En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la ciruga y que la historia clnica est adecuadamente documentada.

EMBARAZO TUBARICO NO ROTO

SNTOMAS

Amenorrea de pocas semanas Pruebas de embarazo positivas

Sntomas subjetivos de embarazo

Sangrado transvaginal escaso y oscuro

Cuadro de dolor abdominal intermitente, de

intensidad variable

EMBARAZO TUBARICO NO ROTO

SIGNOS

Mamas con caracteres gravdicos Endometrio con reaccin decidual: tero

aumentado ligeramente de volumen con caracteres

gravidicos, doloroso a la inmovilizacin

Tumoracin palpable en anexo muy dolorosa

EMBARAZO TUBARICO ROTO

SNTOMAS Cuadro de choque (neurognico e hipovolemico) Escalofri Diaforesis Vrtigo Taquisfigmia Hipotensin Palidez Dolor abdominal muy intenso de aparicin brusca Nausea Vomito Lipotimia Sensacin de presin en el recto y tenesmo rectal

EMBARAZO TUBARICO ROTO

SIGNOS
Crecimiento

uterino

Hiperbaralgesia Signos

de irritacin peritoneal con dolor intenso del fondo de saco de Douglas de la pared muscular del abdomen

Abombamiento Defensa

Percepcin

de tumoracin anexial.

Diana Mara Benites Moscol

Ginecologa

UPAO PIURA-2013

EMBARAZO ABDOMINAL

DEFINICION :
En si es la implantacin en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario, ovrico o intraligamentario. Como sabemos el cigoto puede atravesar la trompa e implantarse en la cavidad peritoneal. Se dice que los embarazos abdominales son secundarios a una rotura de la salpinge o a un aborto. En los casos de embarazo extrauterino avanzado no es raro observar que la placenta se encuentre adherida, cuando menos en parte, al tero o anexos.

DIAGNOSTICO :
Se necesita un alto ndice de sospecha en los embarazos extrauterinos avanzados porque los sntomas, suelen ser vagos o inespecificos, .

Dolor abdominal, nauseas y vmitos.

Hemorragia y movimientos fetales reducidos o ausentes.

Muchas mujeres se encuentran asintomaticas.

Algunos hallazgos encuentran, incremento de la fetoproteina serica materna. Aunque es posible palpar las posiciones anormales del feto, la facilidad para palpar las partes fetales no constituyen un signo confiable.

ECOGRAFIA:
Los resultados con la ecografa no dar un buen resultado. El oligohidramnios es frecuente pero inespecfico.

IMGENES POR RESONANCIA MAGNETICA:

Se utiliza para confirmar el diagnostico de embarazo abdominal despus de obtener una ecografa sospechosa. La consideran una tcnica exacta y especifica.

TAC

Afirman que la TAC es mejor que la RMN pero su aplicacin es limitada, por la inquietud que generan las radiaciones en el feto.

TRATAMIENTO:
pone en peligro la vida y su tt depende de la EG. COLOCACION DE CATETERES EN LAS ARTERIAS UTERINAS PARA INSUFLARLOS Y REDUCIR LA HEMORRAGIA TRANSOPERATORIA. En cualquier caso es difcil obstruir la vascularizacin del sitio ectpico de implantacin placentaria.

Esperar hasta que el feto sea viable vigilando a la paciente dentro del hospital, si el embarazo se diagnostica despus de las 24 sem.

EMBOLIZACION ANGIOGRAFICA PREOPERATORIA

En si los objetivos qx es darle luz al feto, y valorar en forma minuciosa, la implantacin placentaria sin provocar hemorragia.

Esta conducta conlleva cierto riesgo de hemorragia repentina y letal y opinan que es mejor interrumpir el embarazo, en momento del Dx. ( antes de las 24sem,)

una vez que se conoce el sitio de implantacin de la placenta hay varias opciones:

Manejo de la placenta:

la extraccin de la placenta genera en ocasiones HEMORRAGIA TORRENCIAl porque no existen los mecanismos hemostticos normales de las contracciones miometriales cuya finalidad es contraer los vasos sanguneos hipertrficos.

