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SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

J Clin Endocrinol Metab, December 2013, 98(12):46294638

Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) 495506

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Disfuncin endcrina caracterizada por anovulacin crnica (oligomenorrea o amenorrea, esterilidad), asociada a hiperandrogenismo (hirsutismo y acn)

Es un sndrome, no enfermedad, incluye trastornos de etiologa diversa que coinciden en un fentotipo comn caracterstico Signos y sntomas heterogneos, pueden variar en el tiempo, dado por una secrecion exagerada de andrgenos a nivel del ovario y suprarrenales Se requiere excluir otras causas de trastornos del ciclo menstrual y exceso de andrgenos
Se trata de un diagnstico de exclusin

HISTORIA
1844 Chreau describi la existencia de cambios escleroqusticos en el ovario humano 1935 Stein y Leventhal definen el sndrome caracterizado por oligomenorrea, obesidad e hirsutismo asociado a la existencia de ovarios de naturaleza poliquistica

1976 Rebar describi la inadecuada secrecin de gonadotrofinas en el SOP destacando los niveles elevados de LH 1980 Burghen describi por primera vez la asociacin de este sndrome con la presencia de resistencia a la insulina 1981 Swason describi por primera vez los hallazgos ecogrficos

Trastorno endcrino ms frecuente en mujeres jvenes. Afecta 5-20% de mujeres en edad frtil

Frecuente anovulacin crnica y exceso de andrgenos.


20% en edad reproductiva tienen signos de ovarios poliqusticos en la ecografa. El 50% de esas mujeres tienen sg clnicos o bioqumicos de anovulacin y/o exceso de andrgenos

IMPORTANCIA DURANTE EL EMBARAZO


Riego de preeclampsia 32% vs 3.7%

Riego HTA gestacional 31% vs 3%

IRREGULARIDADES MENSTRUALES 80%.

SINDROME METABOLICO 30% a 40%

HALLAZGOS ECOGRAFICOS (75% -90%)

DISFUNCION OVULATORIA 70%

EXCESO DE ANDROGENOS (70%).

RESISTENCIA A LA INSULINA (50% 70%).

OBESIDAD (65% 75%)

Criterios diagnsticos segn diferentes aos y organizaciones


1990: National Institute of Health 1) Anovulacin crnica 2) Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico Con exclusin de otras causas

2003 : Consenso de Rotterdam


1) Oligo o anovulacin 2) Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico 3) Ovarios poliqusticos Exclusin de otras causas 2 de 3 criterios para diagnstico

Ambos criterios para diagnstico

2006 : Androgen Excess Society (AES) 1)Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia 2)Disfuncin ovrica: oligo-anovulacin y/o ovarios poliqusticos 3)Exclusin de otras etiologas

3 criterios para diagnstico

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO


PATOGENIA Secrecin inapropiada de gonadotropinas:
LH elevada En fase folicular induce maduracin prematura del ovocito provocando que la siguiente ovulacin contenga un ovocito maduro de forma prematura incapaz de ser fecundado

Hiperandrogenismo
Elevacin de la 17-hidroxiprogesterona en respuesta a GnRH. Estado hiperactivo de las clulas tecales que no responden a la regulacin de la esteroidogenesis

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO


PATOGENIA Resistencia a la insulina: contribuye al hiperandrogenismo y anovulacin
Estimulacin de la sntesis ovrica y suprarrenal de andrgenos

Disminuye la secrecin de protena transportadora de hormonas sexuales (SHBG) por el hgado

Accin directa sobre el sistema hipotlamo-hipfisis que provoca alteracin en la segrecin de gonadotrofinas (a favor de LH)

Mecanismos que generan insulinorresistencia e hiperinsulinemia en el SOP: Disfuncin secretora de la clula pancretica, con aumento de la secrecin basal de insulina y una disminucin de la secrecin post prandial. Disminucin del clearence heptico de insulina, lo que contribuye a aumentar los niveles sanguneos de insulina. Alteraciones en las seales post receptor de insulina, produciendo una disminucin de transporte de glucosa, causando insulinorresistencia y elevando la sntesis de andrgenos.

La hiperinsulinemia afectara la cantidad de andrgenos sanguneos a travs de los siguientes mecanismos: Aumentando la amplitud de los pulsos de LH. Aumentando la actividad de la LH, a travs de receptores de insulina en el ovario.

Inhibiendo la sntesis heptica de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), con lo que aumenta la fraccin de andrgenos libres. Inhibiendo la produccin heptica de protena transportadora de factor de crecimiento insulina smil (IGFBP-1).

