Repblica Bolivariana De Venezuela Ministerio Del Poder Popular Para La Defensa Universidad Nacional Experimental De La Fuerza Armada Ctedra:

Mdico Quirrgico I T.S.U. Enfermera Seccin: D01-3

Estudiantes de Enfermeria

El Examen fsico del Aparato Digestivo comienza con el examen fsico general de los siguientes aspectos: Actitud y Decbito Constitucin Peso y Talla Facies Extremidades Color de la Piel Y contina con el Examen Fsico Regional del Abdomen, debindose particularizar en la exploracin de: Boca: Semiotecnia: La iluminacin de la cavidad bucal, se realiza con luz natural; se coloca al examinado delante de una ventana, de modo tal que reciba por el frente la luz; Se invita al sujeto a abrir ampliamente la boca, introduciendo el depresor de lengua si es necesario. Al deprimir la lengua, se observa mejor la faringe, el istmo de las fauces y la base de la lengua.

Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrs, sobre la regin lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obtenindose una impresin de peloteo del hgado, a travs del rin. Sin dudas, permite obtener tambin una impresin del borde y de la superficie, as como de la consistencia del rgano.

Con ella se obtiene una impresin de conjunto del hgado y de la vescula biliar, se hace con la mano derecha del mdico (situado a la derecha del examinado), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano al reborde, y se invita al sujeto a inspirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, as como tambin para la maniobra del tmpano en los casos de ascitis. Con esta palpacin se tiene la impresin del tamao, la superficie y la consistencia del rgano.

En su primer tiempo, se utiliza para explorar el borde antero-inferior del hgado. Consiste en la captacin de dicho borde, rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo a arriba y viceversa; la mano derecha se coloca en ngulo recto con la izquierda, tocndose ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo se utiliza para explorar el borde posterior y es de uso excepcional.

Igual que la anterior, pero con el individuo de pie; con la finalidad de proporcionar el descenso del rgano y hacer el mtodo ms sensible.

Se percute en el plano anterior o en el lateral. Mediante la percusin se identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porcin heptica, cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo del saco pleuropulmonar

y una zona de matidez absoluta que corresponde a la porcin inferior del hgado en contacto con la pared abdominal, particularmente al descender en la inspiracin. Hasta las costillas IV V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se escucha primero matidez relativa y despus matidez absoluta. Normalmente no se obtienen datos de las vas biliares ni del pncreas.

Se exploran en abdomen. Ano y Recto : Se limitar a la inspeccin de la regin anal y al tacto rectal. Pueden utilizarse distintas posiciones : La ginecolgica . De pie (usada por los urlogos a veces para la exploracin de la prstata). Apoyado el sujeto sobre una mesa alta y encorvado hacia delante. En decbito lateral izquierdo (posicin de Sims)

Video del proceso de la digestin

http://www.supersaber.com/digestivo.htm

3. Lengua :
a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetra estructural, posicin, fasciculaciones, movilidad. b) Bordes. c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carnculas, lesiones. 4. Suelo de la boca. 5.Bveda palatina: a) Paladar duro: forma, color, simetra estructural, deformidades.

b) Paladar blando: coloracin, lesiones. Posicin de la vula. Movimientos y reflejos

C. Orofaringe :
1. Pilares. 2. Amgdalas palatinas. 3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y reflejos.

La tcnica de exploracin bsica utilizada es fundamentalmente la inspeccin, y cuando existen lesiones, se complementa por palpacin digital o tacto digital, con la mano enguantada, permite apreciar mejor la consistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, de la cavidad en general. Debe ser muy ordenado: en primer lugar, examine las estructuras externas de la cavidad oral, primero con la boca cerrada para observar posibles alteraciones de los labios, comisuras, etc., y despus, con la boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusin dentaria, la articulacin temporomandibular y los msculos

Masticadores. Examine tambin las glndulas salivales, al principio o al final de la exploracin de la boca. Luego, observe la mucosa de los labios, de los carrillos o mucosa yugal, del velo del paladar o paladar blando y a nivel de las encas, para precisar el color y las lesiones que puedan asentar a esos niveles.

Examine la lengua en sus distintas partes, con ella dentro y fuera de la boca; primero la cara a deprimir la lengua con el depresor, para ver la parte superior o dorsal, detallando la regin de la base y forzando la lengua hacia fuera por la punta, si es necesario; luego, inspeccione los bordes y la cara inferior, y pida al sujeto realizar los movimientos correspondientes de la lengua: hacia un lado y otro, as como que toque con la punta de la lengua, el cielo de la boca, para ver su cara ventral.

