Neumona Adquirida en la Comunidad

Un caso clnico
Diego Mittersteiner, Javiera Morales, Mila Prez, Rodrigo Santa Maria, Roco Serpell, Marcela Silva

Seminario Unidad Broncopulmonar, Medicina Interna

ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales

Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento

ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales

Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento

Caso Clnico
RPSG, Hombre, 44 aos de edad Fumador: 7 cigarrillos al da por 6 aos. Anamnesis: Cuadro de siete das de evolucin posterior de cuadro gripal:
Tos Expectoracin mucopurulenta Sndrome febril CEG Sensacin de opresin retroesternal

Caso clnico
Ex. fsico:
PA: 130/80 mmhg FC: 115 x FR :38 x T: 38.3 C. VOR Plido

Caso clnico
Alteraciones en hemitrax derecho a nivel escapular: Vibraciones Vocales aumentadas Matidez Respiracin soplante Broncofona y pectoriloquia fona Crpitos Se toman exmenes generales de laboratorio: hemograma (leucocitosis) , VHS(35mm/h) , urea (18 mg/dl)

Sospecha diagnstica
Sd. de consolidacin pulmonar + Evidencia de infeccin

Neumona adquirida en la comunidad

Cul ser la conducta a seguir?

ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales

Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento

NAC
Definicin: Es la infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario
(Incubacin fuera del hospital o durante las primeras 72 horas de hospitalizacin y ausencia de hospitalizacin durante al menos 2 semanas previas al diagnstico)

Epidemiologa
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en chile La Neumona:
Representa el 3% a 5% de las consultas por enfermedades respiratorias. Primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en nuestro pas. Primera causa especfica de muerte en mayores de 80 aos.

Factores de riesgo
Edades extremas Comorbilidad Estado immune deficiente Tabaquismo Consumo de alcohol Mala accesibilidad a los servicios de salud

Etiopatogenia
Mecanismo de trasmisin:
Aspiracin de contenido bucofarngeo o gstrico Inhalacin de aerosoles (virus, Legionella, TBC) Diseminacin hematgena Iatrognica (instrumentalizacin de la va area o espacio pleural) Infeccin por vecindad

Etiopatogenia
Agentes: Causan el 85% de los casos de NAC Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis
Causan el 15% de los casos de NAC M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella Bacterias patgenas raras Klebsiella pneumoniae (prcticamente solo en alcohlicos) Staphylococcus aureus (complicacin de neumona o infecciones por influenza) Pseudomonas aeruginosa (en casos de bronquiectasias, fibrosis qustica) Acinetobacter

ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales

Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento

Diagnstico
Clnica:
Permite sospechar NAC

Imgenes:
Permite confirmar el diagnstico, establecer su localizacin, extensin y gravedad. Hace posible diferenciar la neumona de otras patologas, detectar complicaciones y es til en el seguimiento de los pacientes de riesgo. No establece la etiologa.

Laboratorio:
Apoya diagnstico Determina agente causal.

Clnica
Fiebre o hipotermia CEG Calofros Cianosis Tos Expectoracin Taquipnea Taquicardia Dolor torcico Sndrome de condensacin pulmonar: Vibraciones vocales aumentadas, matidez, respiracin soplante, broncofona, pectoriloquia fona y crpitos Formas atpicas

Radiografa de trax frontal y lateral Infiltrados pulmonares, consolidacin

Laboratorio
Hemograma, VHS, nitrgeno ureico, creatininemia, glicemia, albuminemia, electrolitos, gases arteriales, pruebas de funcin heptica.

Estudio microbiolgico: Gram y cultivos: Sangre, lquido pleural, expectoracin, orina. Baciloscopas y cultivo de Koch
Deteccin de antgenos especficos Tcnicas invasivas: Fibrobroncoscopa Lavado broncoalveolar

Laboratorio
Estudio Microbiolgico:
No son necesarios en pacientes que no estn graves. Deben realizarse en neumonas graves, factores de riesgo epidemiolgico y en casos de mala respuesta al tratamiento La serologa est indicada en casos de brotes epidmicos de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae u otros agentes (virus). En caso de CEG, tomar cultivo de koch y baciloscopa Se deben tomar en la etapa aguda y convalescencia para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a menos que la enfermedad lleve ms de una semana de evolucin. Se requiere una muestra de orina para la deteccin de antgeno urinario de Legionella pneumophila.

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Caso clnico Definicin y conceptos generales

Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento

Sospecha de neumona adquirida en la comunidad

Cul ser la conducta a seguir?

Sospecha de NAC

Confirmar Diagnstico: Rx Tx

Evaluar gravedad del paciente

Manejo ambulatorio 80%

Manejo hospitalizado 20%

Confirmacin diagnstica
Radiografa Tx.: opacidad heterognea en lbulo superior derecho.
Infiltrados

Radiografa de trax
Tomar en los siguientes casos: Paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre o dificultad respiratoria de evolucin aguda y presenta algn signo anormal en el examen pulmonar. Adulto > 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre o descompensacin de una enfermedad crnica. Paciente de cualquier edad, portador de una enfermedad cardiovascular o respiratoria crnica (cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca, EPOC) que consulta por tos, expectoracin o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.