Manejo de la placenta: Cuando se la placenta en su sitio

Cuando el cirujano intenta ubicar el sitio exacto de la insercin placentaria, es ideal evitar la exploracin innecesaria de los rganos circundantes. Cuando resulta evidente que la placenta se puede extirpar sin problemas, se le extrae de inmediato

Algunos recomiendan dejar la placenta en su sitio como el menor de los males. Disminuye la posibilidad de hemorragia inmediata peligrosa, pero secuelas a largo a plazo. Formacin de abscesos, adherencias, obstruccin intestinal, en estos casos se deja la placenta y se vigila por medio de ecografa y la concentracin srica de hCG-B. en algunos casos la placenta se reabsorbe. El uso del metotrexato es motivo de controversia, para acelerar la involucion y acelera la destruccion placentaria con acumulacion de tejido necrotico e infeccion y formacion de abscesos.

La mortalidad materna aumenta de manera considerable con el embarazo abdominal avanzado, con la planificacin apropiada de la ciruga

EMBARAZO OVARICO:

Embarazo ectpico que se implanta en el ovario, es raro.

Los FACTORES DE RIESGO: Son similares a los del embarazo tubario, el uso de DIU es MUY FRECUENTE.

Si bien el ovario se adapta mejor que la salpinge, al embarazo en crecimiento, la consecuencia ms comn es que se rompa en las primeras etapas, es probable que suceda con ms frecuencia en los embarazos ovricos gemelares.

DIAGNOSTICO:

son similares a los de un embarazo tubario, o una hemorragia del cuerpo lteo. En el 33% se encuentra hemorragia abundante. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: se diagnostica con mas frecuencia el embarazo ovrico integro.

El tratamiento quirrgico, la hemorragia de lesiones pequeas se corrige por medio de reseccin ovrica, en cua u quistectomia.

El metotrexato se ha utilizado con xito para el tto de los embarazos ovaricos integros.

TRATAMIENTO:

EMBARAZO CERVICAL

La implantacin del cigoto en el cuello uterino es rara, pero su frecuencia se ha incrementado por el uso de las tcnicas de reproduccin asistida.

60% de las mujeres con un embarazo cervical, se ha sometido antes a una dilatacion y legrado. En el caso tipico el endocervix es erosionado por el trofoblasto y el embarazo se implanta en la pared cervidcal fibrosa.

25% refiere dolor abdominal, con la hemorragia, a medida que el embarazo avanza las paredes se distienden, y adelgazan y el orificio externo se dilata en forma parcial, se palpa un fondo uterino ligeramente hipertrofico.

cerca del 90% de las mujeres con un embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora, dentro de ests mismas 33 % su hemorragia es extensa

Entre ms alto se implante el trofoblasto, en el canal cervical, mayor su potencial para crecer y sangrar.

Mtodos para identificar el embarazo cervical:

Tambin se han utilizado imgenes por RMN, y la ecografa tridimensional para confirmar el dx.

exploracin con espejo vaginal

Palpacin y ecografa transvaginal.

TRATAMIENTO:
se recomienda hacer una HISTERECTOMIA, por la hemorragia tan abundante.

Legrado y taponamiento ( ligar ramas cervicales descendentes de art. Uterina) Embolizacin arterial /art. Uterina. El uso de metotrexato tto de primera lnea en las mujeres estables.

EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESREA:

Larsen y Salomon (1978) fueron los primeros en describir la implantacin de un embarazo normal, en la cicatriz uterina, de una cesrea previa, hace mas de 30 aos. El tamao de estos embarazos es variable, y de muchas maneras es similar a la placenta increta con su tendencia a causar una hemorragia profusa.

FRECUENCIA: Se ha ido incrementando, hasta cerca 1:2000, embarazos. Es probable que esta cifra aumente, de manera directamente proporcional, a la frecuencia de cesreas,

Cuadro clnico : varia con la EG, que puede ser de 5-6 semanas, hasta el segundo trimestre, del embarazo. Dolor y hemorragia. 40% son asintomticas. El diagnostico se define con una ECOGRAFIA DE RUTINA.

TRATAMIENTO

El cuadro clnico es muy variable; basta decir con que se necesita un alto ndice de sospecha, ante la mujer con cesrea previa. El tto depende de la EG, y comprende metotrexato, legrado, reseccin histeroscopica, reseccin con la conservacin del tero, por laparotoma o laparoscopa, una combinacin de estos tratamientos o bien histerectoma.

OTROS SITIOS DE IMPLANTACION DEL EMBARAZO ECTOPICO:

Existen publicaciones de otros sitios en los que se ha implantado la placenta dentro del abdomen.

EMBARAZO HEPATICO.

Se prefiere laparotoma o laparoscopia.

EMBARAZO ESPLENICO

EMBARAZO RETOPERITONEAL