CANCER CERVIX

Jorge Campos E.

Epidemiologia

5* neoplasia en frec en el mundo

78% pases en vas de desarrollo

4.5 % tumores de la mujer.

Edad media para Ca Crvix 52.2 (40 55 ) Distribucin de los casos es bimodal con niveles mximos entre
35 39 aos 60- 64 aos

INCIDENCIA: 15000 nuevos casos de cncer de cervix reportados anualmente y 4000-5000 asociados con muerte en EEUU (2002)

Ca mujer Mama Crvix Colon recto Estomago Ovario Pulmones Cuerpo uterino
INEN 1998

Ca ginecolgico
CASOS %

MAMA CUELLO UTERINO

OVARIO ENDOMETRIO VULVA-VAGINA PLACENTA
TOTAL

3,194 2,663 649 365 147 82

7,100

44.99 37.51
9.14 5.14 2.07 1.15
100.00

Lima Metropolitana (1990-1993)

Fact Riesgo EDAD / R sx

Coitarquia
>18 <18 >22 20-21 18 19 16 17 < 16

R.R.
1 1.7 1 1.9 2.2 2.6 2.3

Andria

R.R.

0-1 2 3-5 >6

1 2.4 5.4 6.1

NIC INVASOR

PROMEDIO 38 51

Fact Riesgo ESTATUS SOCIOECONOMICO BAJO - RAZA

Tendran menos acceso a los servicios de salud, por ende al:
Papanicolao Tratamiento de enfermedad cervical precancerosa.

Educacin e ingresos de bajo nivel. Bajo nivel socioeconmico

RR 1.6 para Cis RR 2.0 para Ca invasor

Sobrevida relativa a 5 aos

Raza blanca 72.9% Raza negra 61%

Fact Riesgo ACO

EXISTE UNA ASOCIACION CON EL USO DE ACO (12 AOS) ??

Su uso por largo tiempo, mas de 5 aos podra incrementar levemente el riesgo ?? NO COMPROBADO
Estudio de casos y controles
Mujeres PVH + usuarias de ACO OR 1.42 para Cis 2.45 para Ca crvix

IARC

Relacin ADENOCARCINOMA
Mecanismos: incrementa exposicin de zona transformacin Incremento de la proliferacin y transcripcin celular

Fact Riesgo TABAQUISMO

RIESGO 2 VECES mayor entre fumadoras

( por largo plazo)

Estudio han demostrado relacin entre un carcingeno del tabaco ( el NKK) y la aparicin del Ca cervix. Componentes con capacidad mutagenica presentes en el tabaco que llegan al epitelio cervical y daa el ADN de las cell cervicales.

N- nitrosaminas en moco cervical --> carcinogenesis

Fact Riesgo TABAQUISMO + VPH16

27 POSIBILIDAD
Ca CERVIX

Factores de riesgo
Inmunosupresion Multiparidad
Haber estado ms expuestas al VPH mediante el contacto sexual sin proteccin. La historia sexual del compaero. Cambios hormonales durante el embarazo podran causar que las mujeres sean ms susceptibles a infeccin con VPH o crecimiento tumoral.

El sistema inmunitario de las mujeres embarazadas pudiera estar debilitado, lo que permite la infeccin con VPH y crecimiento tumoral.

Clnica
> casos permanece asintomtica
Sntoma mas precoz y caracterstico METRORAGIA .

Post-coito Intermenstrual Menorragia Post-menopausico

Leucorrea
Flujo seroso, purulento o mucoso en estadios avanzados ftido. Las perdidas se hacen continuas al final, y la mezcla de sangre y flujo confiere el aspecto de agua de carne.

