TRAUMATISMO TORAXICO

Dr. F. Guillermo Rodrguez del Campo Ciruga General y Laparoscpica Hospital Jos Alfredo Mendoza Olavarra Tumbes

ANATOMIA

ANATOMIA

DEFINICION
Cualquier agresin o

trauma sobre las paredes del trax que producir un dao en las estructuras slidas y partes blandas comprendidas en la caja torcica. 25% de las muertes por trauma son por trauma de trax

HISTORIA
Edwin Smith Surgical

Papyrus (Imhotep, 3000 AC) Galeno describe taponamiento abierto En Amrica: el espaol Cabeza de Vaca en 1635

EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad: 5% aislado, 25% asociado a TEC o TA,

40% asociado a TEC + TT + TA 3-10% por arma blanca, 14-20% por arma de fuego La segunda causa de muerte luego de TEC grave
Trauma cerrado: 4% Trauma penetrante 96% Slo 15% de los pacientes

necesitan toracotoma de urgencia. 85% Toracostoma

EPIDEMIOLOGIA
25% 40% - 50% 25% 40% 33% 12% - 30%

muerte por trauma accidentes alta velocidad conductores trauma abierto trauma cerrado en la escena (aorta)

Chest Surg Clin N Am 2000;10(1):16782

Segn su incidencia
Tx. cerrado

Pared torcica
* fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Otras:
* rotura esofgica * lesiones diafragmticas

50%

5%

20% Les. cardiovasculares 25% Lesiones pulmonares

* contusin pulmonar * hemotrax * neumotrax * rotura trqueo-bronquial * contusin cardaca * rotura artica * rotura / taponamiento cardaco

CLASIFICACION
Segn: 1. La modalidad 2. El mecanismo de produccin 3. Extensin

1. Segn la modalidad:

1.1 TT abiertos: lesin que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal). i. Segn grado de penetracin: No penetrante (no atraviesa pared pleural) Penetrante (entra y queda en cav. torcica) Perforante (entra y sale de la cav. torcica) ii. Segn agente etiolgico: Arma blanca Arma de fuego Varios: elem. Ext. 1.2 TT cerrados o contusos 1.3 Traumatismos mixtos

2. Segn mecanismo de produccin:

2.1 Traumatismos abiertos i. Por herida arma blanca Elementos punzantes Elementos cortantes ii. Por herida arma de fuego Proyectil baja veloc. Proyectil alta veloc. 2.2. Traumatismos Cerrados: aplicacin de energa que provoca lesin de tejidos sin daar su integridad: Accidentes de trnsito i. Por mecanismo directo (golpe neto) ii. Por mecanismo indirecto Compresin (presin sostenida) Alteracin velocidad (aceleracin-desaceleracin

3- Segn su extensin: 3.1. Traumatismos torcicos puros 3.2. Traumatismos torcicos combinados con los de las regiones vecinas:
a. Traumatismos toracoabdominales b. Traumatismos cervicotorcicos

Principales lesiones:
A- Lesiones parietales B- Lesiones pleurales C- Lesiones pulmonares D- Lesiones traqueobronquiales E- Lesiones cardiopericrdicas F- Lesiones vasculares G- Lesiones esofgicas H- Lesiones diafragmticas

A- Lesiones Parietales:
Desgarros y hematomas Fracturas costales:
a)

Fracturas de las ltimas costillas: Lesiones de rganos

slidos

abdominales
b) c)

Fracturas de los primeros rcos costales Fractura de la primera costilla: Ms energa

Frecuentes lesin de aorta y/o bronquios Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales Posible lesin arteria subclavia Puede producir neumotrax

Trax mvil. Respiracin paradjica

B- Lesiones Pleurales: Neumotrax

-

Clasificacin (grados) Neumotrax Grado I: Borde pulmonar visible entre

la lnea medioclavicular y la pared torcica
Neumotrax Grado II: Borde pulmonar visible en proximidad de la lnea medioclavicular. Neumotrax Grado III: Colapso pulmonar completo. Neumotrax Grado IV:
Signos de hipertensin endotorcica

- Tipos (simple abierto hipertensivo)

Grado 1

Grado 2

Grado 3

B- Lesiones Pleurales: Hemotrax

-

Clasificacin (grados) Sndrome compresivo

Quilotrax
(raros)

Grado 1

Grado 2

Grado 3

C- Lesiones pulmonares:
Herida pulmonar
(producen neumotrax, hemotrax o ambos)
Se origina por contusiones, desgarros, hematomas y lesiones vasculares

Contusin pulmonar
(simple o asociada a insuficiencia respiratoria)

Hematoma pulmonar Seudoquiste o neumatocele

traumtico (raros)
Lesiones por onda expansiva

D- Lesiones Traqueobronquiales: Lesiones por contusin

(desgarros, ms frecuentes, a nivel de bronquios fuente y carina. La glotis se encuentra cerrada generando HT brusca de las vas areas.)

