Enfermedad por reflujo gastroesofagico.

Dr. Sergio Santos Nash.

UPV
2012
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFGICO
Introduccin.
Excesos de comida o de bebidas causan
reflujo en el sujeto normal.

El paciente con reflujo asume al inicio que
sus sntomas son algo normal, por lo
que ha ingerido.

El reflujo se convierte en patolgico o
enfermedad, cuando es persistente y
severo, lesionando la mucosa del esfago
(esofagitis), o alterando:
calidad de vida
Introduccin.
7% poblacin presenta pirosis diaria,
14% una vez por semana
15% una vez al mes.
Se calcula que el 27% de la poblacin
consume anticidos u otros inhibidores de la
acidez mas de 2 veces por mes.
Despus de los 50 aos ms del 20% de la
poblacin tiene sntomas de reflujo.
La mayora de los pacientes se automedican.
Introduccin
La ERGE, es una de las
enfermedades ms comunes del
aparato digestivo solo superada por el
intestino irritable, con el que se asocia
frecuentemente.
Se calcula que el 75% de la consulta
por sntomas del tubo digestivo alto
se deben a este padecimiento.
Coordinacin Esfago , EEI y Estmago
Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18
Bomba
Motilidad
Saliva
Gravedad
Anatoma
Vlvula
Presin
Longitud
Posicin
Reservorio
Presin
Dilatacin
Vaciamiento
Secrecin
Mecanismos Anti-reflujo
Presin intrnseca
de EEI
Presin extrnseca
de las cruras
Situacin
intrabadominal
Ligamento
frenoesofgico
ngulo de His
Saliva
Esfnter Esofgico Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento Gstrico
Barrera de moco, Gravedad.
Factores protectores

Hernia hiatal
Reflujo cido y de
pepsina
Reflujo alcalino
Alteracin motilidad

.
Factores agresores
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
PROTECTORES AGRESORES

ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFGICO
AGRESORES
PROTECTORES
AGRESORES
PROTECTORES
E.R.G.E.
Enfermedad por reflujo gastro-
esofgico.
Definiciones
No hay aceptacin mundial

ERGE: Afeccin clnica sintomtica y / o . .
- alteracin histopatolgica producida por
. la exposicin anormal al contenido
gstrico.
ERNE: Enfermedad por reflujo no erosiva.
Hernia Hiatal: Defecto anatmico.
En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE
ERNE es una variante de ERGE
En ERNE: predominan sntomas tpicos
La endoscopia ser negativa a esofagitis.
La biopsia no necesariamente ser til
E R N E
Enfermedad por reflujo no erosiva
Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999
HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS
E R N E
ERGE
Anillo de Schatzky
Relacin con hernia
hiatal y ERGE

Anillo fibroso,
cubierto por epitelio
escamoso, con
inflamacin de la
submucosa e
hipertrofia muscular.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
COMPLICACIONES
Esofagitis
Ulcera
Metaplasia
Laringeas
Caries dental
Pulmonares
Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
COMPLICACIONES
Metaplasia
Cncer
Enfermedad por Reflujo
Gastroesofgico
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
Radiografa
Endoscopia (97%)
Manometra
Ph-metra de 24
horas(96%)
Prueba de supresin de
cido.



ERGE
DIAGNSTICO CLNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFGICA (TPICA)
PIROSIS (AGRURAS)
REGURGITACIONES ACIDAS
ERUCTOS
SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.
HIPO
DOLOR EPIGASTRICO.
ODINOFAGIA.
POSTPRANDIALES Y POSTURALES
(AL DECBITO, AL AGACHARSE ETC.)
ERGE
DIAGNSTICO CLNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFGICA
- Una de las caractersticas ms importantes,
probablemente asociadas, a la mayora de las
complicaciones es el reflujo cido nocturno,
cuando el paciente no tiene la defensa de la
gravedad ni est consciente para defenderse
de las micro aspiraciones.
- Estos sntomas le impiden dormir y en
ocasiones semejan un cuadro grave de
ahogo nocturno.
ERGE
DIAGNOSTICO CLNICO
SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFGICA
(ATPICA)
DOLOR TORCICO NO CARDACO.
BRONCOASPIRACIN NOCTURNA.
ASMA
CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)
MUERTE SBITA DEL LACTANTE.
ARRITMIAS.
ERGE
DIAGNSTICO CLNICO


-DISFAGIA

-HEMORRAGIA

-PERDIDA DE PESO

-ATAQUE AL ESTADO GENERAL

-ANEMIA
C
O
M
P
L
I
C
A
C
I
O
N
Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no debe usarse como tamizaje
Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no debe usarse como tamizaje
ESOFAGOGRAMA CON MEDIO
DE CONTRASTE
Sintomticos 25-75%
Falsos positivos 20%
Esofagitis:
Severa 98.7%
Moderada 81.6%
Leve 24.6%
Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. J un 1999, pag 1434,1442.
ESTENOSIS POR REFLUJO
UTIL PARA LAS COMPLICACIONES
PERMITE VALORAR DE MANERA
COMPLETA EL ORGANO
PLANEAR LA ESTRATEGIA DE
TRATAMIENTO:
MDICO
DILATACIN
CIRUGA
ESOFAGOGRAMA CON
MEDIO DE CONTRASTE
ERGE
Manometra.
Muy til para el diagnstico diferencial de
dolor esofgico o cardiaco y para valorar
previo al tratamiento quirrgico.

