ISQUEMIA CRNICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES: Cuando derivar ? Cmo tratar?

Dr. Luis Repraz Asensio . Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Hospital Gregorio Maraon. Madrid

 El sndrome de isquemia crnica de

los miembros inferiores engloba una serie de manifestaciones secundarias a la disminucin de aporte sanguneo, que pueden comprometer la funcin o la viabilidad de la propia extremidad

CLASIFICACIN DE FONTAINE
Estadio I:
Estadio II:
ASINTOMTICO
CLAUDICACIN INTERMITENTE II a) a una distancia superior a 150 metros II b) a una distancia inferior a 150 metros. DOLOR DE REPOSO. LESIN TRFICA. GANGRENA

Estadio III: Estadio IV:

ISQUEMIA CRTICA
(riesgo de prdida de la extremidad)

- dolor de reposo durante 2 semanas - presencia de lceras o gangrena - presin sistlica en el tobillo menor de 50 mm Hg

tratamiento quirrgico imprescindible

Qu es la Enfermedad Arterial Perifrica?

Cuando se forma un trombo sobre una placa de ateroma hablamos de aterotrombosis. La aterotrombosis es un trastorno sistmico que afecta especialmente a la circulacin arterial en el corazn, cerebro y extremidades
La Enfermedad Arterial Perifrica (EAP) es la afeccin aterosclertica de las arterias de las extremidades por el crecimiento de la placa de ateroma en su endotelio que provoca la disminucin del calibre arterial disminuyendo el aporte de sangre a los tejidos

La EAP es el trastorno aterotrombtico que afecta a las arterias perifricas y est muy relacionado con un riesgo elevado de sufrir un infarto de miocardio, un ictus o llevar a la muerte de origen vascular 1, 2
1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1.283-1.291. 2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884- 892.

Principales manifestaciones clnicas de la aterotrombosis

Enfermedad Cerebrovascular
- Ictus isqumico - Accidente isqumico transitorio (AIT)

Enfermedad Coronaria
- Infarto de miocardio - Angina (estable/inestable)

Enfermedad Arterial Perifrica

- Claudicacin intermitente - Isquemia crtica de la extremidad - Grangrena, necrosis

La aterotrombosis afecta a todos los lechos vasculares

RIESGO VASCULAR

Enfermedad cerebrovascular

25%

30%

Enfermedad coronaria

26% *

19%
Enfermedad arterial perifrica

La EAP puede ser silente o dar sntomas, que van desde el dolor producido por el esfuerzo hasta la isquemia crtica de la extremidad

Tpica
Claudicacin intermitente:

Atpica
Menor capacidad para andar:

dolor, calambres, insensibilidad, fatiga muscular en las pantorrillas, muslos o glteos; exacerbado por el ejercicio y aliviado con el descanso. Isquemia crtica de la extremidad: dolor en reposo, lceras, gangrena

en velocidad o distancia por motivos distintos a los sntomas habituales de claudicacin intermitente. Dolor en otras reas: por ejemplo, dolor generalizado

McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1.599-1.606.

La prevalencia de EAP aumenta con la edad

Estudio Rotterdam (prueba ITB < 0,9)1 Estudio San Diego (EAP por pruebas no invasivas)2

60

Pacientes con EAP (%)

50 40 30 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Grupo de edad (aos)

Ilustracin adaptada de Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.

Slo 1 de cada 10 pacientes con EAP presenta los sntomas tpicos de claudicacin intermitente

1 de cada 5 personas de ms de 65 aos tiene EAP

Slo 1 de cada 10 de estos pacientes presenta los sntomas tpicos de claudicacin intermitente
ITB

< 0,9

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

La EAP: enfermedad infradiagnsticada

1/3 claudicantes que consultan

1/3 con EAP asintomticos

Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131-138

1/3 claudicantes que no consultan

Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

La mortalidad es muy elevada en pacientes con EAP grave

Mortalidad relativa a los 5 aos
48 Mortalidad (%)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

44

38

15

Cncer de mama1

Cncer de colon / rectal1

EAP grave2

Linfoma no Hodgkin3

1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al, eds. SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.

El riesgo de muerte aumenta en los pacientes tanto con EAP sintomtica como asintomtica
100 Sujetos normales
Supervivencia (% de pacientes)

75 50 25 0 0 2 4 6
Ao
*Curvas de supervivencia Kaplan-Meier basadas en la mortalidad por todas las causas. EAP de grandes vasos.

EAP asintomtica EAP sintomtica EAP sintomtica grave

10

12

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

El riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y muerte en los pacientes con EAP, es superior al de requerir amputacin
100

Causas de muerte: 55% arteriopata coronaria 10% enfermedad cerebrovascular 25% no vascular < 10% otra vascular

80

Pacientes (%)

60

40

Supervivencia Infarto de miocardio

20

Intervencin Amputacin

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tiempo (aos)

1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 125764.

