2V

UROLOGA

GABRIEL OGAYA

INFECCIONES NOSOCOMIALES: - ITU ITU - Infeccin de herida Qx - Infeccin respiratoria INFECCIONES EXTRAHOSPITALARIAS: - Infeccin respiratoria - ITU ITU

ITU

Vas de infeccin - hematgena - linftica - ASCENDENTE

ITU es ms frecuente en MUJERES

Excepciones: 1.- Neonatos 2.- Pacientes en edad infantil con vlvulas uretrales
(causa ms frecuente de uropata obstructiva en nios)

3.- >65 aos (HBP)

ITU

E. Coli SIEMPRE
Excepto: a. Uretritis = Chlamydia b. Orquiepididimitis ( < 35 aos)
Chlamydia y Gonococo (tto: CEFTRIAXONA + DOXACICLINA / QUINOLONAS)

c. Absceso renal en UDVP = S. aureus d. ITU de la luna de miel= Estafilococo saprophyticus

ITU

Segn Factores de Riesgo:

Sonda vesical Inmunodeprimidos Diabetes Mellitus ADVP
Cndida, Pseudomonas
DM UCI S. aureus Inmunodeprimidos Sonda vesical Manipulacin va urinaria Proteus Obstrucciones

Litiasis infectiva

ITU

CLNICA + UROCULTIVO = > 105 UFC

> 103 : MUJER + sntomas > 102 : cateterismo estril = 1 : puncin suprapbica

> 105 UFC pero MS de 2 especies Sospechar contaminacin

ITU

ITU Baja Cistitis

E. Coli
disuria, tenesmo, polaquiuria, hematuria terminal, +/- dolor suprapbico

ITU Alta Pielonefritis

E. Coli Sd Miccional + FIEBRE + MEG
o Pielonefritis o Prostatitis o Orquitis

Sd. Miccional:

EF: PPRR PIURIA

EF: PPRR +

+/- Cilindros Leucocitarios

ITU

 Tratamiento ITU BAJA (Cistitis): monodosis / 3 das

Amoxicilina clavulnico Quinolonas Cotrimoxazol Nitrofurantona Fosfomicina-Trometamol
ITU NO COMPLICADA= TTO 3 DAS
MUJER CON ITU BAJA SANA NO EMBARAZADA

ITU

 Tratamiento ITU ALTA (Pielonefritis): 10-15 das

Cefalosporinas 3 generacin Quinolonas Amoxicilina clavulnico Cotrimoxazol

ITU

Progesterona es dilatadora de msculo liso

Bacteriuria es IGUAL de frecuente en mujeres Retraso en la eliminacin embarazadas como no embarazadas Dilatacin pieloureteral de la orina: aumenta el Una embarazada con bacteriuria tiene MS riesgo que facilita las de ITU que una no embarazada con bacteriurira riesgo de ITU por el

crisis renoureterales sin litiasis

germen ms frecuente: E.coli!!!

ITU

 Quinolonas: Alteracin del cartlago de crecimiento Tetraciclinas: Dientes grises Sulfamidas: Kernicterus en tercer trimestre Aminoglucsidos: Nefro / ototoxicidad

Betalactmicos

Fosfomicina
Nitrofurantona

ITU

2 cultivos + (>10 5 UFC) para mismo germen

Indic de tto:
< 5 aos Embarazo ID Proteus Persistente tras 3 5 das post retirada sonda Profilaxis preciruga urolgica

ITU

Varn Fiebre + Molestias urinarias Prostata: tamao, dolorosa Piuria E. Coli Tto: Igual que pielonefritis pero 4 semanas. Contraindicado el masaje y el sondaje vesical!!

ITU

Inhalacin del bacilo

Diseminacin hematgena

Siembra en AMBOS riones

Clnica UNILATERAL

10-40 aos

Ttxo Igual que TBC pulmonar

ITU

 4/Ao

Cotrimoxazol o fluorquinolonas 6 meses das alternos, 1-2 aos si recurre Beber y orinar mucho

Postcoital: cotrimoxazol o quinolonas Postmenopusicas: estrgenos tpicos vaginales

ITU

Forma extrapulmonar muy frecuente Estenosis y Retracciones (Loc + frec: unin ureterovesical)
PIURIA

