TRATAMIENTO

Por: Choque Mendoza Elías Enrique

UPSJB - 2009
VALORACIÓN INICIAL DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
 Confirmación de la HDA

 Evaluación hemodinámica mediante la

determinación de la PA y FC.

 Anamnesis y exploración física.

ESTRATIFICACIÓN EN
GRUPOS DE RIESGO
 La valoración conjunta de datos clínicos y
endoscópicos mediante sistemas como la
clasificación de Rockall permite estimar el
riesgo de recidiva y de mortalidad, y
estratificar los pacientes con HDA en grupos
de riesgo, lo que determinará las
necesidades asistenciales y la duración del
ingreso.
DEFINICION DE GRUPOS DE
RIESGO
Bajo:
 Puntuación de 0 a 2.

 Pasarán al grupo de riesgo intermedio los que tengan esta

puntuación, pero se den, además, las circunstancias
siguientes:
 La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe
sangre fresca en el estómago.
 La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe
sangre fresca en estómago, pero el paciente ha
presentado hipotensión (TAS <100 mmHg) o el
hematocrito es igual o inferior al 30%, al ingreso o dentro
de las primeras 6 horas de hospitalización (en ausencia de
evidencias de anemia previa).
DEFINICION DE GRUPOS DE
RIESGO

 Intermedio: pacientes con puntuación de 3 a 4.

 Alto: pacientes con puntuación >5.

ESTRATEGIA TERAPEUTICA Y
MONITORIZACION
 En todos los pacientes con HDA se colocarán
1 ó 2 catéteres venosos periféricos de grueso
calibre para:
- Obtener muestras de sangre para un
analísis de urgencia.
- Pruebas cruzadas y sangre en reserva.
- Iniciar reposición de la volemia.
Pacientes con hemorragia grave y en los de alto
riesgo se realizará.-

 Cateterización de una vía central.

 Rx de tórax, ECG y analítica general.
 Colocación de una sonda vesical para el control de
diuresis.
 Colocación de una SNG para el control del aspirado
gástrico mediante lavados con salino o agua.
 Control de las constantes vitales, diuresis, aspirado
gástrico y hematocrito horario o cada seis a ocho
horas, según la gravedad de la hemorragia.
MEDIDAS GENERALES
Reposición de la volemia

 Se iniciará con la administración de soluciones como la solución

salina isotonica 0.9%co 0,9%). En caso de "shock" o PAS inferior
a 100 mmHg, es necesario administrar soluciones coloides.
(hemoce)
 Dosis: hay que intentar mantener

- PAS por encima de 100 mmHg

- FC por debajo de 100 ppm
- diuresis horaria superior a 50 cc
- PVC entre 5 y 10 cm H2O.
Así, inicialmente se administrará hemocé 500 ml/30 min y
posteriormente 500 ml/hora.
 Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la
pauta estándar de fluidoterapia
MEDIDAS GENERALES
Transfusión de concentrados de hematíes

 En general debe valorarse la transfusión si el hematocrito es

<26%
- pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas <23%
- pacientes con cardiopatía isquemia o ECV es aconsejable
mantener el hematocrito alrededor del 30%
 Siempre debe realizarse la transfusión con pruebas cruzadas.
Sólo en situaciones excepcionales de hemorragia masiva, se
puede indicar la transfusión sanguínea urgente.
 En caso de politransfusión (6 o más concentrados de hematíes
en 24 horas) debe haber un control del tiempo de protrombina
para valorar la coagulopatía dilucional.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 Ningún fármaco que se ha utilizado en el tratamiento de la HDA,
anti-H2 (ranitidina), IBP (omeprazol), somatostatina u octreotido,
ha demostrado su eficacia hemostática o en la prevención de la
recidiva hemorrágica en la úlcera sangrante .

