Embarazo postermino

Dr. Vega r

EMBARAZO PROLONGADO

NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU FAMILIA Y SU MEDICO QUE PASARSE DE LA FECHA.

Embarazo postermino

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DEFINICION Y TERMINOLOGA EMPLEADA:

EMBARAZO PROLONGADO. EMBARAZO POSTERMINO. SNDROME DE POSMADUREZ* O DISMADUREZ*

Es aquel de 42 semanas completas o ms comprobada ( 294 das) a partir del primer da del ultimo periodo menstrual.
ACOG, OMS, FIGO

Embarazo postermino

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 Incidencia

se acepta

4-19%1 (alcanzan 42 sem)

2- 7 % (alcanzan 43 sem)

7.5% 2,6 % 1,1 %

Por FUR confiable. Uso ecografa temprana. FUR y US temprano.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5 edition.2007 2. Schwarcz Ricardo et al Obstetricia .6ta edicion 2008 Embarazo postermino Dr. Vega r

 Factores Maternos.

Factores Fetales.
Factores placentarios.

Embarazo postermino

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1.
2. 3. 4.

Factores maternos.
Error en el tiempo de ovulacin y concepcin usando la FUR. Variabilidad biolgica Nuliparidad Embarazo prolongado anterior.

Embarazo prolongado subsiguiente varia entre 10 a 27% Dos embarazos prolongados tiene una recurrencia de un 39%. Herencia materna de embarazo prolongado

5.

Liberacin deducida de oxido ntrico por el cuello uterino

Obstetricia de williams 22 edicin pag. 883 Embarazo postermino Dr. Vega r

Factores fetales
1.
2.

Anencefalia( dao del haz hipotlamo hipfisis suprarrenal) Hipoplasia adrenal

Obstetricia de williams 22 edicin pag. 883

Embarazo postermino

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 Factores placentarios
Deficiencia de sulfatasa ligada al cromosoma X

Obstetricia de williams 22 edicin pag. 883

Embarazo postermino

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Segn su evolucin

Patolgico
Posmadurez

Fisiolgico

Sndrome de Clifford 5 a 10%

Macrosoma
90 a 95%
Embarazo postermino Dr. Vega r

1- Cantidad del lquido.

Disminucin en la cantidad.

2- Placentaria.
Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por ultrasonido: placenta calcificada, grado III, importante nicamente en asociacin con disminucin del LA o sndrome de posmadurez

3- Cambios fetales.
Sndrome de posmadurez o la macrosoma fetal.
Embarazo postermino Dr. Vega r

10

Debido a pobre funcin placentaria

Cambios cuantitativos A las 38 sem 1000cc A las 40 sem 800cc A las 42 sem 480cc A las 43 sem 250cc A las 44 sem 160cc

Cambios cualitativos Entre las 38 y 40 sem en LA se vuelve ms lechoso y turbio. El cociente L/E es de 4:1 Presencia de LA meconizado

Arias 2da edicin 1994

Embarazo postermino

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Embarazo postermino

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1. Disminucin del dimetro y longitud de la vellosidades

corinicas.
2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. 3. Produccin de infartos blancos con depsito de calcio.
A trmino 10-25% Postrmino 60-80%

Embarazo postermino

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 A nivel ecogrfico
1.

Placenta homognea, limitada por una fina membrana corinica (1). Membrana corinica empieza a ondularse, zonas ecodensas dispersas (2). Identaciones de la membrana corinica ms marcada con zonas ecodensas de aspecto de coma en la capa basal (3).

2.

3.

4. Identaciones en forma de cotiledones reforzada por una zona ecodensa, con sombras acsticas (4).

Embarazo postermino

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14

Embarazo postermino

Dr. Vega r

15

 Macrosoma fetal
A trmino 10% A las 42 sem es un 25-30% Incidencia total de 2.5 %3-

Sd. Posmadurez

Entre el 5-10% de los fetos despus

de la FPP muestran una disminucin de grasa, que indica malnutricin. Despus de las 41 sem el aumento de peso es mnimo.5

3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.

Embarazo postermino

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Embarazo postermino

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17

 Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem.

A las 41 sem 1.5 veces A las 42 sem 1.8 veces A las 43 sem 2.9 veces A las 44 sem 4 a 6 veces.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Embarazo April.2002 postermino 2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology.