ORINA CIDA

Epiddimos indurados

CULTIVO ESTRIL

ITU

ESTENOSIS Y RETRACCIONES A TODOS LOS NIVELES DEL SISTEMA URINARIO Y GENITAL :

TRACTO URINARIO
-Rion mastic: cavernas calcificadas -La localizacin ms frecuente de estenosis es la unin ureterovesical -Sndrome miccional: polaquiuria por disminucin de capacidad vesical y por orina cida que irrita la mucosa vesical

APARATO GENITAL:
-Esterilidad: _Hombres: estenosis del conducto deferente Azoospermia obstructiva _Mujeres: estenosis de trompas -Engrosamiento de epiddimo -Orquioepididimitis crnica que no responde a antibiticos habituales

ITU

 Mujeres 30 70 aos Sndrome miccional crnico +: Diagnstico de exclusin:

-Nicturia -Hematuria -Dolor Suprapbico

Orina No piuria No ITU Baciloscopia negativa No TBC ECO Normal No Litiasis Citologia vesical No Ca in situ de vejiga

ITU

Diagnstico definitvo Cistoscopia: 1. Petequias submucosas 2. lceras de Hunner: tpicas pero NO patognomnicas 3. Infiltrado de mastocitos

Tratamiento: Cuando hay muchos tratamientos.es que ninguno es bueno!!! Amitriptilina oral (ADT anticolinrgicos) Distensin hidrulica Enterocistoplastia de aumento Denervacin vesical Cistectomia

ITU

Clnica: Dolor lumbar unilateral irradiado a genitales que no cambia con la postura y se acompaa de cortejo vegetativo Diagnstico: CLINICA!!!
-AINES Quitar el dolor
-ESPASMOLTICOS (buscapina)

Placa abdomen (1 prueba dx) Alta con hidratacin y analgesia

La mayora de los clculos se expulsan slos!!!!

LITIASIS

1)Empeoramiento de la funcin renal 2)Fiebre. 3)Dolor incontrolable. 4)Rin nico.

CLICO COMPLICADO

ECO
Si dilatacin de la va urinaria Derivar la orina: 1)Catter doble J 2)Nefrostoma

LITIASIS

LEOC

CIRUGA
Ureterorrenoscopia. Nefrolitotoma percutnea.

Cualquier litiasis Contraindicaciones Absolutas Embarazo Coagulopatias. Infeccin activa Rion no funcionante Hematuria! Complicacin: Hematoma perirrenal!!

LITIASIS

-Sulfamidas -Indinavir Rxtrasparentes: -rico Los clculos ms frecuentes: -Xantinas

Segn Rx

OXALATO

CLCICO Rxlcidos: Cistina Los clculos rx transparentes ms - Oxalato ca frecuentes: CIDO RICO Rxopacos: - Fosfato ca Los clculos que mejor responden al - Estruvita tratamiento: CIDO RICO
o ACido: Acido rico y Cistina o Alcalino: Pcalcico y Pamonicomg

Segn pH

o Al OXAL el pH le da IGUAL

LITIASIS

1.

Hipercalciuria idioptica Es la causa ms frecuente!!!!! Tto: -Hidratacin abundante

-Tiacidas
-Citrato K

2.

Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia:

Absortivas Alto aporte Vit D Sarcoidosis Resortivas Hiperparatiroidismo Cushing Paget

Renal
ATRD Furosemida

LITIASIS

3. 4.

Hiperuricosuria Hiperoxaluria: 1: AR Tto: PIRIDOXINA 2: + frec a) Malabsorcin de cidos grasos por enf pancreatobiliares o intestinales (ej. Crohn): Tto: - Dieta: Ca y grasa - COLESTIRAMINA b) Intoxicacin por etilenglicol (anticongelante) c) Intoxicacin por vit C

LITIASIS

HIPERCALCIURIA IDIOPTICA HIPEROXALURIA 1

TIAZIDAS!!!!
PIRIDOXINA
COLESTIRAMINA

HIPEROXALURIA 2

LITIASIS

Estruvita o Fosfato amnico Mg Grmenes productores de ureasa: PROTEUS

UREA
UREASA

AMONIO

Favorecen: Orina alcalina Cuerpos extraos: sondas, suturas, cicatrices ...