The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis and the Role of Insulin


Ehrmann D. N Engl J Med 2005;352:1223-1236

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO


ASPECTOS GENETICOS Entidad con frecuente asociacin familiar Enfermedad de herencia compleja con influencia de factores ambientales Polimorfismo del gen CYP11A que codifica para la P450scc Polimorfismo del gen CYP19 que codifica para la citocromo P450 aromatasa (15p21.1) Gen CYP17 codifica para la enzima citocromo P450c-17 hidroxilasa (hiperproduccin de andrgenos)

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO


ASPECTOS GENETICOS

Polimorfismo en el exn 1 del gen que codifica para el receptor de andrgenos Inactivacin aleatoria de un cormosoma X en todas las clulas Gen de la insulina (dominio tirosincinasa) y del receptor de insulina

HIPOTALAMO
(Frecuencia, amplitud, dosis de pulso)

GnRH pulsatil

DOPAMINA
-ENDORFINAS

HIPOFISIS

Indice LH: FSH (3:1)


HIPEPROLACTINEMIA (25% de SOP)

GLANDULA SUPRARRENAL

OVARIO (TECA)

Androgenos

ADIPOSO

Estrona (no ciclica)

Piel

Resistencia Insulinica

Atresia Folicular

Utero

Hirsutismo, acne, acantosis nigricans

Anovulacion/ amenorrea

Hiperplasia endometrial

ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscopica: Ovarios agrandados (2 y 5 veces mas de lo norrmal). Capsula blanca, lisa y dura. Sin signos ovulatorios COLLAR DE PERLAS.
Microscopica: Corteza fibrosa con baja celularidad. Foliculos atresicos Teca interna y Celulas estromales luteinizadas

LA POLIQUISTOSIS NO ES PATOGNOMNICA

MANIFESTACIONES CLINICAS
Hirsutismo: indicador clnico primario de exceso de andrgenos en la mujer
Vello facial En trax entre ambas mamas Hemiabdomen inferior

Calvicie andrognica:
Patrn progresivo de prdida de pelo terminal en el cuero cabelludo Se observa en el 67% de los casos

Obesidad
Se observa en un 35 a 50% Distribucin centrpeta Indice cintura cadera >0.85

Alteraciones menstruales:
Ritmo menstrual irregular Oligomenorrea o amenorrea Prevalencia de 70% Infertilidad (17.5%)

Acn
Desorden inflamatorio del folculo piloso y su glndula sebcea y apocrina asociada

Afecta a 1/3 de las pacientes


Colonizacin por Propionibacterium acne

Acantosis Nigricans:
Hiperplasia pigmentada de la piel con predominio en cuello y en pliegues cutneos como axilas y codos Se relaciona con estados de resistencia a insulina e hiperinsulinemia compensatoria Ligada a obesidad en el 74% de casos

DIAGNOSTICO
1. Oligoovulacin o anovulacin.

2. Niveles elevados de andrgenos circulantes o manifestaciones clnicas de exceso de andrgenos ovricos.


3. Morfologa de ovarios poliqusticos definida por ecografa.

DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE ROTTERDAN
1. Oligoovulacin o anovulacin Los trastornos del ciclo se manifiestan frecuentemente como: Oligomenorrea: Ciclos mayores de 35 das o la presencia de menos de 9 ciclos en un ao. En las mujeres con ciclos regulares cerca de 3,7% tienen anovulacin. Niveles de progesterona en la fase ltea media (da 21) menores de 15 ng/ml. Presencia de hemorragia uterina anormal, no precedida de sntomas premenstruales. Infertilidad.

CRITERIOS DE ROTTERDAN
2. Niveles elevados de andrgenos circulantes o manifestaciones clnicas de exceso de andrgenos Las manifestaciones cutneas del hiperandrogenismo: incluyen hirsutismo, piel grasosa/acn y alopecia de patrn masculino.

Ferriman-Gallwey

Puntaje: > 8.