Examine el paladar duro y el paladar blando, incluyendo la vula o campanilla, y los movimientos de ambos.

Examen de la faringe bucal o segunda porcin de la faringe (orofaringe), de los pilares, las amgdalas, as como el del anillo de Waldeyer o crculo de formaciones linfticas, defensor de las infecciones a ese nivel.

Examen Abdominal Antes del examen abdominal se cita el examen general por la importancia de las enfermedades sistmicas que repercuten en el aparato digestivo y las manifestaciones extra digestivas de las patologas digestivas. Se cita todo los pasos del examen fsico pero en el abdomen asume mayor trascendencia la palpacin, la tcnica ms difcil de dominar Hipocondrio - Epigastrio - Hipocondrio Derecho Izquierdo Fco. Derecho - Mesogastrio - Fco. Izquierdo Fsa I. Derecha - Hipogastrio - Fsa I. Izquierda

La eleccin es el decbito dorsal sobre una camilla firme y no muy ancha a fin de evitar las alteraciones de la conformacin abdominal y poder ser examinado de ambos lados, el ambiente bien caldeada para poder estar descubierto en su totalidad, tapando los genitales por razones de pudor.

Sistematizacin semiolgica Regionalizacin en cuatro cuadrantes trazando una lnea vertical y otra lnea horizontal que pasen por el ombligo. Hemiabdomen superior, inferior, derecha e izquierda. Cuadrantes.

Regionalizacin de abdomen La topografa se delimita por dos lneas imaginarias verticales y horizontales que pasan por el reborde costal y las espinas ilacas anterosuperiores. Las verticales pasan por la mitad de los arcos crurales.

INSPECCION El abdomen normal tiene la forma aproximada de un cilindro aplanado, puede ser PLANO, GLOBOSO o EXCAVADO. Debe observar la simetra, cambio de coloracin, implantacin pilosa, abobedamiento localizado o generalizado, cicatrices, el ombligo, la circulacin colateral, los movimientos respiratorios, las regiones herniarias y los latidos

PALPACION El procedimiento ms importante de la semiologa abdominal, asimismo es la tcnica mas difcil de dominar, requiere dedicacin, sistematizacin y prctica continua, el abdomen es una caja de sorpresas, por la frecuencia que se cometen errores diagnsticos por una semiotecnia deficiente o apresurada, y la ciruga o la necropsia se encargan de poner en evidencia a nuestro errores

PALPACION La palpacin se realiza en forma sistematizada con una mano o bimanual, primero en forma superficial y luego palpacin profunda. Temperatura, sensibilidad, tensin, deformaciones, rganos, tumores etc.. Es importante recordar los organos presentes en cada regin topogrfica, es regla comn la regin de dolor dejar para ultima instancia.

PALPACION No debemos olvidar las maniobras palpatorias digitales para trayecto inguinal, tacto rectal y vaginal, a veces combinado como abdomino-vaginal o pelviano y abdomino-rectal y la maniobra de Yodice y Sanmartino que localiza en un abdomen agudo la regin de dolor mayor. Adems en la palpacin bimanual, ambas manos puede ser activas, o una activa y otra pasiva, por ltimo el signo de Tmpano en la Ascitis

PERCUSION Con la maniobra habitual se debe delimitar las zonas de matids y tinpanismo normales. Anormales son timpanismo generalizado, que se detecta en los ILEO neumoperitoneo y meteorismo; matids en presencia de lquido en la cavidad abdominal Ej.. la ASCITIS. La retencin vesical puede simular la ascitis por la matides del abdomen inferior.

AUSCULTACION Nos importa fundamentalmente para obtener 2 signos: Ruidos hidroaereos o borborismo normales, aumentados o ausentes Ej. leo mecnico o paraltico. Presencia de soplos que puede indicar obstrucciones parciales de los vasos sanguneos (renales) o la presencia de ANEURISMAS de la aorta no poco frecuente en la porcin abdominal e ilaca.