LITIASIS

TRATAMIENTO
Acidificar la orina Infeccin Inhibir la Ureasa Tto Antibitico

-AC. PROPINICO -AC. ACETOHIDROXMICO

LITIASIS

-AR -Defecto de absorcin tubular de aas dibsicos C Cistina O Ornitina L Lisina A Arginina

TRATAMIENTO:
1) Alcalinizar la orina 2) D-Penicilamina: quelante de los COLA

LITIASIS

-Son los clculos ms frecuentes en pacientes hiperuricmicos.

-Las litiasis de cido rico son las que mejor responden al tratamiento medico: -ALCALINIZACIN!!!! -Citrato K -Bicarbonato -Acetazolamida
-Si existe hiperuricemia Alopurinol

LITIASIS

LITIASIS

HEMATURIA MACROSCPICA EN UN FUMADOR, ES UN TUMOR UROTELIAL HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

TODA HEMATURIA CON COAGULOS EN EL MIR ES UN TUMOR

 2 Neoplasia urolgica ms frecuente Varn 60-70 aos

Tumores multifocales
Tendencia a la recidiva

CA VESICAL

-Tabaco

- Aminas aromaticas (textiles)

Urotelioma (90%)

- Sacarina - Fenacetinas (AAS y paracetamol)

- Ciclofosfamida
- Schistosoma haematobium

Escamoso Escamoso (8%) (8%)

- Infeccin crnica - Cateter permanente

MAL Px: Cistectoma

AdenoCa AdenoCa (2%) (2%)

- Extrofia vesical

CA VESICAL

PAPILARES SLIDOS MIXTOS

70% 10% 20%

Superficiales Infiltrantes

Buen px Mal px

Recidivan Metstasis

CARCINOMA IN SITU: -Limitado a urotelio Plano (No crece hacia la luz) -Muy indiferenciado G3 Infiltrante -Clnica sndrome miccional muy intenso

CA VESICAL

Clnica miccional en ausencia de ITU y Litiasis

25% Sd. cisttico

75% HEMATURIA

Pensar en Ca Vesical!!! Sobre todo si: - anciano - fumador Sospechar Tis

CA VESICAL

Sd miccional con cultivo negativo o no respuesta a ATBs

FUMADOR HEMATURIA PIURIA CIDA ESTRIL .PETEQUIAS SUBMUCOSAS .LCERAS DE HUNNER

CIS
TBC

CISTITIS INTERSTICIAL

CA VESICAL

Cul es la prueba ms sensible? CISTOSCOPIA

Pero cuando se sospecha CA Cul es la prueba ms sensible en CIS? un CITOLOGA

urotelial la 1 prueba que se hace NO Cual es la prueba no invasiva ms sensible? es cistoscopia porque es invasiva, sino: - ECO: en vejiga y rin CITOLOGIA +yECO/UIV UIV: en urteres pelvis renal
Prueba ms sensible para el estadiaje? RTUv

CA VESICAL

TA

T1

Mucosa Submucosa

SUPERFICIAL

RTUv QT endovesical

T2 T3 T4

MUSCULAR Tej perivesical rganos vecinos

INFILTRANTE

CISTECTOMIA

CA VESICAL

1 SOSPECHA: fumador + hematuria + varn + anciano

2 CITOLOGAS (x3) + UIV / ECO

Lesiones sospechosas RTUv 3 CISTOSCOPIA Normal
Toma de biopsias randomizadas

cis

CA superficial

CA infiltrante

CA VESICAL

Citologa POSITIVA + Cistoscopia NEGATIVA Ca in Situ Ca va urinaria alta Ca ductal prstata Cistitis, RT, QT
Pielografia retrgrada Ureterorrenoscopia

Bx-Cepillado ureteral
Citologa selectiva

Si urotelioma en va urinaria superior Nefroureterectoma con rodete perimetico vesical

CA VESICAL

Derivaciones tras cistectoma Ureterostoma percutnea: paliativo. Derivacin Tipo Bricker (leon): la ms comn. Ureterosigmoidostoma: Riesgo de cncer de colon. Neovejiga tipo Studer (con leon): es un reservorio continente. Orina cida se absorbe ACIDOSIS METABLICA.

CA VESICAL

 CITOLOGAS + CISTOSCOPIA vs ECO

Si se ha quitado la vejiga el seguimiento se har:
TAC: recidiva en el lecho Rx trax: MTX BQM completa: mtx hepticas

Tras QX TUS aparece tumor vesical en 20-30% y en el sistema colector contralateral en 2% !!! El principal FR para un Ca urotelial es haber tenido uno previo.

