Embarazo mltiple

Luis Andres Luna Gonzales

Definicin
Embarazo gemelar es la gestacin simultanea de dos fetos en la cavidad uterina. Embarazo multifetal es la gestacin simultanea de tres o mas fetos en la cavidad uterina El embarazo general puede ser monocigoto o bicigoto, segn se origine en uno o en dos vulos.

Frecuencia
Incremento de los embarazos mltiples durante los ltimos 30 aos Debido:
Tecnologa para la reproduccin asistida Aumento de la edad materna

La tasa de embarazo aumento en 70% desde 1980 hasta el 2004 Entre el 2004-2006 una tasa de 32.1/1000 (Gemelar) La tasa de embarazo triple aumento en mas del 400% desde 1980 y 1990 Tasa de trillizos 143,4/100 000 Tasa de cuatrillizos 9,89/100 000

Gemelos bicigticos
Se originan por la fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides Desarrollo de dos hermanos diferentes Son diferentes desde el punto de vista gentico Siempre existen
Dos embriones Dos placentas Dos cavidades amniticas

 De todos los embarazos gemelares el 65-75% son bicigoticos Consecuencia de una ovulacin doble y fecundacin ulterior La ovulacin mltiple parece ser debida a una estimulacin por gonadotropinas que pueden estar influenciadas por:
Raza (1/20 en la Nigeriana, 1/100 en la raza blanca, 1/155 en Japn) Edad materna ( Aumenta conforme los hace la edad materna hasta los 35-39 aos) Paridad ( Mayor en multigesta 26/1000 que en primigestas 21/1000) Factores familiares (Trasmite por lado materno, la probabilidad es de 2-4 veces mayor) Nutricin materna (Las mujeres con mayor talla y peso tienen una tasa de gemelos de 25-30% mayor que las de menor talla y delgadas) Agentes farmacolgicos y tcnicas de reproduccin
Citrato de clomifeno 6-15% Gonadotropinas 18-50% Tcnicas de FIV es del 20-30%

Gemelos monocigticos
Resultan de la fecundacin de un ovulo Se divide en dos en una fase precoz del desarrollo dando lugar cada mitad a un embrin Dependiendo del momento de la divisin se generan los tipos de gemelos monocigoticos Geneticamente idnticos y del mismo sexo Edad materna ( 3/1000 cuando es inferior a 20a 4,5/1000 cuando es superior a 40a)

Bicorionico-biamnioticos
Antes de llegar al estadio de 8 clulas en las 72 primeras horas 2 embriones, 2 placentes y dos cavidades amniticas Consituyen 1/3 de los gemelos monocigotos

Monocorionicos-biamnioticos
Divisin ocurre entre el 3 y 8 das postfecundacion Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amniticos Constituyen 2/3 de las gestaciones monocigotas Muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, que origina el sndrome de transfusin feto-fetal

Monocorionicas-monoamnioticas
Divisin ocurre entre el 8 y 13 dia posfecundacion 2 embriones, 1 placenta, 1 saco amnitico Constituye un 1-2% Se asocia a una mortalidad prxima al 50%

Siameses
La divisin se da tras la formacin del eje embrionario, 13-15 das postfecundacion, produciendo una separacin incompleta

Diagnostico del embarazo mltiple

Limitado a la ecogrfico Diagnostico clnico es siempre tardo Identificacin de fetos Cigosidad A partir de las 5 ss, sacos gestacionales separados A partir de las 6 ss embriones con actividad cardiaca Evaluar corionicidad entre las 6-10 ss

Gestacin bicorial biamniotica

Presenta tabique de separacin ancho y se separa en la zona de contacto con el trofoblasto Generando una imagen triangular: Signo de lambda Tipico de las gestacin bicoriales (bi o monocigotas)

Gestacion monocoarial biamniotica

Presenta un tabique fino No existe signo lambda Se visualiza una sola placenta Signo T

Gestacin monocorial monoamnitica

En los primeros das la imagen es igual a la de un embarazo nico Dos embriones ( una sola bolsa amnitica y una placenta) No se visualiza tabique

Objetivos del control del embarazo gemelar o mltiple

1. Diagnstico precoz del nmero de embriones y cigosidad

2. Control como embarazo de riesgo elevado

3. Deteccin precoz de las complicaciones 4. Prevencin del parto prtermino 5. Control neonatal inmediato adecuado
Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das