3. Morfologa de ovario poliqustico por ecografa


El consenso de Rotterdam proponen los siguientes criterios: 1- mas de 12 folculos 2- entre 3 y 9 mm de dimetro 3- volumen ovrico mayor o igual a 10ml

Evaluacin del laboratorio


Medicin de testosterona total, DHEAS y 17 OHP. (exclusin de un tumor productor de andrgenos). TSH y prolactina sricas. Niveles de gonadotropinas (relacin LH/FSH) (No se recomienda) La testosterona libre (seguimiento tratamiento)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tumor secretor de andrgenos Andrgenos exgenos Falla ovrica primaria Sndrome de Cushing Enfermedad tiroidea Hiperplasia adrenal congnita Acromegalia Defectos genticos en la accin de la insulina Trastornos de la prolactina Amenorrea hipotalmica primaria

Procurar una endometrio

descamacin

peridica

del

Controlar alteraciones fenotpicas

Instaurar medidas a largo plazo que permitan reducir las alteraciones metablicas
Obtener una adecuada ovulacin en la mujeres que presentan alteraciones en la fertilidad

La reduccin de peso con una disminucin sostenida de un 5 % a 10 %

Ejercicio peridico y persistente aumenta el flujo sanguneo en la masa muscular produciendo un incremento de 30 a 40% de glucosa por parte del musculo

Tratamiento hormonal
Presentan beneficios sobre el SOP: Inducen la descamacin endometrial peridica El componente estrogenico de los mismos inhibe la secrecin de LH y la sntesis de andrgenos en la teca Estimulan la sntesis de protenas ligadoras de hormonas sexuales en el hgado, disminuyendo la fraccin libre de testosterona.

Cuando la progestina asociada es derivada de 17 hidroxiprogesterona (ciproterona, clormanidona) presenta un efecto antiandrogenico mayor.

Deben evitarse las formulaciones derivadas de 19nortestosterona (norgestrel y levonorgestrel) por su actividad andrognica.

Mtodos cosmticos como ceras y combinarlas con la electrlisis.


Modificadores biolgicos del folculo piloso Antiandrgenos como espironolactona, drospirenona ciproterona, clormanidona, flutamida, finasteride, ketoconazol. Adems, algunos parecen demostrar mejores resultados cuando se combinan con un anticonceptivo oral y la metformina

Incrementa la sensibilidad de
las clulas musculares a la insulina, permitiendo el mejor paso de glucosa al musculo.
Reduce la absorcin de carbohidratos , colesterol y sales biliares por el intestino Reduce la gluconeogenesis hepatica

La evidencia ha demostrado que


el uso de metformina en forma aislada da lugar a la regularizacin de los ciclos. Puede usarse en asociacin con el clomifeno y con la FSH recombinante, mejorando las tasas de ovulacin y concepcin.

DOSIS:

500 MG V.O CADA 12 HORAS

inductor de la ovulacin
Mecanismo de accin
1. A nivel hipotalomico: bloqueando el feedback (-) esterogenico produciendo elevacin de la secrecin de GnRH A nivel hipofisiario: aumenta la respuesta hipofisiaria a la GnRH mediada por un efecto estrogenico En el ovario acta sinrgicamente con las gonadotropina favoreciendo la esteroidogenesis y la que a su vez estimula la secrecin de LH y FSH.

1.

2.

Fase proliferativa precoz (del 2do al 5to da del ciclo menstrual) Se administraran 50 mg por da durante 5 das (dosis mxima de 150 mg/da).

La ovulacin ocurre entre 75% a 80% Tasas de concepcin son alrededor de 22% por ciclo, es decir, 66% en 3 ciclos para un total de 6 ciclos de tratamiento.

Las tasas de concepcin y ovulacin aumentan en combinacin con la METFORMINA.

Prospectivo, aleatorizado, controlado, septiembre de 2005 y Diciembre de 2006. Remitidos por infertilidad y SOP Exclusion: DM, HTA, enf hepatica o renal, factor masculino. Nutricion (IMC) 3 grupos:
Metformina: 1500 mg dia (6 meses) C C: 50 mg del dia 2 al 6, eco tv 2, 8, 12, 16 (200mg) o ambos: mismas dosis

El Consensus on Infertility Treatment Related to Polycystic Ovary Syndrome realizado en Grecia en 2007, recomend en primera lnea al citrato de clomifeno como inductor de la ovulacin, seguido por la FSH recombinante o el Drilling laparoscpico, y finalmente, las tcnicas de reproduccin asistida.

Ventajas Desarrollo multifolicular

Desventajas costo Embarazo mltiple Sndrome de hiperestimulacion ovarica

Anlogos de la GnRH

Disminuyen la produccin ovrica de esteroides por supresin de LH y FSH.

Evitar la luteinizacin precoz folicular y controlar el momento de la ovulacin para que no se produzca de forma prematura.

Consisten en puncionar por laparascopia la superficie del ovario, 3- 10 punciones con una profundidad de 5 7 mm. Destruccin del estroma ovrico productor de andrgenos

GRACIAS