Dolor plvico Disuria Hematuria Rectorragia Estreimiento Fistulas Hidronefrosis con IR Sntomas generales

Profilaxis y diagnostico precoz

Citologa cervicovaginal o

del Ca crvix

test de Pap

Triple toma de cell del tracto vaginal (vag-endo-exco). Baja sensibilidad (50 60%) errores toma preparacion-laboratorio. Falsos negativos hasta 30 % Adenocarcinoma disminuye la sensibilidad. INCIDENCIA 79% MORATALIDAD 70%

Profilaxis y diagnostico precoz

del Ca crvix

Guia de deteccion por AMERICAN CANCER SOCIETY

Deteccin inicial
A los 21 aos 3 primeros aos luego de la 1 Rsx.

Intervalo
Anual con citologa convencional. Cada dos aos con citologa en medio liquido. Cada 3-aos despus de los 30,, con 3 resultados normales consecutivos.

Finaliza
Hasta los 70 aos con resultados normales en 10 aos previos.

Profilaxis y diagnostico precoz

del Ca crvix

Citologa en medio liquido

1. 2. 3. Recoge la muestras de cell y se conserva soll fijadora (elimina el secado libre) El liquido pasa a travs de un filtro atrapa cell epiteliales de gran tamao (separa cell inflm, sangre, menor tamao). 80% cell diagnosticas, adecuadamente fijadas, fcil interpretacin.

Reduce 70 a 90% tasas de muestras no satisfactorias.

Permite la realizacin de tcnicas adicionales: determinacin de HPV en la muestra. Aumenta la sensibilidad (Pap) sin reducir significativamente su especificidad.

Profilaxis y diagnostico precoz

Determinacin del HPV En citologas liquidas y en Bx.

del Ca crvix

No detecta lesiones.. Si no determina infeccin del virus. Muy sensibles . Poco especifica Solo aplicable en aquellas pacientes que ya presentan algn tipo de lesin

Determina el genotipo de HPV Riesgo oncognico (16 18)

DISPLASIAS CERVICALES
Es el incremento de clulas con aumento del tamao nuclear Perdida de la relacin ncleo y citoplasma. Los ncleos son de bordes irregulares con cromatina grumosa y perdida de la polaridad basal.

Grados de Displasia Leve Cuando compromete slo un tercio del epitelio cervico-vaginal.

Moderada
Severa

los 2/3 del grosor del epitelio.

todo el espesor del epitelio, y esto corresponde a carcinoma in situ.

DISPLASIAS CERVICALES
Relacin de infeccin por HPV y Displasia
Los serotipos 6 y 11 producen displasias leves. Los serotipos 16,18,31,33,35 estn en relacin a displasias severas, carcinoma in situ y carcinoma infiltrante.

Evolucin de las Displasias.

Evolucin de las displasias leves y moderadas
Progresan a cncer en el 16% de los casos. Evolucin de las displasias Severas a cncer

Progresan en el 11% de los casos en tres aos

Persisten en el 22% de los casos Regresionan en el 62% de los casos.

Un 22% de los casos en 5 aos

Un 33% de los casos en 9 aos

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC)

Trast patolg del epit cervical que representa un cambio neoplsico pre-invasor en potencia maligno.
la displasia y el carcinoma in situ no son fundamentalmente diferentes, sino que representan un espectro de cambios intraepiteliales del cuello uterino, que ellos denominaron NIC.
son formas pre-invasoras de neoplasia cervical.

Anatomopatolgicamente NIC es el trmino empleado hoy da para referirse a todas las anomalas epiteliales del cuello uterino. El cncer in situ, el que el epitelio cervical es reemplazado por completo con clulas anormales indiferenciadas. Puede ocurrir extensin glandular ya que este epitelio anormal se introduce en la luz de ellas, pero no rebasa la membrana basal.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC) Clasificacion

La NIC se divide en grados I II III dependiendo de la extensin de la aberracin celular dentro del epitelio (Clasificacin de Richard). NIC I NIC II NIC III Afecta al tercio inferior del epitelio 1/3 Afecta los 2/3 inferiores del epitelio Afecta todo el espesor del epitelio

VPH serotipos 6 y 11 estn asociados con los Condilomas genitales y NIC I

VPH 16 y 18 a NIC III y a cncer in situ.