El riesgo de sufrir un IM o un ictus se incrementa en los pacientes con EAP

Mayor riesgo de IM* Mayor riesgo de ictus*

EAP

4 ms riesgo1 (incluye slo muerte por IM y otras coronariopatas)

5-7 ms riesgo3 (incluye muerte) 2-3 ms riesgo4 * (incluye angina y muerte sbita)

2-3 ms riesgo2
(incluye AIT)

Post-IM

3-4 ms riesgo4
(incluye AIT)

Post-ictus

9 ms riesgo2

1.

Estudio ARPA: Prevalencia de EAP en Espaa

Estudio piloto de prevalencia de la enfermedad arterial perifrica en atencin primaria en Espaa E. Puras-Mallagray et al. ANGIOLOGA 2006; 58 (2): 119-125
El estudio ARPA se diseo como un estudio piloto para determinar la prevalencia de la EAP en Espaa. Se realiz la prueba del ITB para el diagnstico de la EAP a 300 pacientes con factores de riesgo vascular, todos ellos mayores de 50 aos en el mbito de la Atencin Primaria en Len, Madrid y Barcelona.

Conclusiones del estudio ARPA: La prevalencia de la EAP en Atencin Primaria en Espaa fue de un 23% en mayores de 50 aos con factores de riesgo vascular y fue ms alta en mayores de 65 aos (p<0.05). El ITB es una prueba sencilla al alcance de personal entrenado y es el marcador ms potente de despistaje de EAP.

La prevalencia de EAP en Espaa es del 23% en mayores de 50 aos con factores de riesgo vascular

Estudio AGATHA (1): Prevalencia de EAP en pacientes aterotromboticos

A Global ATHerothrombosis Assessment. A Prevalence Epidemiological Survey in Atherothrombotic Patients F. Gerald R. Fowkes, Lip-ping Low, Sorin Tuta, Joseph Kozak Eur Heart J 2006;27:1861-7

Registro epidemiolgico con 8.891 pacientes consecutivos incluidos entre marzo de 2002 y marzo de 2003 en 24 pases y 482 mdicos Se incluyeron dos tipos de pacientes: 1. Con historia de acontecimiento previo o con sntomas de aterotrombosis: Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico y AIT, estenosis de cartida con angioplastia o endarterectoma; Enfermedad arterial coronaria: angina estable, angina inestable, infarto de miocardio, Intervencin coronaria percutnea o by-pass; Enfermedad Arterial Perifrica: claudication intermitente, ITB anormal, diagnstico previo de EAP realizado en el laboratorio vascular, revascularizacin arterial de miembro inferior; o, 2. Sin historia de acontecimiento previo pero con 2 de factores de riesgo (diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensin, obesidad o fumadores) y una edad superior a 55 aos.

Estudio AGATHA (2): Prevalencia de EAP en pacientes aterotromboticos

A Global ATHerothrombosis Assessment. A Prevalence Epidemiological Survey in Atherothrombotic Patients F. Gerald R. Fowkes, Lip-ping Low, Sorin Tuta, Joseph Kozak Eur Heart J 2006;27:1861-7

Conclusiones de estudio AGATHA: Se detect un ITB 0.90 en el 30.9% de los pacientes. Un tercio de los pacientes con un ITB 0.90 no tena un diagnstico previo de EAP. El anlisis estadstico demostr una correlacin entre el valor del ITB y el nmero de factores de riesgo presentes (r = -0.056, p=0.02). El ITB anormal no se relacion con la presencia de ningn factor de riesgo en particular.

1 de cada 3 pacientes con ITB < 0.90 no tena diagnstico previo de EAP

FACTORES DE RIESGO VASCULAR

NO MODIFICABLES
+ edad: > 65 aos, 30% C.I., 12,4% E.A.P.

+ sexo
+ herencia + diabetes mellitus

+ antecedentes familiares de enfermedad vascular precoz

FACTORES DE RIESGO VASCULAR

MODIFICABLES
+ TABACO + HTA + LDL , 2 factor despus del tabaco + HDL + obesidad + sedentarismo

FACTORES DE RIESGO VASCULAR

MODIFICABLES
+ hipertrigliceridemia + hiperfibrinogenemia + hiperhomocistinemia + PCR

+ HVS, CMV, chlamydia?

+ microalbuminuria

TRATAMIENTO
1. MODIFICAR LOS HBITOS DE VIDA Y CORREGIR LOS FACTORES DE RIESGO 2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 3. TRATAMIENTO QUIRRGICO

PREVENCIN DE RIESGO VASCULAR

ACTUACIN CONTRA LOS FACTORES DE RIESGO

+ TABACO: + diabetes mellitus: HBA1C<7,0 + HTA: + LDL (NECP) diastlica <90mm. IECA <100. Estatinas.