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18

Prevalencia (%)

Complicacin
Distress Fetal Distocia de hombros Labor disfuncional

Termino
5.0 0.5 9.4

Postrmino
8.4 0.7 11.9

Trauma obsttrico
Hemorragia Aspiracin meconial Apgar <4 a los 5 min

2.6
9.1 2.4 2.2

3.3
10.0 3.0 3.6

Convulsiones

2.3

3.4

Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007

Embarazo postermino

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 Fetos postrminos ms RCIU tienen un riesgo

significativo de sufrimiento fetal en labor y mortalidad perinatal.1-2

Embarazos > 41 sem muestran que las cesreas por

test anteparto anl se relacionaban 2:

PEG 36% AEG 14% GEG 9%

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Embarazo 2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

postermino

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 Productos PEG. Hay aumento en la presentacin de convulsiones neonatales, aspiracin de meconio y apgar < 4 a los 5 en Productos GEG Mayor incidencia de distocia de hombros, labor disfuncional, trauma obsttrico y hemorragia materna.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Embarazo postermino Dr. Vega r

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 Sufrimiento fetal intraparto El oligoamnios est asociado a un aumento de cesreas por sufrimiento fetal. Alrededor del 25% terminarn en cesrea. Alteraciones ms frecuentes son
Dip III moderadas o graves con recuperacin lenta 75%
Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad. Dip II (< frecuentes) El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su mayora

consecuencia de la compresin de cordn umbilical

Obstetricia de williams 22 edicin pag. 885 Embarazo postermino Dr. Vega r

22

 Aspiracin meconial
El 50% > 42 sem tienen LA teido de meconio.
La incidencia del paso de meconio en el postermino es

de un 25% Oligoamnios es ms grueso. Complicacin grave.

Embarazo postermino

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 Traumatismo fetal Asociado a macrosoma fetal(> 4000grs) Distocia de hombros

Lesiones del plexo braquial Fractura de hmero o

clavcula Asfixia grave Cefalohematomas Fracturas craneales

Sndrome posmadurez Aparece en el 5 a 10% Disminucin de la grasa subcutnea, piel arrugada. No toleran el parto Presentan acidosis al nacimiento Debido a una insuficiencia placentaria.

Embarazo postermino

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 El embarazo prolongado est asociado a un

desarrollo neonatal normal en ausencia de RCIU, aspiracin de meconio y asfixia perinatal 1.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Embarazo postermino

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 Aumenta de la incidencia de cesreas.

Trauma vaginal.
Laceracin de 3 y 4to grado. Hemorragia por atona uterina.

Infecciones posparto.
Infecciones de herida Qx. Hospitalizaciones prolongadas.

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Embarazo postermino Dr. Vega r 5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. 6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000

26

1.

Fiabilidad de la EG 4-6
FUR confiable (< 2%)
o o o

No GO > 3 meses antes de la FUR. Ciclos regulares 3 meses antes. Duracin y cantidad normal.

Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulacin. Movimientos fetales 16-20 sem FCF con fetoscopio a las 20 sem ( 7d) LCN entre las 8 y 12 sem ( 5d) US 16-24 sem ( 10d) US al III T ( 21d)

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Embarazo postermino 6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000

Dr. Vega r

27

 Objetivo
Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto. El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir de

las 41 semanas, aunque el impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas. bienestar fetal a partir de la semana 41.

Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de

Embarazo postermino

Dr. Vega r

28

El mas utilizado es el Perfil Biofsico Modificado = NST + ILA.

Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el pronstico neonatal desde las 40 a 42 sem No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia anteparto fetal. Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42. El perfil biofsico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por semana. El oligohidramnios se considera una indicacin de parto o vigilancia fetal estrecha.
Obstetricia de williams 23 edicin 2010

Embarazo postermino

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29

 OCT
Mejor mtodo para la vigilancia del postrmino.
Ningn otro test ha sido superior. Desventajas Requiere de mucho tiempo.

Incidencia alta de OCT positivos que son equvocos los cuales

necesitan mayor valoracin.

Embarazo postermino

Dr. Vega r

30

 No sirve para calcular la EG

til para medir el ILA, PFE,

Valores de LA Tcnica de los 4

malformaciones fetales y grado placentario.

Volumen de LA
La mortalidad perinatal

aumenta en relacin con la gravedad del oligoamnios. sufrimiento fetal es por compresin del cordn por el oligoamnios.

Causa ms frecuente de

cuadrantes. ILA menor de 50 mm Oligoamnios ILA 50 a 80 mm se considera disminuido. ILA 100 a 200 mm normal. ILA > 250 mm polihidramnios.

Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

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 Informacin proporcionada Historia y exmen fsico Valoracin EG US

Indicaciones de interrupcin del

ILA PFE Anormalidades fetales

Pruebas de vigilancia

anteparto Patologa obsttrica DM, HIE

embarazo Macrosoma fetal OCT positivo Oligoamnios EG > 42 sem Anomalas congnitas Madurez cervical. Presencia de meconio en LA

Embarazo postermino

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Morbilidad aumenta con la macrosoma. Estimacin del peso fetal (CA) tienen una sensibilidad y especificidad bajas. Margen de error de +/- 450 g Ms frecuente un peso por US nl resultan ser macrosmicos. Probabilidad de que un feto sea macrosmico a pesar de que el peso estimado sea normal, es alta cuando la CA estn por ms de 2 DS. Grasa subcutnea del feto > 10 mm, la mayora son macrosmicos.

Anomalas del feto

Anancefalia Defectos del tubo neural

Grado placentario

Placenta grado 3 en el 35% Mayor riesgo de sufrimiento fetal cuando se asocia a oligoamnios

Embarazo postermino

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 Doppler fetal Doppler de la ACM es til para reconocer RCIU es productos de pretrmino.
Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es

controversial.
Se encontr una redistribucin arteria cerebral media

antes que la AU en pacientes con oligoamnios en respuesta a una pobre unidad fetoplacentaria. 2

Embarazo April.2002 postermino 2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology.

Dr. Vega r

34

 Control fetal Manejo conservador

Anlisis de lquido amnitico Si se realiza la amniocentesis

NST PBFM (NST+ILA) PBF OCT

una relacin de L/E > 4 es un signo precoz de posmadurez.

Presencia de meconio, si es

Bienestar fetal.
Entre la 40 y 41 una vez A partir 41 dos veces por semana NST e ILA bisemanal resultados compatible con el OCT.

espeso es una indicacin de induccin del parto.

Embarazo postermino 3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

Dr. Vega r

35

 Induccin por arriba de las 41 sem disminuy riesgo de muerte perinatal en

fetos nl 2.

Induccin a las 41 semanas parece ser una buena estrategia. Utilizacin de PGE2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e

inducir la labor con una disminucin en el ndice de cesreas4 y nmero de inducciones.1

Manejo de pacientes con cervix favorable. ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca la induccin

vs manejo espectante en embarazo postrminos con cervix favorable 4. Prctica obsttrica la induccin es lo ms usado 1-4. Induccin con oxitocina y amniotoma sigue siendo el mejor mtodo.
Dr. Vega r

Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. 4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

36

1. 2.

3. 4.

Vigilancia de la FCF y dinmica uterina una vez iniciada la labor de parto. Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en cuero cabelludo fetal y catter de presin intraamniotica. Identificacin de tipo de liquido amnitico, se realizara amnioinfucion ? El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulpara reducen la probabilidad de xito en el mismo.

Williams Obstetrics 23rd edition 2010

Embarazo postermino

Dr. Vega r

37

 Est claro que la induccin per se no aumenta el riesgo de cesrea. Factores de riesgo asociados Cervix no dilatado Analgesia epidural Nuliparidad La mayora de las cesreas = no progreso en labor/ con menor

frecuencia se presento SFA

Embarazo postermino Dr. Vega r 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. 7. Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesrean births. Obst & Gynecol, June 2001

38

Protocolo de Manejo Hospital Mxico

41 sem confirmadas TV Cervix favorable induccin Cervix no favorable

Manejo expectante NST ILA Bisemanal

Reactivo ILA > 5cm
OCT semanal

Maduracin cervical No maduracin Utilizar otra dosis Maduracin Induccin con oxitocina

No reactivo positivo

ILA < 5cm No reactivo Induccin

cesrea

Reactivo negativo

Induccin

Embarazo postermino

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Protocolo Hospital Parkland memorial

41 semanas sin otra complicacin

Iniciar vigilancia fetal

42 semanas completas Complicaciones No complicaciones

1. 2. Compromiso fetal Oligohydramnios

Vigilancia fetal Valorar ILA

Induccin de parto sobre todo con cervix favorables

Induccion de la labor
Embarazo postermino Dr. Vega r

Williams Obstetrics 23rd edition 2010

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Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Fernando Arias Arias 2da guia practica para el embarazo y parto de alto riesgo 2da edicin 1994 Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000

Embarazo postermino

Dr. Vega r

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Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000 Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesrean births. Obst & Gynecol, June 2001 Williams Obstetrics 23rd edition 2010

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