SISTEMA BETHESDA 2001

Para el DX para citologa cervicovaginal. 1. 2. Muestra no satisfactoria se repitira en 2 4 meses Muestra satisfactoria ..zona de transformacion.

(-) para lesiones intraepit o malignidad

Se incluyen microorg : trichomona vag, candida, Hsimple,,, Cambios reactivos cells ( inflamacin, radiacin, DIU, post histerectomizados -atrofia.)

Alteracin clulas epiteliales

Alteracin cell escamosas
Atipias
Cell esc atipicas de signf indeterminado (ASC-US) Cell esc atipicas en excluir lesiones de alto grado (ASC-H)

LSIL ( VPH, NIC1) HSIL ( NIC2, NIC3- CIS)

Alteracin cell glandulares.

Carcinoma cell esc-

Comparacion de los sitemas d clasificacion citologica

Sistema Bethesda
Dentro de los limites normales Infeccion ( debe especificar el microiorg) DISPLASIA / sistema NIC
Normal Atipia inflamatoria (microorganismo)

Sistema PAP I II

Cambios reactivos y reparativos

Alt en Celulas Escamosas: Celulas Escamosas atpias

-De significado indeterminado (ASC-US) -Excluir lesiones de alto grado (ASC-H)

Atipia escamosa Atipia por VPH. Excluir LSIL Atipia po RVPH. Excluir HSIL

IIR

Lesin Intraepitelial de Bajo Grado:(LSIL) Lesin Intraepitelial de Alto Grado(HSIL) Carcinoma de Clulas escamosas

Displasia leve

NIC 1

III

Displasia mod = Displasia grave Carcinoma in situ

NIC2 NIC 3

IV

Carcinoma de cell escamosas

CELLL ESCAMOSA ATIPICA

ASC US
60% espontaneamete desaparece 10 20 % incidencia NIC 1 3-5% NIC 1-3

LESION INTRAEPI ESC BAJO GRADO ( LSIL)

75% NIC 20% NIC 2-3 a dos aos post. 82% vph

LESIONES INRAEP ESC ALTO GRADO (HSIL)

Colpocospia con Bx dirigida.

The Human Papillomavirus (HPV) and Cervix Cancer

DIAGNOSTICO
Es necesario tomar una Bx del tumor cervical para hacer el Dx histolgico definitivo.

Dx.Clnico:
En base a un HC completa y un examen exhaustivo y teniendo muy en cuenta los factores de riesgo.

Dx. Citolgico:
Toda Px en actividad sexual debe tener un PAP.

Dx. Colposcopa:
Es til para realizar biopsias dirigidas

Dx. Conocervical:
Se utiliza slo cuando no hay lesin visible y la colposcopia con biopsia dirigida no demuestra invasin. En la mayor parte de los casos la lesin se ubica en los lmites del conducto cervical. El cono nos da Dx histolgico y grado de extensin de la enfermedad.

PAP anormal
CONDUCTA DIAGNOSTICA
Realizar nuevo PAP. Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA). Colposcopa. Test de Schiller. Biopsia(s) dirigida(s): Labios, comisuras o radios Curetaje endocervical (CEC)

Cervix normal

Colposcopia

HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES

ALTERACIONES MENORES ALTERACIONES MAYORES

Epitelio Acetoblanco Fino

Mosaico Fino Puntillado Fino Leucoplasia Tenue

Epitelio Acetoblanco Acentuado

Mosaico spero Puntillado spero Leucoplasia densa Vasos Atpicos Erosin

Hallazgos colposcopicos
EPITELIO ACETICO BLANCO AC A 5% coagula protenas del ncleo y citoplasma > cell blancas / opacas No afecta al epitelio maduro ( productor de glucgeno) No penetra > 1/3 ext epitelio ( ncleos peq -> cant glucgeno .. No prot) METAPLASIA epitelio delgado : grisceo y membranoso. NIC: blanco u opaco ( gran ncleo con cromatina aumentada).

