ANATOMIE

organ de aspect tubular cu o

lungime de 6-12 cm, cu baza de implantare la nivelul cecului, sub valva ileocecal Vascularizaia arterial este asigurat de artera apendicular, care provine din artera ileocolic, ramur din artera mezenteric superioar.

ANATOMIE

DEFINITIE
Inflamatia acuta a apendicelui

vermiform este denumita apendicita acuta

EPIDEMIOLOGIE
Apendicita acuta poate aparea la orice varsta are o incidenta maxima la adolescent si adultul tanar Este cea mai frecventa dintre urgentele abdominale Distributia pe sexe este aproximativ egala

ETIOLOGIE
Cauza determinanta a apendicitei este infectia

microbiana
Infectia apendicelui se poate produce prin : - mecanism hematogen,rar - prin procesul de obstruare a lumenului apendicular

care favorizeaza penetratia microbiana in mucoasa

ETIOLOGIA
Obstrucia lumenului

coproliii i hiperplazia esutului limfoid determin cel mai frecvent aceast obstrucie Alte cauze de obstrucie mai puin comune sunt: paraziii, smburii de legume i fructe, stricturile i tumorile.

FIZIOPATOLOGIE
Obstructia lumenului acumulare de mucus cresterea presiunii intraluminale

afectarea drenajului limfatic si venos edem parietal ischemie parietala infectie

ANATOMIE PATOLOGICA
Apendicita

catarala(congestiva) edemului parietal, hiperemiei Apendicita flegmonoasa(supurata) turgescent, mrit de volum, friabil, cu false membrane, lichid tulbure periapendicular i mezoapendice congestionat i ngroat. Apendicita gangrenoasacu
leziuni ischemice, zonelor de necroz

SIMPTOMATOLOGIE
- Durerea abdominala

reprezint simptomul esenial al apendicitei acute. Debutul durerii este brusc sau progresiv, fiind iniial localizat n epigastru sau regiunea periombilical, pentru ca ulterior, dup un interval de 4-6 ore, s migreze n fosa iliac dreapt.
- n funcie de localizarea apendicelui ea se mai poate situa

periombilical, n flancul drept, n hipocondrul drept sau n pelvis.

- Anorexia este un simptom care apare la debut i este constant

SIMPTOMATOLOGIE
- Greaa i vrsturile: vrsturile nu sunt frecvente sau de durat, de obicei apar unul sau dou astfel de episoade - Temperatura bolnavului cu apendicit acut este n jur de 380C, depirea acestei valori reprezentnd un semn de perforaie. - Tulburrile de tranzit sunt reprezentate de diaree i constipaie.

EXAMENUL OBIECTIV
Durerea la palpare n fosa iliac dreapt

este semnul cardinal la examenul obiectiv. Punctul lui McBurney este unul din punctele dureroase, considerat definitoriu pentru apendicita acut.
Semnul lui Blumberg durerea resimit la

decompresiunea brusc dup palparea progresiv a fosei iliace drepte exprim iritaia peritoneului parietal.

EXAMENUL OBIECTIV
Semnul lui Grassmann-Mandel (semnul clopoelului):

durerea n fosa iliac dreapt la percuie exprim participarea peritoneului parietal la procesul inflamator Aprarea muscular reprezint rezistena muscular voluntar la palpare i se datoreaz iritaiei peritoneale incipiente. Contractura muscular reprezint rezistena muscular involuntar la palpare i se datoreaz progresiei procesului de iritaie peritoneal i intensificrii spasmului muscular care devine involuntar.

EXAMENUL OBIECTIV
Semnul lui Rovsing: palparea fosei iliace stngi

determin apariia durerii n fosa iliac dreapt datorit mpingerii retrograde a coninutului gazos de la nivelul colonului stng cu producerea unei distensii cecale. Semnul psoasului: apariia durerii la palparea fosei iliace drepte la ridicarea membrului inferior drept de pe planul orizontal. Hiperestezia cutanat nsoete tabloul clinic al apendicitei i poate fi primul semn pozitiv.

EXAMENUL OBIECTIV
La sugari i copii

diagnosticul de apendicit acut este dificil de stabilit datorit imposibilitii de a obine informaii de la pacient i datorit frecvenei crescute a afeciunilor gastrointestinale n copilrie. Diagnosticul se stabilete tardiv, dup perforaie, iar evoluia este rapid spre peritonit generalizat datorit incapacitii epiploonului insuficient dezvoltat de a bloca perforaia. Morbiditate i o mortalitate crescut la aceast grup de vrst.

