SEPSIS NEONATAL POR KLEBSIELLA

Servicio de NEONATOLOGIA HUC

Caso clnico

RN: N. P. FN:06-06-06. FM:10-06-06 Idx: 1.- RNPT/ PEG FEM 34SEM . 2.-RCIU SIMETRICO. 3.-SX DOWN 4.-SHOCK SEPTICO 5.-SEPSIS POR KLEBSIELLA

Caso clnico

Se trata de recien nacido femenino pretermino producto de madre de 38 aos .III gesta I cesarea ,I aborto ,con embarazo actual de 34 semanas,por FUR controlado en HUC valorada por perinatologia con eco dopleer que reporta. resistencias vasculares aumentadas + retardo de crecimiento intrauterino. tipiaje a + VDRL no reactivo y HIV negativo ,realizan cesarea segmentaria con anestesia peridural, lloro y respiro al nacer con apgar de 7 / 9 pts. se ingresa en vista de antecedentes.

Caso clinico

PESO:1.600 TALLA:42 CC:30 CT:25 CA:24. EVOLUCION: Problema respiratorio . Problema infeccioso. Problema hematologico. Problema genetico.

Caso clinico
Laboratorio:
Hb:19 / Hcto :60 ---- Hb: 9,8 / Hcto:27plaquetas : 93000 leucocitos26800 seg 83 lin 12 Hemocultivo (N- 3) klebsiella neumonie sensible a meropenem Glicemia :286 VSG : 8 pcr : 3.8 pt:68 ptt:103 Fibrinogeno :124. L.C.R.:xantocromico ,turbio,,hematies.350 celulas : 4 PMN :50 MN :50. proteinas :191 Glucosa: 55 pandy 4 + Gases:ph:7.26 pco2 :40 po2 .:54 sat:83 eb:-9.1 Hco3:17.

Caso clinico
Tratamiento:

UTIN: Ventilacion mecanica ATB:Ampicilina+ amikacina/vancomicin + ceftazidime/ meropenem+vancomicina. Pentoxifilina+dopamina+dobutamina. Hemoderivados:CG-CP-PFC- CRIO

DEFINICIONES
Se

entiende por sepsis neonatal la situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguneo del recin nacido (RN). Se define a la sepsis como la respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin Es la infeccin aguda con manifestaciones toxicosistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo.

Epidemiologa

Segn estimaciones de la OMS, del total de los recin nacidos vivos en los pases en vas de desarrollo, aproximadamente el 20 % evoluciona con una infeccin y 1% fallecen debido a un sepsis neonatal. la incidencia en pases desarrollados oscila entre 1/500 a 1/1600 recin nacidos vivos; en hospitales especializados es cerca de 1/1000 R.N. at. y 1/230 en recin nacidos de bajo peso, para prematuros entre 1000 a 1500 gramos ha sido reportado 164/1.000 nacidos vivos.

Epidemiologa
FACTORES DE RIESGO:

El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las barreras naturales y en parte al compromiso del sistema inmune: La transferencia placentaria materna de IgG al feto recin comienza a las 32 semanas de gestacin. IgA secretora est muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistemagastrointestinal. Adems las barreras fsicas naturales son inmaduras, especialmente piel, cordn umbilical, pulmn e intestino. Hay una disminucin de la actividad de la va alterna del complemento (C3). Existe una deficiencia en la opsonizacin de los grmenes con cpsula polisacrida.

