GOTA

CESAR F. CONTRERAS VASQUEZ UPLA-2013

DEFINICION
SD clnico producido por una anormalidad en el metabolismo del cido rico, que resulta del depsito de cristales de uratos en estructuras del interior de las articulaciones, tejidos blandos y tracto urinario.

EPIDEMIOLOGIA
5 a 8 veces mas comn en hombres que en

mujeres. Causa ms comn de artritis infl. en varones < de 40 aos. Tpicamente se presenta durante la edad media de la vida, y es infrecuente antes de lo 30 aos. Las mujeres raramente presentan ataques de artritis gotosa antes de la menopausia.

ETIOPATOGENIA
La hiperuricemia es un factor de riesgo para el desarrollo de gota. ...existe predisposicin hereditaria, y suele aparecer a partir del consumo excesivo de determinados alimentos y de bebidas alcohlicas

Hiperuricemia
[ ] srica de cido rico superior a 7 mg/dl en los

hombres En los hombres la uricemia se eleva con la pubertad y luego ao a ao gradualmente, en las mujeres el aumento es brusco con la menopausia A > [ ] srica de cido rico, y a > duracin de la hiperuricemia, el riesgo de desarrollar gota se incrementa paralelamente. La gota puede presentarse en presencia de [ ] sricas normales de cido rico, y, por el contrario, algunos individuos con hiperuricemia nunca experimentan un ataque

 En 80-90% de los casos la hiperuricemia es

debida a una excrecin deficiente de cido rico en riones cuyo funcionamiento es, por otros parmetros, normal. En 10-20% de los casos restantes el defecto reside en la sobreproduccin de purina.

Clasificacin hiperuricemia

Precipitacin de uratos e inflamacin inducida por cristales

A un pH de 7.4, ms del 90% del cido rico

se encuentra disociado en su forma de anin urato (urato monosdico). Con [ ] de 7 mg/dl de cido rico, se alcanza el lmite de solubilidad del urato monosdico. Con [ ] sricos de 8 mg/dl o >, la solucin de uratos se satura, y hay mayor probabilidad de que el urato monosdico precipite en tejidos en forma de cristales de urato monosdico

Factores locales que favorecen la precipitacin:

Menor temperatura Trauma/ Dao articular previo Mayor concentracin de uratos Menor pH extracelular Reduccin del anin proteico Fluctuaciones del nivel de uratos

CARACTERISTICAS CLINICAS Artritis Gotosa

El primer ataque de gota es monoarticular en el 85

90% de los casos. Poliarticular en el 10-15 % de los p, asociada con fiebre Ms del 75% de los ataques agudos de gota afectan una art. del MI , y en mas del 50% est involucrada la primera art. MTF (podagra) Tarde o temprano el compromiso de esta art. se presenta en el 90-95% de los casos. Otras art. que se suelen afectar son: tarso, tobillo, bolsa preaqulea o prerrotuliana, rodilla. En casos ms avanzados se comprometen codos, muecas y pequeas art. de las manos, la cadera est afectada en un 2%

 En art o estructuras sinoviales situadas

superf.: podagra, tarso, tobillo, mueca, bolsa olecraneana o tendn de Aquiles, puede haber intenso eritema local, que ms tarde resulta en descamacin cutnea. La infl- de art. situadas prof.: rodilla, cursa habitualmente sin signos cutneos Las crisis pueden ser acompaadas por fiebre, leucocitosis, aumento de la VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda

 El lquido de puncin articular mostrar entre

10.000 a 60.000 leucocitos/mm3,) Lo confirmatorio son los cristales como agujas con birrefringencia negativa; dentro y fuera de los leucocitos.

 Tras el cese de un primer ataque de gota, el p.

queda totalmente asintomtico, perodo conocido como intercrtico, de variable duracin Fase de gota crnica poliarticular: sin perodos intercrticos libres de dolor; en el cual la enf. puede ser confundida con AR u OA, y con claros cambios RX

Gota tofcea
Depsitos palpables de

cristales de urato monosdico, rodeados de una reaccin granulomatosa Crecen lentamente por aposicin de nuevos cristales, siempre que las [ ] sricos de cido rico permanezcan elevados. Cuando la uricemia se normaliza, los cristales depositados en los tofos se disuelven lentamente, disminuyen de tamao y llegan a desaparecer.

 Se presentan dentro o

alrededor de las art., o en el tcsc, ms comnmente en superficies extensoras de los codos o en sitios de traumas mnimos Los tofos intra y periart. pueden causar una erosin gradual de la art., finalizando en una artritis degenerativa

Rin y gota
Complicaciones renales:
La nefrolitiasis se presenta en aprox. el 10 al 25%

de pacientes con gota primaria. La nefropata gotosa aguda generalmente se produce cuando hay una destruccin masiva de clulas, (como ocurre en el tx de desordenes mielo o linfoproliferativos)

DIAGNOSTICO
El laboratorio : Hemograma completo Orina completa Urea Creatinina Acido rico

 Al interpretar una elevacin de la [ ] srica de

cido rico
7% de los varones adultos sanos tiene [ ]de cido

rico srico > a 7 mg/dl. Cuando no hay artritis o litiasis renal asociada, esta hiperuricemia se denomina asintomtica y no requiere tx En p. con gota, la hiperuricemia puede ser oscilante y, en un momento determinado, coexistir infl. articular con [ ] normales de cido rico srico.