EXAMENUL OBIECTIV
La vrstnici

apendicita prezint un tablou clinic mai estompat, febra i leucocitoza sunt puin modificate, iar durerea este de intensitate mic sau chiar absent. Astfel tabloul clinic atipic, diagnosticul tardiv i evoluia rapid a perforaiei determin o morbiditate i o mortalitate crescut la aceast grup de vrst.

EXAMENUL OBIECTIV
Apendicita acut la gravide

este cea mai frecvent afeciune extrauterin care necesit tratament chirurgical. Diagnosticul este dificil pentru c multe din simptomele de debut sunt nespecifice i sunt atribuite sarcinii uterul gravid modific poziia apendicelui i sediul durerii iar leucocitoza este fiziologic n timpul sarcinii.

EXAMENUL OBIECTIV

- Apendicita retrocecala - Apendicita pelviana - Apendicita mezoceliaca - Apendicita subhepatica

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATOR

Leucocitoza atinge valori ntre 10.000-18.000/ mm3,

asociat creterii polimorfonuclearelor. Creterea leucocitozei peste 18.000/mm3 pledeaz pentru perforaia apendicular cu sau fr abces. Examenul sumar de urin este normal dar ajut la diagnosticul diferenial cu afeciunile renale. Radiografia abdominal simpl este util doar n contextul diagnosticului diferenial, foarte rar poate evidenia un coprolit.

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATOR

Ecografia abdominal evideniaz ngroarea peretelui

apendicular i prezena unor colecii lichidiene pericecal. De asemenea este util pentru diagnosticarea unui plastron apendicular i n diagnosticul diferenial al afeciunilor genitale i urinare. Tomografia computerizat abdominal este util n cazul unui tablou clinic atipic i cnd ecografia nu reuete s vizualizeze modificrile patologice la nivelul apendicelui, n diagnosticul abcesului periapendicular i n diagnosticul diferenial al afeciunilor genitale i urinare. Laparoscopia permite explorarea intraabdominal n scop diagnostic i poate fi utilizat i ca metod terapeutic.

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATOR

Apendicita acuta cu

prezenta unui stercolit in lumenul apendicular

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATOR

Apendicita acuta

(diametru transvers >6mm)

DIAGNOSTICUL CLINIC
Diagnosticul apendicitei acute este in principal

clinic
In primele 24 de 0re aceste este sugerat de

urmatoarea triada: durere provocata,hiperestezie cutanata, si aparare musculara

Evoluie i complicaii:
Plastronul apendicular (blocul apendicular)

se realizeaz atunci cnd perforaia incipient este delimitat de organele din vecintate (cec, ileon, epiploon) care formeaz un conglomerat solidarizat printr-un exudat peritoneal bogat n fibrin.

Blocul apendicular se instaleaz de obicei la 3 zile de la debutul crizei. El remite sub tratament antibiotic iar la un interval de 6 sptmni este complet resorbit i se poate practica apendicectomia.
n unele situaii plastronul apendicular poate evolua spre abces apendicular sau peritonit generalizat.

Evoluie i complicaii:
Abcesul apendicular

se formeaz prin transformarea in colecie purulent a blocului apendicular. El necesit tratament antibiotic, iar cnd abcesul este de dimensiuni mari se asociaz drenajul percutan sau drenajul chirurgical. Dup un interval de 6 sptmni este indicat s se efectueze apendicectomia

Abcesul apendicular poate fistuliza la piele, ntr-un organ cavitar (vezica urinar, intestin subire) sau n peritoneu cu constituirea unei peritonite generalizate.

Evoluie i complicaii:
Peritonita generalizat
n absena tratamentului, apendicita acut poate prezenta o evoluie

rapid i nefavorabil spre perforaie, cu constituirea peritonitei generalizate ntr-un singur timp. Peritonita generalizat n doi timpi se realizeaz n urmtoarea secven: debutul apendicitei acute remisie aparent perforaie i peritonit generalizat. Peritonita generalizat n trei timpi respect urmtoarele etape: apendicit acut- formarea unui bloc apendicular urmat de abcedarea lui perforarea abcesului n cavitatea peritoneal cu apariia peritonitei generalizate. Tratamentul peritonitei generalizate const n apendicectomie, toaleta riguroas a cavitii peritoneale, drenaj i antibioticoterapie.

