RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

INTRODUCCION
RCIU es la segunda causa en la tasa de mortalidad perinatal.

La tasa de mortalidad para estos nios es de 6-10 veces superior con respecto a recien nacidos de crecimiento normal.

 La incidencia de asfixia intraparto en caso de RCIU complicado puede darse hasta en el 50% de los casos.

Si un feto con RCIU se Dx y trata correctamente la mortalidad perinatal puede disminuir.

 Pretermino+ RCIU la tasa de mortalidad perinatal es 7-8 veces mayor que un RN pretermino sin RCIU.Algunos estudios reportan una mortalidad de hasta un 80%. En RN a termino con peso 1,5002,500gr hay un aumento de la mortalidad pernatal 5-30 veces frente a los RN con pesos adecuados para la EG.

Asfixia intraparto

Aspiracion de meconio

Mortalidad perinatal

Infecciones

Glucosa, Ca, Temperatura

 El crecimiento embrio-fetal se define: como el resultado de una divisin y crecimiento celular sin interferencias y da como resultado un RN de termino en el cual se ha expresado totatmente su potencial genetico, siendo el crecimiento una combinacin entre este y las condiciones a las que ha sido sometido dentro del utero.

 El creimiento puede ser modificado por factores de riesgo:

Preconcepcionales
Ambientales y del comportamiento

definicion
RCIU El RN con un peso al nacer inferior al percentilo 10 del peso esperado para la EG (Lubchenko, Usher y McLean 1967)

RCIU
PFE menor que los percentiles 3, 5 y 15, as como al menos dos desviaciones estndares (DE) por debajo de la media
Fases del crecimiento fetal

1 trimestre

2 trimestre

3 trimestre

RCIU
Tambin se ha empleado el PA como parmetro biomtrico indicador, ya que se cree que entre todas las medidas fetales el crecimiento anmalo afecta al tamao del hgado y, por tanto, al PA. Como criterio de incisin se ha utilizado un PA menor del percentil 10, el percentil 2,5 y 2 DE por debajo de la EG media. Los criterios excesivamente estrictos pueden dar lugar a valores predictivos muy positivos, pero pueden obviar un considerable nmero de Fetos que tambin tienen crecimiento patolgico.

Pero pequeo constitucionalmente 80% NORMAL No tienen aumentodo el riesgo de mortalidad.

PERCENTIL 10

20% RCIU

Morbimortalidad incrementada de 2 a 6 veces

ETIOLOGA
FETALES
Anomalias cromosomicas Sindromes geneticos Malformaciones geneticas Enfermedades infecciosas

PLACENTARIAS
Previa Abrupcio Infartos Gemelos

MATERNAS
HTAC Preeclampsia Cardiopatias Malnutricion Diabetes con vasculopatia Drogas

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO
HTA Vasculopatias Hipoxia materna Ant, RCIU Anemia

MATERNOS

FETALES

Gemelar P Pretermino

PLACENTARIAS

Hemorragias del segundo trimestre

CLASIFICACION

CRECIMIENTO SIMTRICO

CRECIMIENTO ASIMTRICO

Representa del 15 al 20% de los casos de RCIU.

Se presenta de forma crnica Todos los rganos reducidos en igual proporcin. Inicia en las etapas precoces de la gestacin.

Representa del 70 al 80% de los casos de RCIU. Se presenta de forma aguda Aparece una gran diferencia en la reduccin del peso de los distintos rganos fetales.

Los factores etiolgicos suelen aparecer ya al final de la gestacin.

CRECIMIENTO SIMTRICO

CRECIMIENTO ASIMTRICO

El crecimiento del feto se mantiene en un perfil mas bajo que el de los fetos normales, pero paralelo.
Crecimiento normal

El crecimiento fetal es
normal los dos primeros trimestres de la gestacin, pero se aplana a partir de este momento.

Crecimiento normal

RCIU 1

RCIU 2

CRECIMIENTO SIMTRICO
El cociente de la CC/CA es similar al de los fetos y RN normales. Tanto el peso como la talla, el permetro craneal abdominal se encuentran reducidos en proporcin similar.

CRECIMIENTO ASIMTRICO
El cociente de la CC/CA aumenta, por reduccin de la CA. As, el peso y la CA estn reducidas, mientras la talla y el permetro ceflico se afectan poco.

