Fiebre y Uso Racional de Antimicrobianos en Emergencia

Gilmar Gonzlez Gaspar Medicina de Emergencias

Feb, 2014

Peleg, A.Y. et al (2010) Hospital-acquired infections due gram-negative bacteria. NEJM 362:1804-1813, May 13 2010

PUNTOS CLAVE

Los mdicos de emergencia deben balancear lo concerniente al incremento de la resistencia antimicrobiana con la necesidad de una terapia antimicrobiana temprana en pacientes febriles. Los antibiogramas institucionales deben guiar la eleccin del antibitico. La eleccin del antibitico est afectado por factores como el costo, frecuencia de las dosis, efectos secundarios, ruta de administracin y propiedades de la infusion. La terapia antimicrobiana es desafiante y siempre cambiante; responsabilidad del mdico de emergencia permanecer actualizado. es

PUNTOS CLAVE

Alrededor de 5.6% de las personas que acuden a emergencia tienen fiebre al momento de la admisin.

La fiebre fue la segunda causa de atencin en emergencia tras el dolor abdominal en pacientes mayores de 15 aos, y la primera en menores de 15.
Los antibiticos fueron la segunda categora de drogas expendidas tras los analgsicos.

7 a 8% de los atenciones en emergencia involucran la prescripcin de al menos un antibitico.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisin es proveer un enfoque sistemtico de como prescribir antibiticos en pacientes febriles en Emergencia y comprender el riesgo de su sobreutilizacin.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Cundo prescribir antimicrobianos empricamente? La cobertura antimicrobiana es la gua preliminar basados en el probable sitio de infeccin con sustento en la anamnesis y el examen fsico, informacin demogrfica relevante, antecedentes mdicos, datos de laboratorio e imgenes. Muchos hospitales recopilan informacin de sus antibiogramas y dan recomendaciones. En EMG la necesidad de antibioticoterapia emprica esta presente en el escenario de infecciones severas; ej. sepsis, neumona y meningitis.

CONSIDERACIONES GENERALES:

En 2012 Surviving Sepsis Guidelines enfatizan la administracin de antibiticos efectivos en la primera hora de reconocimiento de la sepsis severa y el shock sptico.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Vulnerabilidad del paciente Condiciones comrbidas: Reacciones de hipersensibilidad, alergias, intolerancia deben ser investigadas. Algunos antibiticos pueden causar toxicidad renal o heptica y deben ser evitados en lo posible en pacientes con dichas patologas. Los inmunocomprometidos pueden no tener fiebre y pueden no tener signos clsicos de severidad hasta tardamente en el curso de su enfermedad. Podemos fallar en el tto. agresivo inicial que requieren.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Interacciones y efectos secundarios: Pacientes que toman warfarina deben evitar las fluorquinolonas. Cuando las quinolonas deben ser usadas se debe controlar el INR. Los pacientes que reciben metronidazol deben evitar el alcohol; reaccin tipo disulfiram. Estado socioeconmico: Cuando las barreras financieras son significativas el costo de los medicamentos deben ser considerados en relacin a la capacidad de cumplir con las recomendaciones. (Genricos alternativa).

CONSIDERACIONES GENERALES:

Claves tiles para el uso del tratamiento emprico. Identificar el probable sitio de infeccin. Penetracin de atb escasa: LCR, prstata, pncreas, piel, tejidos blandos en diabticos mal controlados o con enfermedades vasculares perifricas; y humor vtreo. Qu patgeno es el ms probable?

Si mltiples antibiticos son administrados; se debe administrar primero el atb. que ataque al patgeno ms probable. Ej. En un diabtico de una casa de reposo en riesgo de infeccin de Pseudomona aeruginosa se debe pensar primero en Streptococcus pneumoniae.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Uso de Antibiticos Estratgicamente. Tiempo y secuencia de administracin Considerar la farmacocintica y las Piperacilina-tazobactam ms Vancomicina. Ruta de administracin Atb endovenosos son preferidos para lograr un ndice teraputico efectivo, aunque existen algunas controversias. consideraciones prcticas. Ej.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Modo de accin: Bactericida vs Bacteriosttico Bactericida alcanza generalmente 4 CIM Bacteriosttico debe alcanzar 16 CIM Las drogas bactericidas ms seguras en pacientes con infecciones de sitios con flujo pobre o mal perfundidas. Bactericidas preferidos en inmunocomprometidos o neutropnicos o con infecciones endovasculares (endocarditis, meningitis o absceso cerebral). Bacteriostticos en infecciones por microorganismos que se dividen rpidamente o producen txinas. Ej Clindamicina en Sd Shock Tx. por SGA