CA VESICAL

CNCER

HBP

NO RELACIN ENTRE CNCER Y HBP!!!!!!

Tras Qx de HBP PUEDE HABER CNCER!!!

PRSTATA

 frecuente: 80 % a los 80 aos

Etiologa: DIHIDROTESTOSTERONA
Causa + frec de obstruccin baja en varn

Causa + frec de microhematuria en varn > 50 aos

HBP

 OBSTRUCTIVA: no relacin tamao/obstruccin

Fase de compensacin: Hipertrofia de detrusor Fase clnica: sndrome prosttico + residuo postmiccional Fase de descompensacin: uropata obstructiva infravesical retencin urinaria
IRRITATIVA (inestabilidad vesical):

- Nicturia, polaquiuria, tenesmo, urgencia - Persiste tras tratamiento

HBP

TRATAMIENTO MDICO:
a) Fitoterapia: en prostatismo leve, relajan suelo plvico b) Alfa bloqueantes: ----OSINA Doxazosina, Tamsulosina, Prazosina Nuevo: Silodosina (uroselectivo) Relajan musculatura lisa de cuello vesical y uretra Accin rpida Hipotensin ortosttica de eleccin en HBP + HTA c) Inhibidores de la 5 alfa reductasa: Testosterona DHT Finasteride, Dutasteride tamao prosttico: en prstatas grandes Tarda 5 meses en actuar Impotencia PSA a la mitad!!!!!!!

HBP

1. Retencin urinaria reiterada 2. Hidronefrosis retrgrada 3. ITU de repeticin 4. Litiasis vesical 5. Hematuria de repeticin 6. Clnica refractaria al tratamiento mdico

INDICACIONES DE CIRUGA (CLNICA)

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
ECO TRANSRECTAL Indicaciones: La CLNICA es lo ms importante para

valorar la indicacin tratamiento 1. Retencin urinaria reiterada del>70 g <70 g

de la HBP porque NO existe 2. Hidronefrosis retrgrada RTU
4. Litiasis vesical

correlacin entre tamao de la 3. ITU de repeticin prstata y el grado de obstruccin

ADENOMECTOMA

5. Hematuria de repeticin
6. Clnica refractaria al tratamiento mdico

HBP

Tumor maligno ms frecuente del varn.

95% Adenocarcinoma de zona perifrica: Multifocal Hormonodependiente

CA PRSTATA

 Varn > 60 aos Sndrome obstructivo (~ HBP) + hematuria

Retencin aguda de orina

25 % MTX al DX:

Primera estacin: gg obturadores e ilacos Lo + frec es mtx osteoblsticas lumbares

CA PRSTATA

1. TACTO RECTAL: Dura, ptrea, nodular...

2. MARCADORES TUMORALES: FAP: ++ especfica; sensible Elevacin tarda Indica extensin extraprosttica PSA: Marcador de prstata pero NO de Ca!!! Es la prueba ms sensible para el dx de Cancer de prstata

CA PRSTATA

4
Cncer poco probable NO biopsia DUDOSO

10
Probable Cncer

BIOPSIA

Se pueden utilizar parmetros nuevos: - densidad de PSA

- PSA/edad - PSA libre

CA PRSTATA

3. PRUEBAS DE IMAGEN: ECO TRANSRECTAL: - Nodulo hipoecoico - Estadiaje local - Biopsia dirigida TC Y RM: gg y mtst a distancia GAMMAGRAFA Indicada si

-Dolor seo
-Gleason > 7

- PSA>20

4. BIOSIA TRANSRECTAL guiada por ECO

CA PRSTATA

Indicaciones:

1) PSA: > de 4 2)Tacto Rectal: nodular, irregular, duro, ptreo, borra surcos

CA PRSTATA

Hace falta BIOPSIA = Estudio HISTOLGICO No sirve PAAF = Estudio CITOLGICO

Cncer de prstata es multifocal: se eligen 2 poblaciones + representativas a cada poblacin puntucin de 1 a 5 1 bien diferenciado 5 mxima indiferenciacin La suma punta de 2 a 10

MARCA EL PX INDEPENDIENTEMENTE DE ESTADIAJE (TNM)

CA PRSTATA

T1 T2 T3 T4

NI SE PALPA (TR) NI SE VE (ECO) ORGANOCONFINADO (Se palpa y se ve) SE SALE INVADE

CA PRSTATA

CA PRSTATA

T1a

Vigilancia

Prostatectoma radical
T3a = se sale pero no afecta Braquiterapia T1b T2 vescula seminales
muy controvertido: no lo preguntarn!!