Lesiones por heridas penetrantes (suelen ser fatales

por su frecuente asociacin a lesiones de aorta y otros grandes vasos)

Lesin de bronquio fuente derecho

E- Lesiones cardiopericrdicas:
60 al 80% mueren antes de llegar al hospital. Pensar en ellas toda vez que las lesiones se ubiquen en dicha rea. Muchas veces la causa de muerte es por taponamiento cardaco.

Lesiones cardacas:
Contusin cardaca Laceracin o ruptura cardaca

Lesiones pericrdicas

G- Lesiones esofgicas torcicas

(desde horquilla esternal hasta el diafragma) Son de alta morbimortalidad y esto depende fundamentalmente de su localizacin (en trax se asocia a mediastinitis). Sospecharlas de acuerdo a la ubicacin de la lesin, en presencia de sntomas y enfisema subcutaneo. En la Rx simples de cuello y trax suele verse enfisema subcutaneo, neumomediastino, ensanchamiento mediastinal e hidroneumotrax.

F- Lesiones Vasculares
Se asocian a las lesiones cardiopericrdicas, traqueobronquiales y esofgicas. Presentan altsima mortalidad. Se sospecha de las mismas en pacientes con grave compromiso hemodinmico y en los que la Rx. trax muestra ensanchamiento mediastinal

H- Lesiones Diafragmticas
Deben sospecharse en todos aquellos traumatismos torcicos bajos o abdominales altos. La gravedad de estas lesiones est dado por las lesiones asociadas

FISIOPATOLOGIA
HIPOXEMIA
Hipovolemia secundaria a

HIPERCAPNIA
Mala ventilacin

sangrado Alteracin de la relacin V/Q contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar cambios de la presin intratorcica

secundaria
ACIDOSIS Mala perfusin de tejidos Acumulacin de cido

lctico.

METODOS DIAGNOSTICOS
A los estudios generales se suman:

Radiografa simple de trax

Radiografas contrastadas (Esofagografa Aortografa) Tomografa computarizada

Ecografa y ecocardiografa

Broncoscopia Esofagoscopia

Pericardiocentesis

Videotoracoscopia Determinacin de enzimas cardacas

Medicin de gases en sangre ECG

MANEJO
Revisin primaria Resucitacin Revisin secundaria Manejo definitivo, consideracin de transferencia

ABC DE LA REANIMACION
A (Airway): Va area con

control de la columna cervical. B (Breathing): Ventilacin y oxigenacin. C (Circulation): Tratamiento del shock y control de la hemorragia. D (Disability): Rpida valoracin neurolgica. E (Exposure/Environmenta l): Exposicin total del paciente con control de

LESIONES
RPIDAMENTE LETALES
Obstruccin de va area
Neumotrax a tensin Neumotrax abierto
POTENCIALMENTE LETALES Contusin pulmonar

Ruptura artica Ruptura traqueobronquial

Hemotrax masivo
Trax inestable Taponamiento cardiaco

Ruptura de esfago
Ruptura del diafragma Contusin miocrdica

Obstruccin rbol traqueobronquial Compromiso ventilatorio Desangramiento Falla cardiaca

Taponamiento cardiaco

Thorac Surg Clin 17 (2007) 19

Obstruccin de la Va Area
Taquipnea + dolor o ansiedad Trauma craneoenceflico* Cianosis Retracciones intercostales Ronquera, gorgorismos, estridor

Neumotrax a Tensin
Se produce un escape de aire unidireccional. Causa colapso de las estructuras Cada del retorno venoso

El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla.

A.T.L.S. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para mdicos. P. 114

 Trquea desplazada Ausencia de ruidos respiratorios Limitacin movimientos respiratorios

Hipotensin Disminucin de la presin diferencial

Cianosis

Ruidos respiratorios alejados hiperresonancia a la percusin

Hemitorax aumentado Desviacin de la trquea (paciente no

intubado)
Ingurgitacin yugular

Neumotrax Abierto
Defectos de la pared torcica. Herida aspirante Equilibrio entre presiones, va de menor esfuerzo

 Vendaje oclusivo Tubo de trax: lejos de herida inicial

Hemotrax Masivo
Acumulacin rpida de 1500 cc de sangre en el trax.

