ACCESO VASCULAR

Manejo del acceso vascular Stgo, Junio 2012

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Funcin y Disfuncin del Acceso Vascular para Hemodilisis

El Acceso Vascular deber proporcionar un Flujo Sanguneo que permita una Hemodilisis Adecuada (Evidencia nivel II) El Staff Mdico y de Enfermera debe estar involucrado en la preservacin y Monitorizacin del Acceso Vascular (Evidencia nivel IV)

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Definicin de Disfuncin del Acceso Vascular para Hemodilisis:

El Acceso Vascular NO permite alcanzar el Flujo Sanguneo (QB) para lograr una Hemodilisis Adecuada (FAV Nativas o Protsicas:400 cc por minuto

- La Disfuncin del Acceso Vascular puede ser debida a cualquier tipo de Complicacin (usualmente Obstructiva o Trombtica) que impida el Normal funcionamiento del Acceso Vascular.

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Importancia del Tipo de Acceso Vascular utilizado en Hemodialisis

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Importancia del Tipo de Acceso Vascular utilizado en Hemodilisis

Estudios Internacionales Prospectivos de tipo Cohorte de pacientes en Hemodilisis y de las Prcticas implementadas en las Unidades de Hemodilisis. - Recoleccin de Datos es realizada de manera uniforme y coordinada por Ann Arbor Research Colaborative for Health en Miami USA. - Principales Outcomes: Mortalidad, Hospitalizacin, Acceso Vascular, Calidad de Vida. - Metas: Identificar los tipos de Prcticas en Hemodilisis asociados con el mejor Pronstico de los pacientes que reciben este tipo de Terapia

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Tcnicas de Diagnstico de Disfuncin del Acceso Vascular para Hemodialisis

Deteccin de Disfuncin de la FAV Nativa y Prtesis Vascular - La Vigilancia prospectiva de la FAV Nativa y Protsica en el Diagnstico de Estenosis termodinmicamente significativas, combinadas con su correccin, pueden mejorar las tasas de permeabilidad y disminuir la incidencia de Trombosis de estos Accesos Vasculares (Nivel III)

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Recomendaciones para el Monitoreo y Diagnstico de la Disfuncin de las FAV Nativas y Prtesis Vasculares
FAV NATIVAS PROTESIS VASCULARES

Mtodos Recomendados 1.- Examen Clnico 2.- ECO Doppler 3.- Medicin de Debito Mtodos Aceptables 1.- PV Estticas

Mtodos Recomendados 1.- ECO Doppler 2.- PV Estticas 3.- Medicin de Dbito Mtodos Aceptables 1.- Examen Clnico

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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de la FAV Nativa

1.2.3.4.5.-

Pulso Frmito Test Elevacin Brazo Test de Aumento del Pulso Otros Hallazgos Clnicos

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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de la FAV Nativa

FREMITO O THRILL (Palpable-Auscultable) AUSENTE (Indica Falta Flujo sanguneo) PRESENTE ( Indica presencia flujo sanguneo)

a
CONTINUO NORMAL

ANORMAL (Trombosis FAV)

DISCONTINUO ANORMAL Estenosis/Trombosis Parcial FAV)

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Test Elevacin Brazo

Elevacin del Brazo de la FAV

FAV con Desarrollo Venoso del Antebrazo Normal

FAV y venas se colapsan NORMAL

No hay una ESTENOSIS en el Tracto de Salida de la FAV

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Test Elevacin Brazo

Objetivo: Evaluacin Estenosis Segmento Salida de la FAV

FAV y venas NO se colapsan pues existe Estenosis Tracto Salida Venoso

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Test de Aumento del Pulso

Objetivo: Evaluacin Estenosis Entrada (Anastomosis) de la FAV FAV NORMAL: 1.- Frmito debe disminuir o desaparecer 2.- Pulso debe AUMENTAR y tornarse Hiperpulsatil Demuestra que NO existe una Estenosis en el Tracto de Entrada de la FAV (Anastomosis) Consiste: Ocluir segmento de salida venoso de la FAV con una mano y luego palpar con la otra mano el Pulso a nivel de la FAV

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Test de Aumento del Pulso

Objetivo: Evaluacin Estenosis Entrada (Anastomosis) de la FAV FAV ANORMAL: 1.- Frmito NO disminuye Ni desaparece 2.- Pulso NO AUMENTA y es mas bien Blando Demuestra que EXISTE una Estenosis en el Tracto de Entrada de la FAV (Anastomosis)

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Otros Hallazgos del Ex Clnico

Aumento de Volumen de la Extremidad de la FAV - Presencia Circulacin colateral a nivel HombroTrax - Aumento de Volumen unilateral de zona mamaria - Lesiones piel 2arias a Hipertensin venosa - Tiempos de Hemostasia post retiro agujas de HD prolongado

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Otros Hallazgos del Ex Clnico

Aumento de Volumen de la Extremidad de la FAV

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Otros Hallazgos del Ex Clnico

Presencia Circulacin colateral a nivel Hombro-Trax

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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del FAV Nativa: 5.- Otros Hallazgos del Ex Clnico