Diagnosticul diferenial:
La copil: limfadenita mezenteric, gastroenterocolita

acut, invaginaia intestinal, diverticulul Meckel. La adult: colica renoureteral, ulcerul gastroduodenal perforat, gastroenterocolita acut, torsiunea testicular, boala inflamatorie pelvin (anexita), chistul folicular rupt, chistul ovarian torsionat, sarcina ectopic, colecistita acut, pancreatita acut. La vrstnic: cancerul de cec, ocluzia intestinal, infarctul entero-mezenteric.

TRATAMENT
Tratamentul apendicitei acute este chirurgical i se poate realiza

pe cale clasic sau prin abord laparoscopic

Pe calea clasic apendicectomia se efectueaz printr-o incizie

oblic n fosa iliac dreapt ( incizia McBurney). Prin abord laparoscopic se folosesc minim trei trocare.
Timpii operatori principali sunt: explorarea intraperitoneal,

exteriorizarea cecului sau numai a apendicelui, ligatura i secionarea mezoapendicelui care conine vasele apendiculare, ligatura la baz a apendicelui, efectuarea unei burse cecale, secionarea apendicelui i nfundarea lui n bursa cecal.

TRATAMENT
Tratamentul medical vizeaz blocul apendicular i se

asociaz tratamentului chirurgical n abcesul apendicular i peritonita generalizat. Este reprezentat de antibioticoterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic i tratament simptomatic antiinflamator, antispastic i antialgic.

COMPLICATII POSTOPERATORII
Infecia plgii este cea mai frecvent complicaie.
Hemoragia postoperatorie este determinat de cele

mai multe ori de deraparea ligaturii de pe mezou. Peritonita acut localizat sau generalizat apare prin deraparea ligaturii de pe bontul apendicular. Ocluzia intestinal apare prin formarea de bride i aderene postoperatorii. Complicaiile cardiace, pulmonare, tromboza venoas profund i embolia pulmonar survin mai frecvent la pacienii vrstnici.

PROGNOSTICUL
favorabil n apendicita acut depinde de un diagnostic corect i precoce.

APENDICITA CRONICA
Etiopatogenie: este consecinta unor inflamatii repetate

de intensitate redusa care au evoluat catre rezolutie

Anatomie patologica: - scleroatrofica

- sclerohipertrofica
Simptomatologie:

- semne generale: astenie, cefalee - semne digestive: inapetenta, greturi, balonare, constipatie - durere in fosa iliaca dreapta: apasare sau arsura - examen obiectiv: durere la palpare profunda in fosa iliaca dreapta

APENDICITA CRONICA
Forme clinice simptomatice : pseudogastritica,

pseudocolecistitica, pseudocolitica si cea cu simptomatologie reno-urinara Examene paraclinice: leucocitoza, Ba ( sulfat de Mg), ecografie abdominala, CT abdominal Diagnostic pozitiv: durere , leucocitoza, aspect ecografic. Frecvent prin excludere Diagnostic diferential: parazitoze digestive, tuberculoza ileo-cecala, boala Crohn, anexita cronica, litiaza renala si pielonefrita cronica, neoplasm apendicular Tratament: exclusiv chirurgical

TUMORILE APENDICULARE
- Afectiuni rare ( 5% din apendicectomii)

I. Carcinoidul apendicular
- malignitate redusa, este o tumora secretanta de

serotonina, cu manifestari vasculo-cutanate, cardiace si digestive( colici urmate de diaree)

- se localizeaza la varful apendicelui (0,5-2 cm) si tardiv

poate metastaza pe cale limfatica si hematogena ( in ficat)

TUMORILE APENDICULARE
II. Mucocelul apendicular
- este un apendice dilatat, pin cu mucus- chistadenom

malign
- revarsarea accidentala in cavitatea peritoneala va

determina peritonita gelatinoasa.

TUMORILE APENDICULARE
III. Adenocarcinomul apendicular
- 0,2 % din totalul apendicectomiilor - localizat frecvent la baza apaendicelui - invadeaza cecul, ileonul - Tratamentul radical este hemicolectomia dreapta