 Luego de 12 aos de gota no tx o

inadecuadamente tx recin se empiezan a evidenciar en la rx la artritis crnica y las erosiones seas. Caract. rx clsicas de la gota crnica:
Tofos
Disminucin de la altura de la interlnea articular Erosiones muy caractersticas en los mrgenes

articulares.

Confirmacin dx:
Presencia de cristales de urato monosdico

en el lq. sinovial aspirado de una art. Infl., o en material obtenido de tofos El lquido sinovial es de naturaleza inflamatoriacon celularidad variable pero siempre elevada y, por tanto, turbio

TRATAMIENTO
Comprende tres fases:
La finalizacin del ataque agudo La prevencin de futuros ataques La disminucin de los niveles sricos de cido

rico

Tratamiento de la artritis gotosa aguda

AINE: Potentes y rpidas en actuar, y actualmente son el tx de eleccin para yugular los ataques La dosis recomendada de la indometacina es de 50 mg cada 8 h. (150 mg/da), pudiendo llegar a un mximo de 300 mg/da. Corticoesteroides La inyeccin intraarticular es muy efectiva en caso de monoartritis. Se inyecta metilprednisolona en dosis de 20-60 mg. si se trata de una articulacin grande y de la cuarta parte si es pequea. Los corticoides sistmicos se usan slo si la colchicina o los AINE son inefectivos y/o en situaciones en las que el uso de AINE suponga riesgo por sus efectos indeseables Prednisona oral, 30-60 mg/da, disminuyendo la dosis gradualmente en 7 das

Colchicina Inhibicin de la fagocitosis de los cristales por parte de los neutrfilos y reduce la movilizacin y adhesin de los mismos por disminucin de factores quimiotcticos La dosis es de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5 mg cada hora , en forma oral, hasta el alivio de sntomas, o la aparicin de efectos adversos (nuseas, vmitos o diarrea ) o hasta un total de 6 mg.

Profilaxis del ataque agudo:

Dosis pequeas de colchicina o AINE Siempre deben usarse antes de las terapias

destinadas a corregir la hiperuricemia La duracin de la profilaxis: hasta un ao despus que el nivel de la uricemia ha llegado a lo normal.
La ad. de 0,5-1 mg/da de colchicina (o 0,5 mg a das

alternos en los que no la toleran diariamente) consigue la desaparicin generalmente total de los ataques de gota Puede obtenerse idntico efecto con dosis pequeas diarias de AINE (como indometacina, 25 mg/da; piroxicam, 10 mg/da, o naproxeno, 250mg/da)

Correccin de la hiperuricemia
Una reduccin prolongada de la uricemia por

debajo de 6 mg./dl determinar con toda probabilidad la disolucin de los agregados intraarticulares de cristales. El nivel de uricemia debe caer a 5 mg/dl para provocar la desaparicin de tofos clnicamente detectables

Los niveles de uricemia pueden reducirse:

Identificacin y correccin de la causa de la

hiperuricemia Ad. de drogas que inhiban la sntesis de uratos o aumenten su eliminacin.

*Factores potencialmente reversibles

Obesidad Dieta rica en purinas

Consumo regular de alcohol

Ciertos medicamentos.

 Debe considerarse el tx medicamentos si el p.

rene tres criterios:

La hiperuricemia no puede corregirse a menos de

7.0 mg/dl El p. ha tenido dos o tres episodios definidos de gota o presenta tofos Est convencido de la necesidad de tomar medicacin regular y permanentemente

*Inhibidores de la Xantinaoxidasa: El allopurinol

Disminuye la cantidad de cido rico formado Una dosis de 300 mg/d reduce la [ ] de uratos

a lo normal en el 85% de los p., y en algunos, dosis menores pueden ser suficientes.

Indicaciones para el uso del allopurinol: 1. Gota tofcea. 2.Severa sobreproduccin de cido rico (>900 mg/24 hs. con dieta severa en restriccin de purinas). 3. Crisis gotosas frecuentes, que no responden a la colchicina profilctica e imposibilidad de uso de uricosricos. 4. Litiasis renal por cido rico recurrente 5. Litiasis renal por oxalato de calcio recurrente, sumada a hiperuricosuria. 6. Prevencin de nefropata por uratos en tx con citotxicos.

*Uricosricos:
Uricosricas
Probenecid Sulfinpirazona Benzobromarona Benciodarona

Reducen la uricemia al aumentar el aclaramiento renal de cido rico

El Probenecid, en dosis de 1 a 2 gr./d logra un

control satisfactorio del 60-85% de los p.

GRACIAS