TTO CURATIVO

Rxt

>T2, N+, M+

Hormonoterapia

TTO PALIATIVO

CA PRSTATA

TTO CURATIVO Eficacia Qx = RT

Complicaciones: Ciruga: impotencia, incontinencia, estenosis uretral RT: proctitis, cistitis, fistula, diarrea

CA PRSTATA

TTO PALIATIVO Bloqueo hormonal

Bloqueo quirrgico: LO MS EFICIENTE En general el tratamiento del LO MS RPIDO (compresin medular) cncer de prstata debe ser INDIVIDUALIZADO de Bloqueo hormonal: acuerdo con caractersticas basalesCiproterona, del paciente y con su ANTIANDRGENOS: flutamida Fenmeno de escape!!! voluntad ANLOGOS DE LHRH: Aumento transitorio de andrgenos!!!!

Antes de anlogos de LHRH bloqueo con antiandrgenos 21 das

CA PRSTATA

 PSA TRAS PROSTATECTOMA (PSA> 0.4) 1) Si nunca llega a negativizarse del todo:

MICROMETSTASIS

TAC GAMMAGRAFIA
BLOQUEO HORMONAL

2) Se negativiza y despus vuelve a :

RECIDIVA LOCAL

ECO transrectal
RT

CA PRSTATA

 PSA TRAS RADIOTERAPIA (NADIR + 2)

Valor nadir: Mnimo valor del PSA tras la RT.

Recidiva local: Si biopsia POSITIVA 18 meses

despus de la RT y estudio de extensin negativo

Recidiva distancia: estudio de extensin positivo.

HORMONOTERAPIA

CA PRSTATA

COMPRESIN MEDULAR:
Descompresin medular Laminectoma QX RT Supresin andrognica urgente Castracin quirrgica Ketoconazol iv Dietilestibestrol iv

CA PRSTATA

HIPERNEFROMA ADENOCARCINOMA RENAL TUMOR DE CLULAS RENALES

Es el tumor slido renal ms frecuente

Masa renal ms frec: QUISTE RENAL La mayora son ADENOCARCINOMAS (90%) y slo un 5% son benignos B y M son clnicamente indistinguibles!!
Procede de clulas del TCP. Predominan las clulas claras Capacidad de mtx o recidivas locales tardas (10 aos tras la

nefrectoma)

CA RENAL

 Varn de 40 60 aos
Tabaco Cadmio Obesidad Alt del cromosoma 3 Rin

poliqustico Enf qustica adquirida de la IRC Riones malformados ( en herradura ... ) Familiares: mltiples y bilaterales Von Hippel Lindau (la facomatosis ms asociada) Esclerosis tuberosa

CA RENAL

Hematuria
Dolor Masa flanco
Sntomas de presentacin: 1. Hematuria: el + frec Triada clasica (10%)

2. Sndrome Constitucional Varicocele izquierdo fijo Invasin de la vena renal (no disminuye con decbito): Izquierda 3. Dolor
4. Anemia

CA RENAL

PTH Renina EPO Snd Stauffer

(+frec)

Hipercalcemia HTA Poliglobulia Enz hepticas sin metstasis

CA RENAL

ECO renal: lo primero a realizar TAC: mejor mtodo aislado para evaluar masa renal y EXTENSIN pero no diferencia bien lo slido de lo qustico. Todo lo que capte contraste en el rin es un tumor. RMN: de eleccin si se sospecha afectacin trombtica tumoral de vena renal o cava ARTERIOGRAFA: slo si se va a intentar nefrectoma PARCIAL PAAF: NO REALIZARLA! (agresiva y poca informacin)

CA RENAL

Terapia Sistemica para el Carcinoma Renal Metastasico. Inhibidores de la Angiogenesis

Sunitinib (inh TK) Bevacizumab + IFN alfa (Ac anti VEGF). Temsirolimus (bloq prot diana de la rapamicina) (mTOR)