Hallazgos colposcopicos
LEUCOPLASIA Epitelio blanco visible luego de la aplic Ac a. Por capa queratina en la supf epitelio. Cell epit inmad potencial desarrollarse cell: prod queratina, cell prod glucogeno. Provocada por VPH, NIC queratinizante, traumatismos crnicos ( diafragmas, tampones), radioterapia. DX diff infecc fngica ( limpia con una gasa completamente).

Cervix en usuaria de DIU

Luego de aplicacin de Acido Actico

Hallazgos colposcopicos
PUNTEADO Capilares dilatados que terminan en la superficie agrupacin de puntos. En la Zona bien delimitada de epitelio acetico-blanco: epitelio alterado ( > NIC).

METAPLASIA: vasos tienden a desaparacer. NIC: persisten y son mas prominentes. Patrones vasc atipicos Vasos enroscados, ramificados, eticulados cncer invasor.
MOSAICO Capilares terminales que rodean bruscamente los bloques circ poligonales el epitelio acet-blanco. ( islas de epitelio diaplasicos) Lesiones alto grado NIC 2 -3

Example of mild dysplasia

Example of severe dysplasia

SIL de alto grado

imagen blanca de punteado en el extremo del ep cilndrico y algunos orificios glands cornificados.

Lesin exoftica con flujo

Luego de aplicacin de Acido Actico

Eritroplasia periorificial

Luego de aplicacin de Acido Actico

LEGRADO UTERINO ENDOCERVICAL

No se requiere para un muestra del canal endocervical. Si se necesitara cepillado citolgico. Biopsia cervical Zona con > probabilidad de displasia. Necesario varias Bx si la lesin grande o multifocal.

CONO LEEP

El corte .. Luego electro fulgara --- provoca hemostasia al tejido. Dx - tto Riesgo aumentado parto pretermino, RPM.

CONIZACION - CONO FRIO

DX TTO
Ventaja sobre tcnicas ablativas de aportar tejido para el estudio post para descartar Ca inv.

Pacientes jvenes con HSIL.

Limites de la lesin no pueden visualizarse en colposcopia. La unin esc-colmm no se ve en la colposcopia. Histologa (+) en legrado endocervical para NIC 2-3. Falta sustancial de correlacin entre resultados citolog, Bx y colposcopia. Se sospecha micro inv.

(2 tipos principales)

CARCINOMA DE CELL ESCAMOSAS 80 90 %

Tipos histolgicos De cell grandes no queratinizadas De cell grandes queratinizadas De cell pequeas Carcinoma verrucoso

ADENOCARCINOMA
Patrn normal Adenoma maligno Mucino Papilar

10 20 %

Jvenes decenio 3* - 4* Por aadidura .. 30 a 50% se suma Ca esc. Incidencia residual in situ despus de la conizacion histerctomia Durante aos frtiles PAP menor confianza > Ca esc.

CARCINOMA ADENOESCAMOSO 1 - 2 %

 Sarcomas
Rabdiosarcoma embrionario
Nias jvenes. Ndulos polipoiedes ( racimos de uvas )

Leiomiosarcomas y mesodermicos mixtos

afectan primariamente al tero

Melanoma maligno Cncer metastasico Afectado Ca endometrio y vagina ( > lesiones vag son primerias cervicales)

Carcinoma neruro endocrino

VALORACION TERAPEUTICA
Historia exploracin fsica y qumica sangunea de rutina mas Bx de la lesin

Estudios radiolgicos: Rxtorax, urografia, TAC, RM, Enema de bario Cistoscopia Rectosigmoidoscopia
CLASIFICACIN POR ESTADIOS CLNICOS
La clasificacin por estadios clnicos tiene gran importancia por que: Valora la extensin de la enfermedad Ayuda a seleccionar el Tx ms adecuado Nos da informacin sobre el pronstico y el tratamiento.