 Evidencias recientes también sugieren que el omeprazol en

perfusión continua EV
- bolo inicial de 2 ampollas (80 mg) en 100 cc de SF
a pasar en 20 minutos,
- seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas x 3d
reduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el
tratamiento hemostático endoscopio .
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Indicaciones
 El tratamiento hemostático endoscópico ha
demostrado su eficacia en la reducción de la recidiva
de la hemorragia, la necesidad de tratamiento
quirúrgico de urgencia y la mortalidad por úlcera
gástrica o duodenal que presentan:
 Hemorragia activa a chorro.
 Vaso visible no sangrante
 Coágulo adherido.

 El objetivo principal del tratamiento endoscopio es

conseguir la hemostasia y prevenir recidivas
 TÉCNICAS DE
INYECCIÓN

FOTOCOAGULACION Técnicas de ELECTROCOAGULACION Y

CON LASER TERMOCOAGULACION
hemostasia

TECNICAS
MECANICAS
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Técnica de inyección:

 Se consigue la hemostasia mediante la inyección de

sustancias hemostáticas en la base de la úlcera, como
pueden ser adrenalina

 La inyección de estas sustancias puede ocasionar

compresión sobre el vaso, vasoconstricción.
Fig. 1. Úlcera duodenal con sangrado tipo Forrest . Vasoconstricción con adrenalina.
Fig. 2. Úlcera prepilórica posterior a la inyectoterapia
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Electrocoagulación y termo coagulación:

 Ambas técnicas consiguen la coagulación tisular

mediante la aplicación de calor.
 termo coagulación se basa en la aplicación directa de
calor sobre la lesión mediante una sonda térmica.
 termo coagulación es similar a la de la inyección en la
incidencia de recidiva (inyección, 20%; termo
coagulación, 23%), la necesidad de tratamiento
quirúrgico (4 frente al 4%)
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Técnicas mecánicas:

 En el tratamiento de la hemorragia digestiva alta ha

demostrado ser eficaz la utilización de clips hemostáticos y
la aplicación de bandas elásticas.

Foto coagulación con láser

 Los diferentes estudios publicados han utilizado el láser de

argón para conseguir la cogulación Tisular

 Es necesaria una gran experiencia en su utilización para

evitar el riesgo de complicaciones, como la perforación

TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado:

-hemorragia masiva
-hemorragia con sangrado activo arterial que no se
controla con el tratamiento endoscopio
TRATAMIENTO DE RECIDIVA
 tratamiento de elección es el tratamiento hemostático
endoscópico en los pacientes en los que el episodio
inicial de hemorragia no han sido tratados
endoscópicamente.

 En los pacientes que ya han sido tratados

endoscópicamente en el episodio inicial hay que
considerar la posibilidad de realizar un segundo
tratamiento endoscópico.
TRATAMIENTO DE RECIDIVA
El tratamiento quirúrgico se considerará en los siguientes
casos:

 Recidiva hemorrágica asociada a hipovolemia grave (PAS <100

mmHg y FC >100 ppm), después de un primer tratamiento
endoscópico.

 Recidiva hemorrágica tras un primer tratamiento endoscópico si

la úlcera presenta alguna característica como tamaño >2 cm o
ciertas localizaciones como la cara posterior del bulbo duodenal.

 Asimismo, la cirugía de urgencia esta indicada siempre en la

recidiva hemorrágica después de un 2º tratamiento endoscópico.
 HEMORRAGIA
GI ALTA

Desgarro Mallory
ULCERA Varices esofagicas
weis

HEMORRAGIA ZONA
COAGULO Ligadura (pref) Hemorragia
ACTIVA PIGMENTADA BASE LIMPIA No HA
ADHERENTE + ocreotido IV activa
O VASO VISIBLE PLANA

UCI 1 – 2 dias
Adms IV de IBP Adms IV de IBP No IBP no No IBP no
Hospitalización Tx ebdoscopico No Tx endoscopico
+ Tx endoscopico + Tx endoscopico Tx endoscopico Tx endoscopico
2- 3 d

UCI 1 dias Hospitalizacion

Hospitalizado 3 dias Hospitalizado 3 dias alta Alta
Hospitalizacion 2 dias 1 -2 dias