RCIU
SIMETRICO
las medidas biomtricas se retrasan de modo simtrico. alteraciones genticas malformaciones congnitas y una gran variedad de sndromes simetra procede de la creencia de que las agresiones globales al Feto dan lugar a una total restriccin de su crecimiento,

ASIMETRICO
el DBP se retrasa menos que el PA esperado para una determinada EG). suele aparecer en situaciones de relativa privacin nutricional y de oxgeno. las deficiencias nutricionales y de oxgeno originan un patrn de crecimiento asimtrico que tiende a preservar inicialmente las estructuras vitales. dficit nutricional crnico o aun entorno hipxico durante la mayor parte del embarazo tambin puede presentar un retraso del crecimiento similar en todas las partes fetales y, por tanto asemejar una restriccin simtrica.

Clasificacion segun su etiologia

INTRINSECO
Circunstancias fetales Cromosmica (Trisoma 18, 13, 21) Trastorno gentico Mendeliano Anomalas estructurales genticas Otros sndromes

EXTRINSECO
Trastornos placentarios Enf materna Tabaquismo Alcohol Cocana Infecciones virales

COMBINADO
Factores extrinsecos e intrinsecos

IDIOPATICO

fisiopatologia
RCIU
no es una enfermedad especfica, sino una manifestacin de diferentes posibles alteraciones fetales y maternales Los factores que afectan a cualquier componente de esta interfaz pueden alterar negativamente el desarrollo de la placenta y, por tanto, el desarrollo fetal.

El crecimiento fetal tiene lugar en tres fases

1era Fase
dura hasta las 16s EG. aumento rpido del nmero de clulas. Hiperplasia celular

2 da Fase
aumento tanto del nmero de clulas como del tamao celular

3era Fase
de la semana 32 predomina el crecimiento de la misma, es la fase de la hipertrofia celular

recordar

Hiperplsico

Hipertrfico

1er trimestre

2do trimestre

3er trimestre

El desarrollo placentario es un proceso constante a lo largo de la gestin

2do Trimestre

1er

distribucin y eliminacin de las diversas sustancias en la circulacin Adaptaciones maternas,

El incremento exponencial en el tamao de la placenta se acompaa de un aumento exponencial del crecimiento fetal.

3er Trimestre

Trimestre

Implantamiento placentario Angiognesis los mecanismos de transporte celular.

invasin trofoplastica.

el feto se prepara para una eventual existencia extrauterina para lograr este objetivo es fundamental el crecimiento longitudinal, junto con el establecimiento de zonas de almacenamiento fetales, especialmente la grasa corporal.

FISIOPATOLOGIA
alteraciones en el desarrollo vascular de la placenta

aborto por inhibicin de la angiognesis y mala adherencia de la placenta

inadecuada invasin trofoplastica en la espiral materna y las arterias radiales

fallo en el establecimiento de un circuito de baja resistencia que es fundamental para el posterior crecimiento fetal.

RCIU

Cambios en el flujo sanguneo para favorecer la distribucin de nutrientes y oxigeno a los rganos principales,

PRECOCES
El volumen venoso umbilical se encuentra reducido en los primeros estadio de la iup

LA RESPUESTA CARDIOVASCULAR FETAL AL IUP

TARDAS

Volumen sanguneo fetal disminuido y, por tanto, a una menor perfusin renal del feto; el resultado puede ser un ologohidramnios

HIPOXIA CRONICA

DISFUNCIN CELULAR SNC

Disminucion de flujo

FCF M RESP M FETAL TONO FETAL

RENAL Oliguria-OHA PULMON- Sd. Distress resp. INTESTINO- ECN ESQUELETO -RCIU HIGADO -RCIU TEJIDO ADIPOSO-RCIU

DX
Factores de riesgo

clinica

USG

DX
CLINICA
Ganancia de peso Medicion seriada de altura uterina Dism. Mov fetales Factores de riesgo(medicos,ambientales,farmacos)

USG

Determinacion precoz de EG El estudio biomtrico la valoracin del crecimiento fetal en dos exploraciones ecogrficas seriadas Oligohidramnio

aceptada como uno de los indices+ confiables para Dx de RCIU Depende principalmente de deposito de tej. Adiposo Circunferencia Si es inferior a 5mm aumenta 5 v. Riesgo de RCIU

abdominal

USG
antes de la semana 12 La medicin mediante sonda transvaginal de la longitud crneo nalga (LCN) permite datar la gestacin con un error de 4 das. La mayoria de los estudios sugieren q la LF es un predictor preciso e EG a inicio 2do trimestre.(+-1s) El DBP ha demostrado que es un buen predictor de FPP antes de las 20 s (14-20s) PC antes de las 20 s. EG +o1s

LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO DEL PERIMETRO ABDOMINAL FETAL SEGUN EL VALOR PREVIO, CON UNA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO MENOR A 10 MM EN 2 SEM ES EL DE MAYOR EFICACIA DX

S:76% E:86%

RCIU ASIMETRICO

LA NORMAL O DISMINUIDO

INSUFICIENCIA PLACENTARIA

OLIGOHIDRAMNIO

OLIGURIA

Disminucion de la perfusion renal

LIQUIDO AMNIOTICO AUMENTADO

RCIU

ANEUPLOIDIA INFECCION FETAL

DIAGNOSTICO DE LA CONDICIN FETAL RCIU TIPO I.