FACTORES DE RIESGO:

Epidemiologa

Rpido

agotamiento de los depsitos de neutrfilos maduros medulares cuando hay exposicin a una infeccin. Estos neutrfilos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis y menor capacidad bactericida. La inmunidad mediada por linfocito T helper y linfocito natural killer est alterada y la memoria inmunolgica es deficiente. A mayor prematuridad hay ms inmadurez inmunolgica y mayor frecuencia deinfecciones

Factores de riesgo de sepsis neonatal

Factores de riesgo /Incidencia de sepsis comprobada RPM > 18 horas 1% RPM + Prematurez 4 6% RPM + Apgar 5' bajo 63 4% Corioamnionitis materna 3 8% Madre (+) para EGB 0.5 1% Madre (+) para EGB en profilaxis 0.2 0.4% Madre (+) para EGB y RPM, fiebre prematurez 4 7% Madre (+) para EGB / corioamnionitis6-20% Pediatric Clin North America 51 (2004) 939959

En relacin con el modo de contaminacin

sepsis de transmisin vertical que son causadas por grmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por va ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el lquido amnitico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto

En relacin con el modo de contaminacin

sepsis nosocomiales, que son debidas a microorganismos localizados en los Servicios de Neonatologa que son transportados al nio por el personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnstico y/o tratamiento contaminado. La clnica de las sepsis nosocomiales es similar a la descrita para las sepsis de transmisin vertical,

RNMBP Uso de catteres intravasculares (relacionado con: edad RN en el momento de la canalizacin, tiempo de permanencia del catter, condiciones de la tcnica) Tubo endotraqueal, vlvulas de derivacin, sondas. Nutricin parenteral y lpidos Tratamiento antibitico previo Otros (infeccin grave previa, frmacos (corticoides), exsanguinotransfusin, tiempo de estancia en el hospital, ciruga , ...)

FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIN NOSOCOMIAL

En relacin con el modo de contaminacin

sepsis comunitarias, que son debidas a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio y que son muy infrecuentes

CLASIFICACION
Enfermedad de inicio temprano. 5-7 primeros das de vida. Enfermedad de inicio tardo. 5 das de vida. Sepsis hospitalaria. Se desarrolla en RN de alto riesgo

CLNICA

La clnica es inespecfica en la mayora de los casos: Dificultad respiratoria. Apnea, Cianosis sin causa clara. Alteracin de la termorregulacin : fiebre o hipotermia Mala tolerancia alimentaria, .Hipo/hiperglicemia. Hipotensin y mala perfusin, Acidosis metablica sin causa aparente. Letargia, irritabilidad. Petequias prpura, ictericia inexplicada. Convulsiones , hipotona, vmitos. Hipertensin pulmonar persistente Mal aspecto general , "no se ve bien".

CLASIFICACION

P 36.0 Sepsis del Recin Nacido debida a Estreptococo

del Grupo B. P 36.1 Sepsis del Recin Nacido debida a Estreptococo de otro grupo y el no especificado. P 36.2 Sepsis del Recin Nacido debida a Staphylococcus Aureus. P 36.3 Sepsis del Recin Nacido debida a Staphylococcus de otra especie y la no especificada. P 36.4 Sepsis del Recin Nacido debida a Escherichia Coli. P 36.5 Sepsis del Recin Nacido debida a Anaerobios. P 36.8 Sepsis del Recin Nacido debida a otras bacterias. P 36.9 Sepsis del Recin Nacido, no especificada.

Fisiopatologa

Los grmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los ms frecuentes en el neonato, las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel. De los Gram positivos el ms frecuente es el Estafilococo Aureus. En los ltimos 30 aos, el estreptococo beta-hemoltico del grupo B (EGB), o Streptococcus agalactiae, se ha convertido en un agente patgeno perinatal.De los gram negativos, En orden de frecuencia : Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas, Salmonela y Proteus.

Fisiopatologa

inducida por la presencia de microorganismos o sus toxinas en el espacio vascular. Estimulo infeccioso:
Gram negativos (endotoxina o lipopolisacarido) Gram positivos (peptidoglucano, acido lipoteicoico

Fisiopatologa

La endotoxina se une a un receptor CD14 (monocitos-macrfagos) = citocinas pro inflamatorias. Citocinas liberadas: TFN, IL-1, IL-6. Clulas Th-1 secretan interfern gamma, IL2 y TNF-B y desencadenan reacciones pro inflamatorias y activadoras de macrfagos Clulas Th-2 son antiflamatorias, secretan IL-4, IL-5, IL-6,IL-10, IL-13.