MOTIVOS de CONSULTA mas frecuentes Dolor Abdominal Nauseas Hematemesis Vmitos Melena Diarrea Mucorrea Ardor, Acidez epigstrica, Pirosis Incontinencia de materia fecal Distensin Abdominal Proctorragia Disfagia Prurito anal Odinofagia Anorexia Perdida de peso Constipacin Esteatorrea Ictericia Pesadez posprandial Intolerancia a determinados alimentos Cefalea Hematoquezia Enterorragia

Es una sana costumbre elaborar diagnsticos en los SINDROMES y luego determinar los activos si es l o los problemas en cuestin, o los pasivos que son los trastorno de base. Adems como se plantea al comienzo determinar las enfermedades sistmicas que puede ser la causa del trastorno digestivo, y los dividimos en activos y pasivos.

SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS Exmenes Complementarios Laboratorios: generales y especiales Radiologa simple, contrastada e intervencionista. Ecografa, ecodoppler e intervencionista. Tomografa Axial Computada e intervencionista Resonancia Magntica, Colangio y Angio RM Centellografa con distintos radioispotos Endoscopa: Fibroscopio, Videoendoscopio, esfagastroduodenal, colonoscopa y la Teraputica. ENDOCAPSULA

Explicar al paciente que se le va a realizar. Reunir los datos necesarios sobre la salud gastrointestinal y digestiva del paciente. Complementar, o confirmar datos obtenidos en la historia de enfermera.

Confirmar e identificar diagnsticos de enfermera.

Realizar diagnsticos de enfermera sobre la evaluacin y planear el plan de Cuidados de enfermera. Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado del paciente, y seguidamente el proceso del problema del paciente.

Para la realizacin del Examen Fsico se hace necesario el auxilio de algunos materiales y equipos: Estetoscopio clnico: para la auscultacin tanto del Aparato Respiratorio como Cardiovascular, as como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.

Esfigmomanmetro: para la medicin de la Tensin Arterial (T.A.).

para la corporal.

Termmetro clnico: medicin de la temperatura

Depresor: para el examen de la cavidad bucal.

Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la regin axilar, limpiar el termmetro antes de realizar la lectura, etc.

Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.

Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.

Registro de lo explorado en un paciente sano.

Articulacin temporomandibular: Palpada con movimientos de la mandbula, no aumento de volumen; amplitud del movimiento normal.

Glandulas Partidas: No palpables.

Boca:
Labios: Con coloracin rosada y hmedos, no hay desviaciones de las comisuras, no lesiones. Mucosa oral: De coloracin rosada y hmeda, no presenta lesiones. Conducto de Stenon: Permeable. Dentadura conservada, frmula dentaria 16/16. Lengua: De forma, tamao y color conservado, bien papilada.

Regin sublingual: Rosada, hmeda y no presenta lesiones. Paladar duro: De forma y coloracin conservada. Paladar blando: De coloracin rosada, forma y movilidad conservada, vula nica, central y conservada. Pilares anteriores y posteriores: De coloracin y humedad normal, no presenta lesiones. Amgdalas palatinas: De coloracin rosada, hmeda y no presenta lesiones en su superficie.
Orofaringe y Anillo de Waldeyer: De aspecto normal, sin lesiones aparentes.

Abdomen:

El abdomen debe ser: Globuloso, semiglobuloso, plano o

excavado.

Depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos.

No doloroso a la palpacin superficial ni profunda.

No visceromegalia.
Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.

Hgado:

No palpable con ninguna de las maniobras (simple o monomanual, bimanual de Mathieu, bimanual de Gilbert, bimanual de Glenard o de Devoto). A la percusin borde superior en 9no espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal.

Vescula biliar. No se evidencia dolor a la palpacin. Punto doloroso negativo.

Pncreas: No palpable con ningunas e las maniobras (Mallet-Guy, Grott y punto pancretico de Desjardins).

Apndice:

Puntos dolorosos (Morris, Monro, Mc Burney, Lanz y Sonnenburg) negativos. Maniobra de Blumberg negativa. Maniobra de Rowsing negativa.

Regin anal:
Forma y coloracin normal, no lesiones. Examine los pliegues glteos y la regin sacrococcgea. Observe las caractersticas de la piel, para descartar la presencia de enrojecimientos, secreciones, escaras u otras lesiones.

Tacto rectal: Esfnter: Normo tnico, no tumoraciones. Prstata: De forma, tamao y consistencia conservados.

Segmento bucofarngeo
La inspeccin cuidadosa de boca y faringe permitir descubrir lesiones que puedan interferir en sus funcionamientos fisiolgicos .