Crecimiento de la Resistencia ATB-USA

Como mdicos nuestra tarea es educar a los pxs. y no sobreutilizar los atbs. Los mdicos de emergencia sienten ms la presin de prescribir atbs. De 1983 a 1987 De 2003 a 2007 Desde 2007 16 nuevos atbs en el mercado 5 nuevos atbs

1 slo nuevo agente

Econmicamente, antibiticos producen menos rentas que otros productos farmaceticos.

CDC- resistencia atb. Costo $ 20 billones y 8 millones de das de hosp.

Crecimiento de la Resistencia ATB-USA

CDC-Patgenos resistentes: Acinetobacter Streptococo del Grupo B

Klepsiella pneumonie
MRSA Neisseria meningitidis Shigella S pneumonie Enterococo resistente a vancomicina Cndida

VIH
Organismos que causan: antrax, gonorrea, tuberculosis, f tifoidea, influenza y malaria

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Meningitis y encefalitis Prouxl et al, demostraron que los pacientes que recibieron atbs. en EMG tenan menos probabilidad de morir que aquellos que no ( 7.9 % vs 29%) Evaluacin y Dx: El adecuado momento de la TC de cerebro, PL y hemocultivos considerados ante la administracin de atbs y posible uso de esteroides. IDSA enfatiza que los hemocultivos y la PL deben ser realizados prontamente cuando se ha determinado que la TC no es necesaria.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Anlisis de LCR Positividad del Gram indica convincentemente el origen bacteriano. Negatividad del Gram no lo descarta. Los cultivos demoran ms de 48 h. En estudio lactato y procalcitonina.

La imperfecta prediccin de la meningitis bacteriana basadas en LCR enfatizan el uso de Tto. Emprico.
Tto atb: Cuadro tpico, atpicos con resultados dudosos y sx de gravedad (SRIS, hipotensin o estado mental alterado).

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO

Infecciones del Sistema Respiratorio Alto Sinusitis Si sx ms de 10 das; febril con dolor y descarga purulenta o si ha experimentado mejora y reinicia cuadro. S pneumonie e H influenza. Tto: lactmico con inhibidor de lactamasa. Alrgico a PNC: doxiciclina o fluorquinolona. Macrlidos actualmente con resistencia aumentada.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO

Faringitis: 5 a 15% de casos de faringitis en adultos: S -hemoltico GA. De stos 1 de 3000 fiebre reumtica. Cuadro clnico: Fiebre-Exudado tonsilar-Ausencia de tos-Linfadenopatas dolorosas cervicales anteriores: Infeccin por SGA. 4 criterios tto emprico para SGA. 2 a ms criterios test rpido para antgeno de SGA. Tto: Penicilina; si es alrgico macrlidos.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO

Bronquitis aguda. Tos con o sin esputo por ms de 3 sem. 90% virales: influenza, parainfluenza, VSR y adenovirus. Bacteriano: Bordetella pertussis, Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Dx: Sntomas de ms de 48 h, hisopado nasal con PCR positivo para influenza A o B entonces inhibidor de neuromidasa (oseltamivir o zanamivir) adecuado para ciertos grupos de pxs. < 2 aos y > 65 aos, Enf. Pulm. Crnicas, Enf. Neurolgica, diabetes, Inmunocomprometidos, embarazadas y purperas hasta 2 semanas, obesidad mrbida IMC 40, residentes de casas de reposo.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO

Bronquitis aguda Cuadro empeora con tos intensa aguda pensar en Bordetella pertussis; tanto para los que no se vacunaron o ya pasaron 10 aos de la vacunacin est indicado los macrlidos y si son alrgicos TMP-SMX.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO

Infecciones Respiratorias Bajas NAC Lo esencial inicialmente es estimar la severidad: PSI, Score PORT. C: confusin, desorientacin U: Uremia con BUN > 7mmol/L(20 mg/dL) Urea > 42 R: Frec. Resp 30 rpm B: PAS < 90 o PAD < 60 65: o ms aos De 0 a 1: ambulatorio, 2: hospitalizar, 3 o ms UCC Recordar que ningn Score reemplaza el juicio clnico.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO

Neumona intrahospitalaria ATS & IDSA dividen en HCAP y VAP Pseudomona, Klepsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Estenotrofomona, Burkholderia cepacia, MRSA, S pneumoniae, H influenzae, Legionella, Cndida, Aspergillus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Sarampin, VSR.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO

Tuberculosis La alta sospecha clnica garantiza las adecuadas precauciones y el tratamiento. La OMS recomienda 4 atb por los primeros 2 meses: INH, RF, ETH y PZA. Alta resistencia a la INH.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS CARDIOVASCULAR Endocarditis bacteriana

Los Criterios de Duke deben guiar la decisin de usar terapia emprica 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores o 5 criterios menores

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMAS CARDIOVASCULAR

3 tomas de hemocultivo de 3 sitios diferentes. Estafilococo aureus ms comn. Vlvula nativa: Ampicilina-sulbactam ms gentamicina. Alrgicos a PNC: Vancomicina ms gentamicina y ciprofloxacino Drogadictos por VEV: Vancomicina

Vlvula protsica: Cubrir contra Bartonella species: Gentamicina con o sin doxiciclina

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMA DIGESTIVO

Infecciones intrabdominales Cuando el origen de la infeccin intra abdominal es sospechada la consulta quirrgica es necesaria. Diverticulitis, apendicitis e isquemia intestinal Gram negativos aerbicos entricos, bacilos facultativos y estreptococos G(+). Hemocultivos: sepsis, inmunocomprometidos o sospecha de grmenes resistentes. Tto: Infecciones leves a moderadas: cefoxitina, ertapenem, moxifloxacino, tygeciclina, ticarcilina- ac. clavulnico.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMA DIGESTIVO

Infecciones Intraabdominales: Si se sospecha infeccin mictica entonces fluconazol. Si se sospecha Estafilococo resistente entonces vancomicina o linezolid. Diverticulitis no complicadas: moxifloxacino, ciprofloxacino ms metronidazol, levofloxacino ms metronidazol, amoxicilina-ac. clavulnico. Infecciones biliares Atb no necesitan cubrir anaerobios excepto anastomosis bilioentrica. Enterococo en px trasplantados o inmunocomprometidos. Arobicos Gram (-), bacilos facultativos, estreptococo Gram (+).

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMA DIGESTIVO

Caso especial: Diarrea Reponer la hipovolemia o deshidratacin. La terapia antibitica slo reservada para casos con fiebre o cxs. hemorrgicas. Si se usa atb aunar los estudios de heces correspondientes Si la causa es probablemente inflamatoria entones R inflamatoria Si existe hemorragia entonces test para descartar toxina shiga de Ecoli O157. Diarrea comunitaria o del viajero: Salmonella, shigella, campylobacter, EColi O157:H7, clostridium difficile.

TERAPIA ANTIMICROBIANA POR SISTEMA DIGESTIVO

Diarrea infecciosa Salmonella y shigella: Fluorquinolona en adultos y TMP-SMX en nios Campylobacter tratado con Macrlidos E Coli O157 pxs sin fiebre pero con cxs hemorrgicas; dado el riesgo se SUH por liberacin de toxina shiga; no debe ser tratada con atb. Slo soporte. C Difficile en inmunosuprimidos o en aquellos tratados previamente con atb. Terapia inicial con Metronidazol oral. Diarrea persiste ms de7 das sospechar parasitosis u otros cuadros inflamatorios.

TERAPIA ANTIMICROBIANA Infecciones Plvicas

Infecciones Genito Urinarias Si el paciente con sx urinarios tiene fiebre o dolor de espalda sospechar de pielonefritis o ITU complicada. E Coli mayormente, otros: Proteus mirabilis, Klepsiella pneumoniae, u Gram (+) Estafilococo saprofyticus.

TERAPIA ANTIMICROBIANA Infecciones Plvicas

Infecciones Genito Urinarias: Si no est disponible el urocultivo, entonces IDSA recomienda:

TERAPIA ANTIMICROBIANA Infecciones Genito Urinarias

Infecciones Urinarias Complicadas Pielonefritis

En reas donde la resistencia no es ms del 10%, las fluorquinolonas estn indicadas; ciprofloxacino 500mg bid x 7d.
Si la resistencia excede el 10% o existe hipersensibilidad a las fluorquinolonas usar TMP-SMX. Si es necesario la va EV fluorquinolona de 3ra G.

