RINITIS ALRGICA Y NO ALRGICA

Estructural

Infecciosa

Difcil de aplicar, Puede existir combinacin.

Alrgica

Otras

COMORBILIDADES ASOCIADAS
Rinosinusitis
Otitis media con efusin Trastornos del sueo

Asma

Enfermedad crnica mas frecuente

2001: Al menos 58 millones de americanos con Rinitis alrgica

19 Millones Rinitis NO alrgica

Edad principal de diagnostico RA: 9 11 aos.

Edad mas sintomtica : 10-40 aos

Incidencia cada vez aumenta mas

Anatoma Nasal
Cornetes Inferiores: Hueso maxilar Cornetes Medios y Superiores: Hueso Etmoides

Los cornetes, principalmente el inferior, responde a varios tipos de estimulacin fsica, alergica y no alergica.
Vasodilatacin: congestin y obstruccin nasal

Histamina:

Fisiologa Nasal
Suministro de aire apropiadamente acondicionado para el sistema respiratorio inferior Presentacin de partculas al surco olfatorio para la activacin sensorial.
En condiciones patolgicas, esto se interrumpe HUMIDIFIACION TERMOREGULACION FILTRADO DE MATERIA INSPIRADA

 Debido al efecto combinado de las vibrisas nasales y el flujo de aire turbulento creado por los cornetes, la mayora de las

partculas mayores de 1 a 2 m se filtran de manera eficiente y permanecen

en la nariz.

Partculas ms pequeas, como las esporas

de moho, caros del polvo y antgenos pueden evitar este mecanismo de filtracin y ser entregados a los bronquios.

MUCOSA NASAL
CPAs Macrfagos

Cel. De Langerhans

Linfocitos T yB

Mastocitos y eosinfilos

IgA e IgE

Rinitis Alrgica
Respuesta Autoinmune, Mediada por IgE ESTACIONAL O PERENNE

Leve Intermitente Persistente Leve

ModeradaGrave Intermitente Persistente moderadaSevera

Estornudos Prurito Rinorrea Congestin nasal

Clasificacin
INTERMITENTE PERSISTENTE MODERADA MODERADASEVERA <4 Das por semana o <4 semanas por ao 4 Das por semana y ms de 4 semanas por ao Sueo normal, No afectacin en calidad de vida diaria 1 o ms de: Trastorno del sueo Afectacin en la vida diaria actividad diaria) Afectacin en trabajo o escuela Sntomas problemticos.

(deportes,

Rinitis no alrgica
No puede explicarse por un mecanismo fisiopatolgico

Diagnostico de exclusin en pacientes con sintomas alrgicos pero con Pruebas de

alergia negativos Infeccin, factores hormonales, agentes farmacolgicos, disfuncin autonmica.

Irritantes, qumicos, comidas, pueden desencadenar un efecto irritativo en mucosa

Irritativa-Toxica (Ocupacional)

Inducida por frmacos

Idioptica (Vasomotora)

Otras Hormonal (RNA con eosinofilia)

Rinitis irritativa-Toxica (Ocupacional)

Rinitis Hormonal
Rinitis del embarazo
22% NO FUMADORAS 69% FUMADORAS

Estrgenos aumentan acido hialuronico de la mucosa nasal,

ocasionando edema y congestin nasal

Aumento de glndulas secretoras durante el embarazo

Disminucin de movimiento ciliar

B-estradiol y progesterona aumenta receptores H1 en

mucosa nasal Mas comn en ltimos meses de gestacin

Rinitis inducida por frmacos

IECAS, Beta bloqueadores, Antihipertensivos, Anticonceptivos, psicotrpicos, descongestionantes nasales, Tadalafil/Sildenafil. AINES, Aspirina. Cocaina

SISTEMICOS Antihipertensivos B-Bloqueadores Anticonceptivos AINES Anti tiroideos Antidepresivos tricclicos Ansiolticos Inhibidores de la 5PDE

TOPICOS: Vasoconstrictores -Oximetazolina -Fenilefrina -Epinefrina Cocaina

Rinitis Idioptica
Rinitis Vasomotora Diagnostico de exclusin Comn con la edad y muy molesto Rinorrea limpia, acuosa, congestin nasal Alteracin en la regulacin autonmica

Etiologa: Asociado a Irritantes ambientales Cambios atmosfricos Aromas

Estimulacin parasimptica aumentada sin adecuado balance simptico Estimulacin de fibras aferentes o Fibras-C por respiracin vigorosa

Rinitis no alrgica con eosinofilia

15% de los pacientes con rinitis no alrgica Etiologa desconocida Relacin clnica con Samter.
POLIPOSIS NASAL SENSIBILIDAD A ASPIRINA ASMA

Estornudos en salva Rinorrea acuosa Prurito nasal Congestin nasal Hiposmia

CUADRO CLINICO. Rinitis Alrgica

Estornudos
Prurito Nasal
SINTOMAS NO NASALES: Irritacin conjuntival Prurito en paladar Epifora Cefalea periorbitaria o frontal Hiposmia Hipogeusia Plenitud otica

Congestin nasal

Rinorrea

 En pacientes con RA Estacional

Asociacion con polinizacin e inicio de sintomatologa Liberacion de citoquinas por Linfocitos sensibilizados Th2 Aumento de IgE Afluencia de Eosinofilos a tejido nasal Prurito y estornudos mas comn.