Ausencia de ruidos respiratorios

Matidez

Shock

 Restauracin del volumen Descompresin de la cavidad Toracotoma:

1500 cc ahora

200 cc/ hora

Lnea del pezn Interescapular

Control de dbitos en los DRENAJES TORACICOS Descontado el dbito inicial:

Dbito mayor de 200 ml/hora durante 4* o 5 horas TORACOTOMA

Dbito mayor de 400 o 500* ml/hora en la primer hora TORACOTOMA * Segn Neira J.

Trax Inestable

Segmento de pared pierde continuidad

Fractura mltiple de costillas Respiracin Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilacin paradjica
reactiva al dolor, y por los movimientos del Contusin pulmonar trax. El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin, eventualmente mecnica, oxigenacin, y tratamiento para el dolor.

 Oxgeno hmedo Restitucin de lquidos Analgesia Considerar

Fijacin sea con apsitos lastrados (bolsas con intubacin arena de soluciones) Mantener adecuada ventilacin perfusin
Fijacin interna Sedacin, intubacin endotraqueal ventilacin mecnica con presin positiva Fijacin quirrgica

Re-expansin del pulmn

Taponamiento Cardaco
Lesiones penetrantes Se colecta sangre entre el pericardio y el epicardio (>300cc)

Trada de Beck
Pulso paradjico: variacion de intensidad del pulso ante Conforme aumenta la inspiracion (baja) y el compresin ventricular espiracion (sube) corazn no puede llenarse
y el gasto de cardiaco cae Signo Kussmaul:

 Actividad elctrica sin pulso En el tratamiento, la pericardiocentesis por va Ecografa subxifoidea es de eleccin en el
prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml, pero es ECO FAST una medida de salvataje temporal, actualmente se postula que en l SU y Hospital no deben 90% sensibilidad hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparacin del pabelln. Pericardiocentesis

via subxifoidea Ventana pericrdica subxifoidea

Eco Fast
No invasivo, certero y barato Sensibilidad: 100% especificidad 97.3% Hemoperitoneo, saco pericrdico,

Toracotoma
Taponamiento cardiaco Deterioro hemodinmico Lesin vascular Toracotoma traumtica Lesin esofgica Mediastino atravesado

LESIONES
POTENCIALMENTE LETALES Contusin pulmonar

Ruptura artica Ruptura traqueobronquial

Ruptura de esfago
Ruptura del diafragma Contusin miocrdica

Contusin Pulmonar
Dao o lesin del

Dao del parnquima pulmonar con edema y hemorragia intra-alveolar sin lesin intersticial importante secundario a traspaso de energa

parnquima pulmonar Trauma cerrado o penetrante Lesin ms frecuente Intubacin y ventilacin asistida

Infiltrado y/o consolidacin pulmonar, nodulares e irregulares, o definidas, burdas confluentes. Infiltrado pulmonar difuso

Manejo:

requiere monitoreo constante y reevaluacin permanente, requiriendo segn necesidad VM o administracin O2, adems de control de SO2, gasometra, monitoreo ECG.

Ruptura Artica
Causa de muerte sbita Trauma cerrado Hipotensin recurrente Ms frecuente afectada bajo la subclavia izquierda

Tratamiento:

quirrgico.(reparacin o implante)

Ruptura Traqueobronquial
palpable de sitio fractura. Manejo: en caso de va area obstruida: Muerte en del instalacin de IOT o Traqueotoma. accidente

Laringe: ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin

Hemoptisis

Enfisema subcutneo Neumotrax

Traquea: las lesiones penetrantes son ms obvias que las provocadas por trauma. Se asocia a lesin de esfago y grandes vasos. Diagnostico: broncoscopa. Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina. Diagnstico: hemoptisis y

enfisema subcutneo, y se sospecha en neumotrax a tensin con gran escape de aire. Confirmado por broncoscopa.

Tratamiento: reparacin quirrgica Broncoscopia

Ruptura de Esfago
Trauma cerrado Mediastinitis empiema Neumotrax sin fractura Golpe severo en esternn Dren con partculas alimenticias
Tratamiento:

Reparacin directa, esofagostoma cervical de escape y yeyunostoma de alimentacin.

Ruptura del Diafragma

Trauma cerrado De predominio izquierdo: carece de la proteccin del hgado Elevacin del diafragma Presencia de intestino, estomago o SNG en el hemitrax izquierdo Laparotoma

Contusin Miocrdica
Difcil de pesquisar

Malestar en trax Hipotensin Anormalidades del EKG: arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto Enzimas no Tratamiento Prioridades de vida

concluyentes ventilacin perfusin Visin directa?

Adecuada Adecuada