Fisiopatologa

Factor de relajacin derivado del endotelio (FRDE): favorece la vaso dilatacin en el neonato, especialmente de las circulaciones pulmonar, sistmica y cerebral. LAS ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS A NIVEL HEMODINMICO EN EL CHOQUE SPTICO SON: Aumento de la demanda de oxigeno por los tejidos (Edo hipermetabolico). Transporte de oxigeno alterado: depresin miocrdica, anemia aguda y alteraciones vasomotoras. Mayor consumo de oxigeno (VO2), concomitante con el incremento de lactato en sangre.

DIAGNOSTICO

Historia clnica y examen fsico Estudios de laboratorio : Cultivos Pruebas para deteccin de antgenos. Tincin de Gram. de distintos lquidos.

DIAGNOSTICO
DATOS DE INFECCION (sospecha) -GB : <3000 o > 15000 /mm3 -Recuento total de PMN. :>4-7000 -Recuento plaquetario : <100000/mm3 -Protena C reactiva: >1.0 mg/ml -V.S.G : >5 mm (24h) >20mm (>14 d)

Laboratorio

Hemocultivos El 98% de los cultivos que sern positivos se identifican a las 72 horas de incubacin por mtodos tradicionales Lquido cefalorraqudeo En el grupo de recin nacidos asintomticos que se evalan por la presencia de factores de riesgo materno, el rendimiento de la puncin lumbar es muy bajo, por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exmenes de apoyo diagnstico.

Laboratorio

Urocultivo De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 das debe ser por puncin vesical, por la alta probabilidad de contaminacin que tienen los cultivos tomados por recolector

Laboratorio

ASPIRADO BRONQUIAL til en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en los nios que cursan con bronconeumona. Deteccin de antgenos bacterianosDisponible para estreptococo betahemoltico grupo B y E. coli, test de aglutinacin en ltex en orina y lquido cefalorraqudeo. Hay reacciones cruzadas con otras especies bacterianas, por lo que puede producirse falsos (+) contaminacin de orina .

Laboratorio
Deteccin de DNA bacteriano por PCR Se trata de una tcnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar en forma especfica el germen. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluacin inicial de recin nacidos con sospecha de sepsis ya que permitira identificar bacteriemia en forma rpida aunque inespecfica

Laboratorio

ndices y recuentos leucocitarios. Protena C reactiva cuantitativa. Interleukina 6.

TRATAMIENTO

Terapias coadyuvantes :se basan en el reconocimiento de que el recin nacido se comporta como un inmunodeprimido (celular y humoral) frente a la infeccin. Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis en el recin nacido de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con infecciones recurrentes

TRATAMIENTO

Transfusin de neutrfilos y uso de factores estimulados de crecimiento de granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusin en recin nacidos neutropnicos, con algunos resultados favorables si sta se realiza en etapas muy tempranas de la enfermedad. Se encuentra an en investigacin.

TRATAMIENTO

Exsanguneo transfusin. Aunque ocasionalmente se ha observado til, debe ser considerado an un tratamiento experimental hasta que estudios clnicos controlados demuestren su seguridad y eficacia en neonatos.

TRATAMIENTO

Hemofiltracin y filtracin arterio venosa continua Fundamentalmente para revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para remover productos txicos y citoquinas. Se considera experimental

ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL SHOK SEPTICO

Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales anti LPS). Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores de prostaglandinas, TxA2 y leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa.

ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL SHOCK SPTICO

Reduccin del dao tisular (anticuerpos monoclonales anti receptor CD18, antioxidantes). La implementacin de estas nuevas armas terapeticas pasa por demostrar su utilidad en clnica y por el desarrollo de tcnicas de diagnstico rpido de infecciones bacterianas en el recin nacido