Aborto
Alrededor del 40-50% de los embarazos gemelares, antes de las semana 8, se vuelven gestaciones nicas La reabsorcin silente, sin manifestaciones clnicas de uno de los gemelos se conoce como vanishing twin

Anomalas cromosmicas
El riesgo esta aumentado en embarazos mltiples La traslucencia nucal durante el primer trimestre puede ser un buen mtodo, ya que estudia cada feto por separado Asociado al screening bioqumico pueden llegar a detectar el 80% de los casos de sndrome de Down

Bajo peso al nacer

Parto pretermino
Complicacion mas frecuente de las gestaciones gemelares y multiples 20-50% en gemelos, 68-100% en trillizos y el 93-100% en cuatrillizos Es 5,9 veces mayor en gemelares y 10,7 veces mayor en triples La mitad de los casos por aparicin espontanea de DU y la otra mitad por RPM

RCIU Incidencia 12-47% Relacionado a una mayor frecuencia de insuficiencia placentaria Gemelos discordantes

Muerte fetal despus de la semana 20 de gestacin

Incidencia: 0,10-7,8%
Sindrome de transfusin feto-fetal Sindrome de embolizacion gemelar Anomalias congnitas o cromosmicas RCIU severo Anomalias del cordon o de la placenta

Riesgo fetal del sobreviviente: Lesiones del SNC, intestino delgado y rin Riesgo materno: CID ( Rara no justifica la interrupcin) Manejo
26 ss conducta expectante 26-32 ss individualizacin de casos 32-34 ss extraccin fetal

Transfusin feto-fetal
Se observa en 5-15% de gestaciones Monocoriales biamnioticas ocasionalmente en las bicorionicas Patologas opuestas para el "donante" y el "receptor".
La secuencia para el donante es: Hipovolemia - anemia - oligoamnios - retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: Hipervolemia - policitemia - hipertensin arterial - insuficiencia cardaca hidrops - muerte.

Discordancia fetal
Se considera que existe discordancia entre los tamaos fetales ante: Dimetro biparietal: diferencia 5 mm Circunferencia ceflica: diferencia 15%

Circunferencia abdominal: diferencia 20 mm

Peso fetal estimado: diferencia 15% Doppler umbilical: diferencia 15%.

 Diagnostico:
Diferencias de Hb. en 5 gr. 20% en Hcto.

Pesos y volumen de liquido diferentes polihidramnios y oligohidramnios

Opciones teraputicas
Amniocentesis seriadas: Mantener el volumen de LA los mas cercano a la normalidad Ablacin con laser: Separar las dos circulaciones fetales para evitar el traspaso masivo de sangre

Parto del embarazo Gemelar Consideraciones generales

Diagnosticar la presentacin de los fetos al inicio del parto Induccin no esta contraindicada, con 1er feto ceflico y con Bishop favorable. Maduracin cervical es controversial Monitoreo fetal pre e intra parto Analgesia Epidural Tiempo entre el 1er y 2do feto no debe ser excesivo (30 min) aumentan complicaciones: DPP, Prolapso de cordn La mnima mortalidad perinatal se ha observado de 37-38 s. Comparado con 39-40 de la gestacin simple

Parto del embarazo Gemelar Va del parto

Tener presente: Numero de fetos

Presentaciones fetales
Edad gestacional Peso estimado de cada feto

Patologa materna y/o fetal

Capacidad del medio Hospitalario

Parto del embarazo Gemelar

1. Ambos fetos ceflicos (40.9%) Va vaginal , si ocurre algn accidente: DPP o desaceleraciones, extraccin fetal rpida vaginal o cesrea 2. Primero cefalico y 2do otra presentacion (35.7%) A. Grupo menor de 32 sem o peso menor de 1500: Cesrea para evitar traumatismo del parto. B. Grupo mayor de 32 sem o >=1500: va vaginal, ante extraccin fetal difcil, realizar cesrea

Parto del embarazo Gemelar

3. Primer feto No ceflico y 2do cualquiera otra (23.4%) Parto por cesrea

Cesrea : Placenta o tumor previo Antecedente de cicatriz uterina Pelvis insuficiente Gemelar monoamnitico Siameses