Estudio ecogrfico -Anomalias estructurales sugestivas de cromosomopata. -Signos ecogrficos inespecficos de infeccin fetal. -Anomalias de extremidades y facies para descartar sndrome gentico -Ecocardiografa Tcnica invasiva: -Biopsia de corion (cariotipo, estudio de ADN, -Amniocentesis (cariotipo, aislamiento del agente patgeno por PCR o cultivo) -Cordocentesis: -cariotipo. -Serologa -Perfil biolgico:

RCIU TIPO II
Lo que realmente interesa es el grado de afectacin fetal, y ste podr conocerse mediante las pruebas biofsicas de las que disponemos en la actualidad, que incluyen TNS PBF Doppler.

 Normalmente a nivel de art umbilical fetal la resistencia desciende a medida q progresa la EG.
El uso de lo velocimetria de la art umbilical en ptes de bajo riesgo para detectar RCIU tiene escasa utilidad. El uso del Doppler en pacientes de alto riesgo mejorar la sobrevida de los fetos comprometidos con RCIU.

CONDUCTA OBSTETRICA

PILAR DEL TX
Deteccion temprana Manejo activo

RCIU

MENOR DE 37 SEMANAS

MAYOR DE 37 SEMANAS

CONDUCTA SEGUN RECURSOS DE HOSPITAL

MANEJO EXPECTANTE

EVACUACION morbimortalidad

Uso de flujometra en RCIU

TIPO I TIPO II SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA PLACENTARIA AUMENTO MODERADO DE RESISTENCIA PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDISTRIBUCION (AU > p95)

TIPO III

AUMENTO SEVERO DE RESISTENCIA PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDISTRIBUCION HEMODINAMICA (ARTERIA UMBILICAL CON FLUJO DIASTOLICO AUSENTE)

TIPO IV

SIGNOS DE REDISTRIBUCIN HEMODINMICA (VASODILATACION CEREBRAL, ES DECIR ACM CON IP <p5)

TIPO V

ARTERIA UMBILICAL CON FLUJO REVERTIDO Y/O VENA UMBILICAL PULSTIL Y/O DUCTUS VENOSO CON FLUJO AUSENTE O REVERTIDO

Conducta obsttrica ante los resultados de flujometra doppler fetal. FETO PEG CONTROL ECO.DOPPLER <37 SDG: C/ 2 SEM >37 SDG: C/ 1 SEM RCIU MODERADO + DOPPLER I RCIU MODERADO O SEVERO + DOPPLER II RCIU MODERADO O SEVERO + DOPPLER III RCIU MODERADO O SEVERO + DOPPLER IV SEMANAL SEMANAL SEMANAL SEMANAL 37 SEMANAS 37 SEMANAS CONTROL PSS SEMANAL FINALIZACION DE GESTACION 40 SEMANAS

CADA 48 72 HRS

DIARIO

34 SEMANAS

CADA 24 HRS

DIARIO

FINALIZAR SI >34 SDG O 28-34 CON ESQUEMA DE CONRTOCOIDE COMPLETO SI < 28 SDG ESPERAR A DOPPLER O HASTA LAS 28 SDG

RCIU MODERADO O SEVERO + DOPPLER V

FINALIZACION INMEDIATA

PROGRAMACION DEL PARTO

La mayorias de las muertes fetales se producen despues de las 36s y antes del parto, lo q lleva a la conclusion de que muchas muertes podrian haberse evitado mediante el reconocimiento adecuado de RCIU y una intervencin debidamente programada y dirigida.

Resultado neonatal a corto plazo

Asfixia Aspiracion de meconio Hipoglicemia Hipocalcemia Hipotermia Policitemia Hiperviscosidad Hiperbilirrubinemia Trombocitppenia Hemorragia pulmonar Malformaciones Septicemia SDR Enterocolitis necrotizante

Resultado neonatal a largo plazo

RN CON RCIU RIESGO DE SUFRIR
HTA DM Sindrome metabolico