Aumento de Volumen unilateral de zona mamaria

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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del FAV Nativa: 5.- Otros Hallazgos del Ex Clnico

Lesiones costrosas de piel 2arias a Hipertensin Venosa

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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del FAV Nativa: 5.- Otros Hallazgos del Ex Clnico

Tiempos de Hemostasia post retiro agujas de HD > 10 min

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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de la Prtesis Vascular - Es

Es de Material Sinttico -Rigidez inherente - Conlleva un proceso de cicatrizacin: Formacin de una verdadera vaina que envuelve la Prtesis - No es complaciente a la palpacin como las Venas Nativas

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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de la Prtesis

1.- Pulso 2.- Frmito 3.- Test Elevacin Brazo 4.- Test Aumento del Pulso 5.- Otros Hallazgos Clnicos
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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de la Prtesis Vascular: FREMITO

Auscultacin de 3 segmentos de Prtesis Vascular

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Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de

Auscultacin de Prtesis Vascular 1.- Presencia de un Frmito a nivel de la Anastomosis venosa de la Prtesis fue un buen predictor de Permeabilidad de la misma al compararla con mediciones de Presiones Estticas. J Vasc Interv Radiol; 7 (1): 15 -

2.- Presencia de un Frmito a nivel de 3 segmentos de la Prtesis se asoci significativamente con QB > 450 ml/mto. J Vasc Interv Radiol; 14 (11): 1387 94, 2003

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LO QUE LA EU NO DEBE DEJAR DE HACER

1ero: Falta de Evaluacin (No Examinar) de manera Continua del Acceso Vascular del paciente . 2do : Falta de Registro en Ficha Clnica del paciente en HD de todos los eventos relacionados al(os) Acceso(s) Vascular(es). 3ero : Falta de Educacin del paciente sobre los Cuidados de su Acceso Vascular. 4to : No Rotar los sitios de puncin de la FAV. 5to : Uso de ligaduras para hemostasia de FAV post retiro de agujas de HD 6to : Externalizacin del Cuidado del Acceso Vascular que No se esta utilizando en HD. (Curacin, FAV,permeabilizacion y/o curacin de Cat transitorio tunelizado, no colocacin de puntos de catter transitorio) 7mo: Definir el uso de un Catter Tunelizado como el Acceso Vascular definitivo del paciente
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Existen 3 Tcnicas de puncin de una FAV:

1.- rea de Puncin: Corresponde a la distribucin de las punciones en un rea concreta y relativamente pequea (2-3 cm). Lejos es la que produce la mayor morbimortalidad del acceso vascular, debido a la formacin de dilataciones y estenosis 2arias. Continua siendo las mas utilizada porque produce menos dolor e inferior porcentaje de punciones infructuosas . 2.- Puncin en Escalera: Corresponde a punciones a lo largo de toda la longitud del trayecto venoso de la FAV. Requiere un trayecto venoso bien desarrollado, produce mas dolor y mayor frecuencia de punciones frustras y Repetidas. 3.- Tcnica del ojal o Buttonhole: Mtodo de puncinen un nico punto, con el mismo ngulo y profundidad en cada sesin de HD, creando un tnel subcutneo que facilita la puncin y minimiza las complicaciones.

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Maduracin: periodo desde que se realiza el AV hasta que se utiliza.

Presencia de frmito y soplo Aumento del dimetro venoso y grosor de la pared del vaso. Tiempo: AV nativo (4 6 sem), Prtesis (2 sem) Cuando aparece infiltrado, reposo del AV Falla en la maduracin, sospecha de estenosis Derivacin precoz al Cirujano Vascular

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Primera puncin del AV

Autorizacin del Cirujano Vascular

Experiencia del operador

Calibre de la aguja Inmovilizar el brazo del acceso Retiro de las agujas / Hemostasia manual Dializar con QB ms bajo que el habitual (250 ml/mto.).

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Cuidados del AV

Examen fsico Observacin: Edema de la extremidad Dilataciones Hematomas recurrentes Signos de infeccin Irrigacin de la extremidad Frmito - Pulso Normal: continuo (sistodiastlico) y (difuso) disminuye en la medida que se aleja de la anastomosis Anormal: dbil con pulso discontinuo (sistlico), tono elevado

Zonas de endurecimiento

Frialdad de la extremidad

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Isquemia sintomtica
ETAPA I: Mano fra, plida o ciantica, sin dolor

ETAPA II: Dolor durante ejercicio o hemodilisis

ETAPA III: Dolor de reposo ETAPA IV: Presencia de lcera, necrosis o gangrena

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Importancia del Seguimiento del Acceso Vascular

El AV disfuncional es una de las causas ms importantes de morbilidad y hospitalizacin en dilisis. La causa ms frecuente de disfuncin es la hiperplasia neointimal, que termina por ocluir los accesos y, a pesar de la magnitud del problema, no existe una terapia adecuada y eficaz. Congreso American College de 2003 se analizaron las causas de hospitalizacin de pacientes nuevos en hemodilisis y se comprob que la principal causa eran los accesos disfuncionales.

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NO OLVIDE

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