Masa renal descubierta incidentalmente Quiste complejo o masa slida

ECO

Quiste simple ECO anual

TAC
Masa slida homognea Hipernefroma Quiste complicado Observacin +/- PAAF

Angiomiolipoma

ECO anual

CA RENAL

1. Qx parcial:
Teora del ahorro de nefronas

Tumor bilateral Rin nico

Nefropata que requiera dialisis

T <4cm bien delimitado sin afectacin perirrenal

El Ca de rin y el de prstata 2. Linfadenectoma: son No quimioresistentes!!! la supervivencia

Slo validez en el estadiaje No se hace de forma sistemtica

CA RENAL

 MTX: de origen pulmonar lo + frec ADENOMA CORTICAL: Tto como adenoCA ANGIOMIOLIPOMA: - 50 % asociados a Esclerosis tuberosa - Puede dar un Sd Wunderlich

CA RENAL

 Tumor slido ms frecuente en varones 2 D

90% Curacin
Frecuencia:
Nios 2-3 D

Seno endodrmico
SE TE CAEN

-SEminoma

-TEratoma
-CArcinoma EMbrionario
> 50 a Linfoma

TESTCULO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Criptorquidia Orquitis urliana Radiaciones, calor Tumor previo contralateral Estrogenos intratero en 1er trimestre Sndrome de Klinefelter ANTECEDENTES FAMILIARES SI!!!
Ya no estn en la lista: -TRAUMATISMOS TESTICULARES - HERNIA INGUINAL

TESTCULO

TESTCULO

1. MARCADORES TUMORALES: tiles para dx y seguimiento 30% tumores no marcadores

aFP
Ca embrionario

BetaHCG
Seminoma

Seno endodrmico
Teratocarcinoma

Coriocarcinoma
Ca embrionario

EL SEMINOMA NUNCA ELEVA LA alfaFP

TESTCULO

1. MARCADORES TUMORALES: tiles para dx y seguimiento 30% tumores no marcadores

2. ECO Diagnstico

3. TC Estudio de extensin

TESTCULO

Gonadoblastoma: el mas frec en gnadas disgenticas y estados intersexuales Coriocarcinoma: el que ms metastatiza Ca embrionario: metstasis precoces T clulas de Leydig: Pubertad precoz o feminizacin Linfoma testicular: masa testicular en > 50 a Tto: orquiectoma + tto del linfoma

TESTCULO

Masa testicular
ECO escrotal slido Marcadores: AFP, B-HCG
Son + en 70%

No slido

DXD:
Orquiepidedimitis. Hidrocele. Espermatocele. Varicocele Torsin. Quiste de cordn

Orquiectoma radical inguinal Repetir Marcadores

+

Orquiectoma se hace en TODOS los casos y siempre INGUINAL: Nunca se hace Bx escrotal (diseminacin, dificultad tcnica ), ni orquiectoma parcial

Estudio de extensin (TAC abd-plvico)

TESTCULO

Estado I: limitado a teste (incluye escroto) Estado II: GG retroperitoneal en TAC Estado III: - GG supradiafragmticos - MTX viscerales

TESTCULO

I: Observacin

SEMINOMA

SEmiNOma
ORQUIECTOMA INGUINAL

II: Rt/Qt + Qx si masa residual

III: Qt

radioSEnsible
I: Observacin

NO II: Qt + Qx si masa alfafetoprotena SEMINOMATOSO residual

III: Qt

NO eleva

TESTCULO

Masa Residual
Seminoma
<3cm > 3cm PET TAC Observacin + Exeresis de la Masa

No Seminoma

 Causa ms frecuente: Vascular (60-80%). Otras: Neurolgica, hormonal, psicolgica

Factores de riesgo:
Edad. Diabetes. Enfermedad cardiovascular.

Tabaco.
Drogas y frmacos (beta-bloqueantes). Depresin.

DISFUNCIN ERCTIL

 Farmacolgico.

CONTRAINDICACIONES Citrato de sildenafilo. (Viagra) ABSOLUTAS DEL SILDENAFILO

Apomorfina.
II.

I.

NITRATOS

CARDIOPATIA QUE DESACONSEJA ACTIVIDAD SEXUAL

Segunda lnea: Terapia intracavernosa (alprostadil). Tercera lnea: Ciruga revascularizadora. Prtesis.

DISFUNCIN ERCTIL