Deber investigarse cuidadosamente la presencia de signos de atrofia de la lengua, contracciones mandibulares hiperactivas, o otros que revelen la presencia de patologas.

Estmago y el epigastrio ( Inspeccin)

Abovedamientos de la zona epigstrica: Corresponden, por lo general, a tumoraciones, predominantemente del estmago, puede aparecer con carcter transitorio (tumores fantasmas) o permanente. Sealemos tambin las eventraciones y las hernias del epigastrio. Depresiones limitadas al epigastrio: Puede aparecer por retraccin parietal, en algunos tumores, perivisceritis y prdida marcada del panculo adiposo; se observa, adems, la depresin de la lnea media, por la diastasis o separacin de los rectos mayores del abdomen.

Alteraciones peristlticas: De gran valor semiolgico en el diagnstico de las estenosis orgnicas del ploro. En estos casos, particularmente en las grandes dilataciones con hiperperistalsis de lucha, se observa en la inspeccin, la presencia de ondas que se dirigen de arriba abajo y de izquierda a derecha, que corresponden a movimientos peristlticos patolgicos que van del cardias al ploro.

Estmago y el epigastrio
La agitacin peristltica propiamente dicha, con ondas visibles y movibles, se describe con el nombre de signo de Kussmaul. Como signo de Bouveret o Cruvelhier (lceras estenosantes del ploro) se describe un cilindro visible con la forma del estmago, relativamente esttico, correspondiente a la contractura en masa u onda permanente del rgano en lucha. Latidos vasculares patolgicos: Se deben a la hipertrofia del ventrculo derecho o a las aortopatas del abdomen, ya sean orgnicas o funcionales. Particularmente, el tipo funcional (eretismo artico) se observa en las distonas vegetativas con hipersimpaticotona.

Estmago y el epigastrio (Palpacin)

Espasticidad o contractura parietal: Indica fundamentalmente la presencia de procesos agudos del epigstrico con reaccin peritoneal (lcera perforada, colecistopata, pancreatitis aguda). Algunas alteraciones parietales pudieran tambin ser su causa (dolor provocado y tumoraciones no cavitarias).

Tumores del estmago: Son accesibles a la palpacin, en circunstancias especiales de tamao y localizacin (tumores del cuerpo y del antro pilrico). Precisar la forma, la sensibilidad, la movilidad, la relacin con los movimientos respiratorios, si son pulstiles o no.

Estmago y el epigastrio (Palpacin)

Pueden palparse tambin en la zona epigstrica, tumores originados en otras vsceras: hgado, vescula, pncreas, colon transverso, diafragma, as como en vasos y ganglios, los que se presentan con sus sntomas y caracteres propios. El dolor provocado de la regin epigstrica (reflejo peritoneo sensitivo de Morley): Es frecuente en las lceras del estmago y el duodeno, as como en las solaritis.

La positividad de las maniobras de Glenard y de Leven se observa en las solaritis por ptosis gstrica. Se comprueban tambin en la palpacin otros procesos como las alteraciones peristlticas y los latidos vasculares, que han sido descritos en la inspeccin y las eventraciones y hernias de la regin epigstrica.

Hgado (Inspeccin)
La inspeccin solo tiene valor en las hepatomegalias muy marcadas.

Hgado (Palpacin)
Permite obtener tambin una impresin del tamao y de la superficie, as como de la consistencia en posibles anormalidades del rgano.

Hgado (Percusin)
La percusin ayuda a diferencia las hepatomegalias de las hepatoptosis.

Vescula biliar (Palpacin)

Palpacin de tumores malignos de la vescula biliar (en este caso, la tumoracin palpable es dura). Otra de las patologas que puede revelar es la colecistitis calculosa, entre otras mltiples patologas.

Pncreas (Inspeccin)
Abovedamientos de la regin epigstrica: (al centro o a la derecha) producidos por los tumores o quistes que asientan en la cabeza del rgano. A veces se aprecian en niveles inferiores especialmente en los quistes muy grandes del cuerpo o de la cola de este rgano.

Pncreas (Palpacin)
Se aprecia la sensacin firme o dura en los tumores y la sensacin renitente caracterstica en los quistes que no se desplazan por los cambios de posicin o maniobras manuales.

En la palpacin profunda, se puede encontrar variaciones de consistencia en algunos casos de pancreatitis crnicas, as como una mayor facilidad en la transmisin de los latidos articos a la mano que palpa (signo de Krte).