ESTADIOS CLINICOS (F.I.G.O)

ESTADIO 0

Ca in situ o NIC III o displasia severa

ESTADIO I
Ia Ia1

Ca cervical (limitado al cuello)

Ca invasor pre-clnico Dx. Por microscopa nicamente. Invasin microscpica, mnima estroma. ( invasion estromal<3mm y <7mm superficial) Tumor como componente invasor de 5 mm o menos en profundidad y de 7 mm o menos de expansin horizontal Lesiones ms grandes de la Ia2. Observables o no clnicamente. Mayor 5 mm profundidad, mayor de 7 mm horizontal. Ca se extiende ms alla del cuello. Al afectar los 2/3 superior de la vagina ( NO 1/3 inferior), NO afecta la pared plvica.

Ia2
Ib ESTADIO II II a IIb ESTADIO III IIIa IIIb ESTADIO IV IVa IVb

No afecta parametrIos

Afecta parametrIos
Ca cervical afecta pared plvica y/o invade el 1/3 inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o rion no funcionante No hay extensin sobre la pared plvica. Extension al tercio infrior de vagina. Extensin sobre la pared plvica o hidronefrosis o rion funcionalmente anulado Ca cervical (se extiende ms alla de la pelvis) Compromete mucosa vesical o rectal o metstasis a distancia. Ca invade vejiga o recto y/o extiende ms all de la pelvis menor Metstasis a distancia.

Propagacin ( diseminacin del carcinoma invasivo)

Extensin directa Vagina
Bastante precoz Destruyndose primeros fondos de saco vaginales con invasin posterior de su tercio superior inferior

Parametrios ( lig. terosacros y cardinales). PELVIS CONGELADA todo el espacio paracervical o parametrial esta invadido. Estudio de extensin: urografa intaven, cistoscopia, TAC, RMN. Diseminacin hematogena ,,, metstasis pulmonar ( 5% en enfermedad avanzada)

Propagacin ( diseminacin del carcinoma invasivo)

Va linftica. La afectacin de ganglios linfticos en los diferentes estadios se sita como sigue:

ESTADIO I
ESTADIO II ESTADIO III

Se encuentra el 15 y 20% de positividad en los ganglios.

25 al 40% de positividad en los ganglios. 50% de positividad en los ganglios.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Histerectoma En los siguientes casos: Cncer in situ: Estadio 0 Cncer microinfiltrante: Estadio Ia Ib IIa Que cumplan con los siguientes requisitos:
Buen estado general Sean delgadas Jvenes Con riesgo Qx normal No enfermedades intercurrentes

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Histerectoma total : Extirpa la totalidad del tero ( cuerpo crvix) Histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs Extirpa la totalidad del tero ( cuerpo crvix) y manguito vaginal. 1/3 sup vagina. Totalidad ligamentos uterosacros y uterovesicales Totalidad del parametrio de cada lado, y esta asociada a linfadenectomia plvica bilateral Diseccin de ganglios linfticos que englobe las cuatro principales cadenas d e ganglios linfticos plvicos: ureterales, obturadores, hipogstricos e ilacos. Radioterapia combinada externa y braquiterapia ( radiotto local intravag.) cualquier estadio.

Quimioterapia estadio III - IV

TIPOS DE PROCEDIMIENTO
Estadio Ia1

Histerectoma total simple, con o sin doble anexectomia (segn edad). Conizacion Si desea descendencia.
(margenes libres y adecuado seguimiento).
**quimiotto neodayudante( previo QX o radiotto) parece aumentar la tasa de supervivencia.

Estadio Ib y IIa

Histerectoma radical tipo W. Meigs.

Estadio IIb

Radioterapia externa y braquiterapia.

Estadio III

Radioterapia externa y braquiterapia. **quimiotto

Radioterapia y para metstasis quimioterapia.

Estadio IV

Sobrevida a los cinco aos en Ca. de Crvix por estadio de enfermedad

100% 80% 60% 40% 20% 0% 11% Stage 0 Stage I Stage II Stage III Stage IV 100% 85% 66%

39%