Se valora la presin del EEI y la motilidad del
esfago en general.



ERGE
Manometra
Presiones del esfnter menores de 10
mm de Hg, se observan en el reflujo
patolgico ( presin normal de 13 a 20
mm de Hg.)
Es tambin muy importante valorar la
motilidad del esfago.
ERGE
phmetra de 24 horas
o Consiste en colocar al paciente una
pequea sonda en el esfago terminal y en
el estomago, mide el contacto del cido
con la mucosa esofgica, relacionando la
acidez, con los sntomas, los alimentos,
las emociones, el trabajo, el sueo, etc.
o Esto nos permite correlacionar el cuadro
clnico con lo que sucede en el paciente.
ERGE
phmetra de 24 horas
o Para muchos autores este es el
Estndar de oro y es indispensable
para decidir el tratamiento quirrgico.
o Desgraciadamente es un estudio
costoso y de poca disponibilidad en
nuestro medio.
ERGE
Estudio Endoscpico.
Es la tcnica de
eleccin para
evaluar la
esofagitis

El Diagnostico de
Esfago de Barret
requiere biopsia
biopsia dirigida.

Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 J un 1999.
E R G E
Es necesario para diagnstico y
pronstico de los efectos del reflujo

50% Sintomticos con endoscopia
negativa Endoscopia negativa no
descarta ERGE

Diagnstico endoscpico
The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5
ERGE
Diagnstico endoscpico
Personal, equipo e instalaciones
adecuados
Pocas contraindicaciones y
complicaciones.
Mejor indicacin en formas recurrentes y
complicados
Las clasificaciones son muy tiles.
ERNE con endoscopia negativa (sin
cambios macroscpicos) la biopsia no es
til.

ERGE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ERGE
INDICACIN ESTUDIO ENDOSCPICO
ERGE - ESOFAGITIS
I : Lesin nica, erosiva o exudativa.
II : Lesiones mltiples, erosivas o exudativas,
pueden ser confluentes.
III: Lesiones erosivas o exudativas,
circunferenciales
IV: Cualquiera de las anteriores, ms lcera o con
estenosis y/o esfago corto.
V : Esofago de Barrett con o sin lesiones de I a III
Clasificacin modificada
de Savary-Miller
Ollyo J B Gastroenterology 1990; 98-100
Manual et Atlas de Endoscopie.1987,Savary M, Miller G.
ERGE Esofagitis.
Lesin nica, o
aisladas, lineal
oval, erosiva
o exudativa,
que involucra
solo un pliegue
longitudinal.
Grado I de Savary-Miller
Lesiones
mltiples, erosivas
o exudativas,
confluentes o no,
que involucran
ms de un pliegue
longitudinal

ERGE. Esofagitis
Esofagitis grado II de Savary-Miller

ERGE. Esofagitis.
OLesiones erosivas
exudativas que
parcial o
totalmente abarcan
la circunferencia
del esfago.
Esofagitis grado III de Savary-Miller
ERGE. Esofagitis.
Lesiones crnicas
que incluyen lcera,
estenosis y/o
esfago corto, y que
pueden
acompaarse de
lesiones grado I a III
Esofagitis grado IV de Savary-Miller
ERGE Esofagitis.

Mucosa de Barrett
con o sin lesiones
grado I a III
Esofagitis grado V de Savary-Miller



Se refiere exclusivamente a la esofagitis
no incluye los cambios de metaplasia
(Barrett) , estenosis o lcera pptica.
Clasificacin de Los Angeles
Clasificacin Endoscpica de
Los ngeles (1996)
Grado A: Una o ms erosiones mucosas menores de
5 mm que no involucran los dos epitelios.
Grado B: una o ms erosiones mucosas, mayores
de 5 mm que no involucran los dos epitelios.
Grado C: una o ms erosiones que involucran los
epitelios y comprometen menos del 75% de la
circunferencia del esfago.
Grado D: una o ms erosiones mucosas que
involucran los epitelios y comprometen mas del 75%
de la circunferencia del esfago.
Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.
A
B
GRADOS
CLASIFICACIN DE LOS ANGELES
C D
A
A
B
C
D

ERGE Tratamiento
Medidas mecnicas
Modificacin diettica
y hbitos sociales
Reduccin de la acidez
gstrica
Frmacos tnicos del
EEI.
Nyhus Condon, HERNI A, Tercera Edicin. 1991.
ERGE
TRATAMIENTO