Se describe el dolor provocado del pncreas, tanto en la pancreatitis especialmente aguda, como en los tumores. El dolor corresponde a los puntos y zonas descritas anteriormente (punto pancretico de Desjardins), as como a la zona hiperalgsica de Katsch (en hemicinturn izquierdo, a nivel de D10 a D12 en las pancreatitis agudas).

Solo en aquellos casos en que un pncreas patolgico hace contacto con la pared anterior, se pueden obtener sntomas fsicos u objetivos.

Ciego, apndice fosa iliaca derecha (Palpacin)

En ocasiones, la apendicitis aguda no diagnosticada a tiempo determina la formacin de un plastrn (perforacin tabicada), que se palpa como una masa tumoral dura, irregular y dolorosa. El dolor provocado hace pensar en primer lugar en apendicitis aguda o subaguda y tambin en procesos de tiflitis, peritiflitis, anexitis, plexitis, iletis, psotis, as como en un divertculo de Meckel inflamado.

Segn el tipo constitucional: El dolor puede desplazarse hacia arriba o hacia abajo en relacin con la fosa iliaca derecha. Existe la posibilidad de apendicitis atpica, que da alteraciones fsicas en la fosa iliaca izquierda y en la regin lumbar derecha (apendicitis retrocecal).

Ciego, apndice fosa iliaca derecha

Bultomas de la regin: tumores benignos o malignos del ciego, son ms raros los del leon y del apndice cecal. Tambin determinan bultomas, los granulomas tuberculosos, los eosinfilos y las iletis regionales, cuyo diagnstico diferencial no es fcil por los caracteres palpatorios. Recordar que las patologas del msculo psoas propiamente dicho, de la trompa y el ovario derechos, del urter y de los plexos y vasos iliacos de dicha regin.

Recto y Ano
Hemorroides.
Las fisuras del ano: (exulceracin regularmente profunda, triangular, orientada segn los pliegues del ano; por lo general asienta en el ngulo posterior o coccgeo del ano, provocando dolor a la defecacin sobre todo en las personas estreidas pudiendo sangrar e infectarse).

Las fstulas y abscesos: (se observan los orificios externos de las fstulas y a veces zonas de tumefaccin o verdaderas colecciones purulentas).

El prolapso: (se presenta con ms frecuencia en el nio y en el viejo y consiste en la salida a travs del ano de una o ms capas del recto, como un cilindro, puede ser parcial o total, reducible o estrangulado).

Tumores malignos visibles: (como el epitelioma del ano, que puede aparecer ulcerado o nodular). Condilomas acuminados. Tumores benignos como el papiloma.

Tacto rectal
Alteraciones del tono del esfnter anal: Son la hipotona y la atona, llamadas por algunos patulosis anal, que se encuentra en los ancianos y sujetos desnutridos, en afecciones del recto, proctitis, hemorroides, etc.

Tambin se distingue la hipertona anal, muy frecuente en enfermos nerviosos, lo que dificulta el examen. En general, est presente en todos los casos de lesiones rectales bajas vecinas al ano, infectadas y dolorosas, por lo que se necesita usar lubricantes analgsicos para vencerlas.

Tumores del recto: Especialmente el carcinoma; se diagnostica en alto porcentaje solamente por el tacto, aunque se aconseja siempre la rectoscopia con biopsia complementaria. Sealemos tambin los fecalomas del recto, a veces grandes, que constituyen falsos tumores y que son debidos a un impacto fecal.
A su vez son importantes los tumores infiltrantes del suelo de la pelvis (fondos de saco), generalmente secundarios a neoplasias del abdomen superior (carcinoma del estmago y pncreas), lo que se comprueba por el tacto (signo del escaln). Estenosis del recto: Producidas, ya por la linfogranulomatosis subaguda o enfermedad de Nicols y Favre, ya por origen neoplsico, ya sifiltico u otra etiologa. El tacto por s solo seala el nivel, la longitud, si es circular, regular, irregular, activo, etc., lo que orienta en su etiologa.

Procesos inflamatorios del bajo vientre correspondientes a segmentos ms altos del tubo digestivo: Son diagnosticados mediante el tacto y la palpacin combinados.

Cuerpos extraos: Pueden llegar al recto por ingestin oral accidental o por va rectal, las ms de las veces voluntaria (presillas de pelo, velas, botellas pequeas, etc.), utilizados con fines autoerticos.