ITU asociada a catter.

Aumenta el riesgo de infecciones x estafilococo y estreptococo. Los cultivos deben ser enviados desde un nuevo catter. Debemos cubrir Gram (+), Gram (-) y anaerobios.

TERAPIA ANTIMICROBIANA Infecciones Genito Urinarias

Prostatitis: Diferenciar entre una simple ITU y la asociada a prostatitis La prevalencia de prostatitis es del 9.7%. Iniciar tto atb adecuado ante sospecha clnica de prostatitis en EMG Recurrencia con progresin a cronicidad 20 al 50% Tto es generalmente x 4 sem. E Coli (87.5%), Pseudomona, Proteus, Klepsiella, e Inf. Polimicrobianas Levofloxacino ms recomendado( bactericida, cubre bien G(-) y excretado va renal, soporta pH bajo y alcanza buenos niveles en la prstata). Hipersensibilidad a fluorquinolonas: AMG +/- PNC (ampicilina) o Cefa 3G +/AMG.

Pxs instrumentados o inmunosuprimidos: S aureus o grmenes resistentes.

TERAPIA ANTIMICROBIANA Infecciones Plvicas

Infecciones Ginecolgicas Fiebre es rara, pero es una infeccin relativamente comn. Ha aumentado la resistencia de N Gonorrhoeae. N Gonorrhoeae, C trachomatis, anaerobios como B fragilis CDC propone optimizar el tto de la EPI(endometritis, salpingitis y abs. tuboovrico). Tratamiento de la pareja es recomendable. Gestante con EPI se hospitaliza.

TERAPIA ANTIMICROBIANA Infecciones de la Piel y Tejidos blandos

IDSA: Signos claves de severidad. Dolor intenso, bulas violceas, hemorragias cutneas, anestesia, progresin rpida y gas.

Si hay fiebre entonces atb EV es necesario.

CELULITIS: Ms frecuentes: Estreptococo hemoltico del Grupo A y estafilococo. Estafilococo: fornculos, carbnculos y abscesos.

EGA: No hay una puerta de entrada clara y eritema difuso.

Los cultivo no son tiles. Celulitis simple: PNC resistentes a penicilinasa o Cef 1ra G, alrgicos a PNC: Clindamicina o Vancomicina si es necesario. MRSA adquirido en la comunidad: Clindamicina, TMP-SMX, tetraciclinas.

En pxs hospitalizados: Vancomicina, opciones: linezolid, daptomicina y tygeciclina.

TERAPIA ANTIMICROBIANA Infecciones de la Piel y Tejidos blandos

Infecciones necrotizantes. Alto ndice de sospecha: dolor desproporcional, necrosis de piel, crpitos o gas en radiofrafas, esfacelacin, bulas, edema marcado o dureza del tejido subcutneo ms alla del eritema. Ms frec. en diabticos, insuf. vascular perifrica , linfedema. La antibioticoterapia es requerida pero;

El Control Quirrgico de Emergencia es la piedra angular del tto.

Las infecciones polimicrobianas son ms comunes: Estreptococo pyogenes, Vibrio vulficans, Aeromona hidrfila, MRSA. Trauma penetrante con reduccin del flujo de sangre: Clostridium sp Tto: PNC con inhibidor de lactamasa + clindamicina y ciprofloxacino

TERAPIA ANTIMICROBIANA Infecciones de la Piel y Tejidos blandos

Gangrena de Fournier Celulitis perianal/fascitis necrotizante infeccin perianal complicada o ITU complicada o con historia de trauma que ha permitido la infeccin bacteriana de las fascias genitales. Cobertura agresiva de atb EV contra Pseudomona es necesaria. Debridamiento es el tratamiento definitivo.

RESUMEN

La eleccin y el momento de la terapia antimicrobiana es un reto para los mdicos de emergencia.

El rol de los mdicos de emergencia como custodios de los recursos de salud est creciendo.
Un enfoque y evaluacin organizados para el diagnstico y tratamiento sern de ayuda.

Utilizando los antimicrobianos racionalmente aseguramos que los medicamentos correctos estn disponibles para la gente correcta en el momento adecuado y en el lugar adecuado.