Pacientes con RA Perenne

Puede existir alrgica estacional Sntomas presentes durante todo el ao Obstruccin nasal y rinorrea, es mas comn

Fatiga Malestar Dificultad para concentracin Disminucin del estado de alerta Alteraciones psicomotoras

Rinitis NO alrgica
Cuadro clnico variable. Sntomas similares a rinitis alrgica Prurito y estornudos mas comn en pacientes no alrgicos

RINITIS MEDICAMENTOSA Congestin nasal severa, alivio solo con vasoconstrictor nasal Resequedad de mucosa, ardor bilateral, Irritacin Incapaces de dormir sin uso de spray nasal.

RINITIS VASOMOTORA Mayores de 60 aos Rinorrea copiosa Desencadenado por cambios de temperatura, uso de alcohol o exposicin a aromas

Historia clnica
Edad de inicio sintomatologa Sntomas asociados Antecedentes de atopia familiar

Desencadenantes

Alergias conocidas

Exploracin Fsica
Valoracin de apariencia externa de pirmide nasal Buscar causas estructurales Valoracin con y sin vasoconstrictor Otoscopia, en bsqueda de Otitis media serosa crnica Endoscopia nasal

PRUEBAS CUTANEAS

PRUEBAS IN VITRO
Valoracin de sensibilidad alrgica a antgenos especficos IgE y Eosinofilia total sricos. Test Radioalergoabsorbente

CITOLOGIA NASAL
Utilidad Variable y resultados poco especficos

RETO NASAL
Provocacin directa con introduccin de alrgeno directo a la nariz La respuesta es valorada objetiva y subjetivamente Resultados, pueden no correlacionarse con pruebas cutneas No utilizado en la practica clnica.

EDUCACION
Entendimiento de la naturaleza de la enfermedad Conocer desencadenantes y estrategias para el manejo ESENCIAL PARA EL TRATAMIENTO

EVITAR ALERGENOS
Identificar y evitar alrgenos Uso de fundas y ropa de cama hipoalergenicas Uso de filtrado de aire

Baja Humedad en casa

Evitar animales dentro de casa

ANTIHISTAMINICOS
Antagonistas competitivos para el Receptor H1 en la mucosa nasal Evitando la unin Receptor-Histamina Efectos anticolinrgicos: Boca seca, visin borrosa. PRIMERA GENERACION Difenhidramnina Clorfeniramina Triprolidina Prometacina Cruzan Barrera H-E y son muy lipofilicos Causan sedacin y alteracin cognitiva y psicomotora SEGUNDA GENERACION Astemizol Terfenadina Loratadina Fexofenadina Ceterizina Desloratadina

ASTEMIZOL ANTIHISTAMINICO TOPICO.

DESCONGESTIONANTES
Vasoconstrictores Fenilefrina y OXIMETAZOLINA Recomendado solo por 3-5 das Pueden causar dependencia y taquifilaxia Via oral: Pseudoefedrina (a-Adrenergico) Fenilpropanolamina (Retirado del mercado por Infartos en mujeres jvenes) EA: Ansiedad, nerviosismo, insomnia, cefalea, nausea y vomito, arritmias, palpitacin, etc. Riesgo elevado en pacientes con HTA y Glaucoma.

ESTABILIZADOR DE MASTOCITOS
Cromoglicato de sodio. Disminuye el potencial de degranulacion del mastocito y la liberacin de histamina en la mucosa Utilizar antes de la exposicin al alrgeno

Vida media corta

No beneficios en rinitis no alergica

CORTICOESTEROIDES
En el tratamiento de Rinitis alrgica y NO alrgica. Sistmicos y Tpicos No se recomienda el uso de inyecciones

Reducen mediadores de la inflamacin, IL6, IL8,IL4, IL5, Estimulador de colonias de granulocitos-Macrofagos

Esteroides tpicos seguros en mayores de 2 aos.

INHIBIDOR DE LEUCOTRIENOS
Montelukast. nico aprobado en EU. Beneficio sistmico No hay evidencia de que sean mejores que los antihistamnicos

SPRAY TOPICO ANTICOLINERGICO

Bromuro de ipatropio Bloqueo parasimptico Reduccin de la rinorrea Poco o nada de efecto en sntomas no nasales

ANTI IGE
Anti IgE monoclonal, Omalizumab Va Subcutnea Aprobado en el tratamiento del ASMA

Costo-Beneficio en RA??

INMUNOTERAPIA
Administracin de pequeas cantidades de antgeno al que el paciente es sensible Tercer escaln para el tratamiento Considerar en pacientes que no responden a medicamento ni evitacin de alrgenos Beneficio se logra en meses. Terapia por 3-5 aos Via subcutnea o sublingual No beneficios en rinitis No alergica

CIRUGIA
No es tratamiento primario Reduccin de cornetes nasales