MEDIDAS
DIETTICAS

BAJAR DE PESO
FRACCIONAR
COMIDAS
EVITAR AEROFAGIA
NO FUMAR
EVITAR LICOR
IRRITANTES

ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS
MECNICAS

Masticacin
Evitar decbito
Evitar
movimientos
Evitar presin
abdominal

15 cm
ERGE. TRATAMIENTO

Anticidos

Bloqueo H2

Bloqueo bomba

Procinticos
FARMACOTERAPIA
ERGE.
ANTIACIDOS
Se utilizan como sintomticos, no
como tratamiento de base.
Solo se deben usar los no
absorbibles (Sales de aluminio y
magnesio).
Se administran 2 o 3 horas despus
de los alimentos.
ERGE
BLOQUEADORES H2
(Por tiempo de aparicin)
_Cimetidina
_Ranitidina
_Nizatidina
_Roxatidina (No disponible en Mxico)
_Famotidina
ERGE.
BLOQUEADORES H2

(Por potencia relativa)
CIMETIDINA........1
RANITIDINA......7 a 20
FAMOTIDINA..........40 a 100.
ERGE.
RANITIDINA.
Es el inhibidor H2 ms usado, tambin
tiene efectos, aunque muy poco
comunes, en la esfera endocrina
como ginecomastia y a largo plazo
pierde su efectividad (taquifilaxia).
Dada su vida media debe administrarse
cada 12 horas.
ERGE.
FAMOTIDINA

La famotidina es el ms potente de los
inhibidores H2, y el de vida media
mas prolongada, por lo que puede ser
usada como dosis nica nocturna.
ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
pSon los ms potentes inhibidores de la
acidez gstrica.
pSe combinan con la enzima encargada
de captar los hidrogeniones en la clula
parietal.
pA mayor dosis mayor inhibicin.
pSu efecto dura 24 horas.
ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
Dosis diaria
Omeprazol 20-40 mg.
Lanzoprazol 30 mg.
Pantoprazol 40 mg.
Rabeprazol 20 mg.
Esomeprazol 40 mg
ERGE.

BLOQUEADORES DE BOMBA
Algunos pacientes, tienen sntomas
nocturnos el llamado ESCAPE ACIDO
NOCTURNO por lo que su efecto debe
ser reforzado por otro inhibidor
nocturno ( H2).
O usar un bloqueador con efecto ms
prolongado (Pantoprazol magnsico).

ERGE.
GASTROCINETICOS.

METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONE
CISAPRIDA
CINTAPRIDA.
LEVOSULPIRIDA

Su utilidad es muy limitada, estn
indicados en especial si hay trastorno de
vaciamiento gstrico, se pueden usar
como coadyudantes, nunca como
medicamentos de base.

Mala respuesta
Hernia Hiatal grande
Esofagitis grave
Complicaciones
Jvenes ?
Otras ?
ERGE
INDICACIONES PARA CIRUGIA
CAMBIOS POSTQUIRURGICOS
Deseables
Principios de Tratamiento
Quirrgico
Restablecer presin del EEI,
al doble de gstrica
Esfago abdominal 1.5-2 cm
Relajacin del EEI con
deglucin. Conservar vagos.
Sin tensin.
Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23
ERGE OPCIONES ENDOSCOPICAS

INYECCIN DE SUBSTANCIAS
a.- Aumento en grosor de EEI
VLVULAS PROTSICAS ARTIFICIALES.
RADIOFRECUENCIA (STRETTA)
GASTROPLASTIAS.
a.- SUTURAS.
b.- ENGRAPADORA

REFLUJO GASTROESOFAGICO
NUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS
Vlvulas protsicas artificiales
Prtesis expandible de hidrgeno miniatura
(modelo experimental en animales, insercin
de prtesis en la submucosa del rea donde se
ubica el EEI).
Experiencia: Estudio piloto 9 pts.
Mejora significante en la calidad de vida ERGE
Se comprob la colocacin adecuada por UE
en 8/9 pacientes. Complicaciones mnimas.
Se reservan datos a largo tiempo.
Procedimiento de Stretta
SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL
Pre Post
ePTFE Pledgets &
Pre-tied 2-0 Suture
Endoscopic
Tissue Retractor
Gastroscope
Tcnica
Plicator ynd gastroscopio en
retroflexion en UEG
Brazos abiertosy retractor de
tejido hasta la serosa
Pared gstrica retrada
Cierre de los brazos y colocacion
del nudo (implante)
Resultado
1 2 3
4 5
Conclusiones
La unin E-G, es compleja anatmica
y fisiolgicamente.
La ERGE es multicasual.
La va final es el aumento de la
exposicin anormal al cido
El diagnstico es clnico y
endoscpico y debe fundamentarse.
El tratamiento debe ser
multidisciplinario.