TRATAMIENTO/PREVENCIN DE LA ATEROTROMBOSIS
1) ANTIAGREGACIN AAS TRIFUSAL TICLOPIDINA CLOPIDOGREL CILOSTAZOL

TRATAMIENTO/PREVENCIN DE LA ATEROTROMBOSIS

2) HIPERCOAGULABILIDAD ANTICOAGULACIN 3) PENTOXIFILINA

TRATAMIENTO/PREVENCIN DE LA ATEROTROMBOSIS

4) EJERCICIO FSICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
1.Amputacin 2.Endarterectoma 3.Ciruga hiperemiante: Simpatectoma Lumbar 4.Ciruga de revascularizacin: By-pass
5.TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 1.Angioplastia 2.Stent 3. Recanalizacin

GRACIAS POR SU ATENCIN

Diagnstico de la EAP: ndice TobilloBrazo

Gua para el diagnstico de la EAP

Evaluar los factores de riesgo del paciente: tabaquismo diabetes edad: hombres > 55 aos y mujeres > 65 aos hipertensin hiperlipidemia antecedentes de enfermedad cardiovascular Evaluar si el paciente tiene sntomas: claudicacin intermitente isquemia crtica de la extremidad Herramientas: Exploracin fsica, cuestionario Rose, cuestionario Edinburgo, etc.

Si se sospecha EAP debe realizarse un ndice Tobillo-Brazo para confirmar el diagnstico Herramienta: Eco-Doppler (Duplex)

El ndice tobillo-brazo permite:

Valorar el estado vascular de las extremidades inferiores (EEII)

Ayudar al diagnstico diferencial

Confirmar o eliminar la existencia de lesin oclusiva Correlacin clnica de sntomas

Ver la evolucin de la enfermedad en un determinado paciente

Cmo se determina el ndice tobillo-brazo (ITB)?

ITB =

Presin sistlica del tobillo Presin sistlica en el brazo

Medir las presiones sistlicas braquial y del tobillo con Doppler1,2 Utilice las presiones ms altas del brazo y de cada tobillo1,2

Interpretacin del ITB3

> 0,90
0,41 - 0,90 0,00 - 0,40 > 1,30

Normal
Enfermedad arterial perifrica de leve-moderada Enfermedad arterial perifrica grave (Falsamente elevado) sugiere la existencia de calcificacin de las arterias, siendo necesarias otras pruebas para diagnsticar la enfermedad

1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 Supl: 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Disponible en: http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

Medicin del ndice tobillo-brazo (ITB)

VIDEO ITB

Preparacin del paciente:

1 Reposo 10 minutos antes de realizar el ITB (decbito supino) 2 Medicin PRESIN BRAQUIAL: - Manguito Humeral - Sonda doppler continuo 8 MHz, en la flexura del codo sobre el pulso (parte interna) - Detectar arterial e insuflar manguito hasta la aparicin de flujo

- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistlica

3 Medicin PRESIN TOBILLO: - Manguito de presin por encima del tobillo

- Sonda doppler continuo 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia

- Detectar arterial e insuflar manguito hasta la aparicin de flujo - Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistlica

Vasos estudiados:
ARTERIA PEDIA

ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

AJUSTAR NGULO DOPPLER

INTENTAR NGULO ENTRE 45-60

Ejemplo Medicin ITB:

ITB derecho

BRAQUIAL Der: 120 mmHg PEDIA Der: 65 mmHg TIBIAL POST Der: 80 mmHg

80 120

=066

BRAQUIAL Izq: 115 mmHg

ITB izquierdo 110 120 =091

PEDIA Izq: 90 mmHg TIBIAL POST Izq: 110 mmHg

Indice tobillo-brazo

Un ITB < 0.9 identifica a una poblacin de alto riesgo vascular, en la que es necesaria una modificacin enrgica de los factores de riesgo y un tratamiento antiagregante plaquetario

Norgren L et Hiatt R. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII) Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007

Resumen: ndice Tobillo-Brazo (ITB)

NO invasivo Accesible. Sencillo. Reproducible.

< 0,90
Sensibilidad: 95 %
Belch J et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.

Especificidad:100 %

INDICACIONES PARA LA REALIZACIN DEL ITB

El ndice tobillo-brazo debera realizarse en pacientes con:

Edad > 70 aos.

Edad 50-69 aos + factores de riesgo vascular

(tabaco, diabetes, HTA). Cualquier edad + ausencia de pulsos distales. Cualquier edad + clnica compatible: claudicacin intermitente, dolor en reposo Historia de enfermedad vascular en otro territorio.

Belch JJF, et al. Arch Intern Med. 2003; 884-892.