Evaluar gravedad: CURB-65

Confusin: 8 o ms respuestas incorrectas Edad, Fecha Nacimiento, Hora, Ao, Nombre del Hospital, Reconocer a 2 personas, Recordar direccin, Fecha histrica importante, Nombre del Presidente

Evaluar gravedad: Consenso 2005 SER

Otros factores a considerar

Otras condiciones mdicas Mal entorno social Ruralidad Intolerancia al tratamiento oral Fracaso del tratamiento ambulatorio No cumplimiento o no entender las indicaciones

CURB-65
9 Rp. correctas 18 mg/dl 38 x 130/80 mmhg 44 aos

1 punto CURB-65 Grupo I Manejo ambulatorio

ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales

Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento

Cul ser el manejo?

Evaluacin de gravedad

Manejo Ambulatorio

Manejo Hospitalizado

Establecer categoras de riesgo (I y II)

Establecer Categoras de Riesgo (III y IV)

Otros Exmenes de laboratorio

Pruebas microbiolgicas

Definir tratamiento ATB emprico

Definir tratamiento ATB emprico

Fosfatasas Alcalinas

Creatininemia

BUN

Gases arteriales

Determinar tratamiento especfico

Tratamiento
Medidas generales. Definir categora de riesgo. Terapia antibitica emprica de inicio rpido segn categoras de riesgo. Control del tratamiento En caso de falla clnica: iniciar tratamiento especfico

Terapia ATB Emprica: Grupos de Riesgo

Grupo I Grupo II
< 65 aos sin co-morbilidad, sin factores de gravedad y FR, Ambulatorio > de 65 aos o con comorbilidad, Ambulatorio Cualquier edad, c/criterios de gravedad moderada hospitalizados en sala comn Paciente grave hospitalizado en UTI o UCI

Amoxicilina Amoxicilina + Ac. Clavulnico Ceftriaxona Ceftriaxona + eritromicina

Grupo III
Grupo IV

Terapia ATB Emprica: Grupos de Riesgo

Grupo I
< 65 aos sin co-morbilidad, sin factores de gravedad y FR, Ambulatorio > de 65 aos o con comorbilidad, Ambulatorio Cualquier edad, c/criterios de gravedad moderada hospitalizados en sala comn Paciente grave hospitalizado en UTI o UCI

Amoxicilina Amoxicilina + Ac. Clavulnico Ceftriaxona Ceftriaxona + eritromicina

Grupo II Grupo III

Grupo IV

Cmo lo manejamos entonces?

El paciente es tratado ambulatoriamente con amoxicilina

Grupo de riesgo Pacientes

Grupo I < 65 aos s/comorbilidad, sin factores de gravedad y FR

Grupo II > de 65 aos o con comorbilidad

Mas frecuentes Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Virus Tto. emprico

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Bacilos Gram (- )

Amoxicilina (oral) 1 Gr c/8 h por 7 Amoxicilina + Ac. Clavulnico das 875/125 mg cada 12 h oral por das. Cefuroxima 500 mg c/12 h oral por 7 das (Curocef o Zinnat)

Rgimen alternativo

Eritromicina 500 mg c/6 h oral por 7 das Claritromicina 500 mg c/12 h oral por 7 das Azitromicina 500 mg cada 24 h oral por 6 das

Eritromicina 500 mg c/6 h oral por 7 das Claritromicina 500 mg c/12 h oral por 7 das Azitromicina 500 mg cada 24 h oral por 6 das

Grupo de riesgo Pacientes Mas frecuentes

Grupo III

Grupo IV

De cualquier edad, c/criterios de gravedad Paciente grave hospitalizado en moderada hospitalizados en sala comn UTI o UCI Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Streptococcus pneumoniae, influenzae Mycoplasma pneumoniae Anaerobios, Bacilos Gram ( - ) Bacilos Gram ( - ) Anaerobios Estafilococo Ceftriaxona 2 gr da EV o Cefotaxima 1 cada Ceftriaxona 2 gr EV diarios o 8 h EV. cefotaxima 1- c/8 h EV. Asociado a eritromicina 500 mg c/6h EV o moxifloxacina 400 mg/da EV. Ampicilina/sulbactam 2 amp. cada 8h EV (Unasyn) En presencia de fracaso de tratamiento con beta- lactmicos, Serologa positiva para ycoplasma Chlamydia o Legionella agregar: Eritromicina 500 mg c/6 h EV u oral o Claritromicina 500 mg c/12 h oral o Azitromicina 500 mg cada 24 h oral

Tto. Emprico

Rgimen alternativo

Otros casos
Neumona Aspirativa:
Rgimen de eleccin: Ceftriaxona 1-2 g/da EV o Cefotaxima 1g c/8 h EV. Rgimen especial: Agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV o Metronidazol 500 mg c/8h EV.

Infeccin por Pseudomona

(Bronquiectasias, EPOC, tratamiento corticoesteroidal crnico) Rgimen de eleccin: ceftazidima 2 g c/8 h EV + amicazin 1gr EV diarios. Rgimen alternativo: Imipenem 500 mg c/6 h EV o meropenem 1- 2 g c/8h EV asociado a ciprofloxacina 500 750 mg c/12 h oral o EV.

Control del tratamiento

Manejo ambulatorio favorable debe controlarse al mes. Las NAC graves deben controlarse en forma seriada para ver progresin y complicaciones.

Respuesta al tratamiento
Cada de la fiebre entre 2 al 4 da Disminucin de leucocitos al 4 - 5 da, normales a la 3 semana.

Fracaso al tratamietno
Fiebre > 38C ms all del 72 h Persistencia de sntomas respiratorios Necesidad de ventilacin mecnica por deterioro de la gasometra Signos de sepsis o shock Inestabilidad hemodinmica Aumento rpido de los infiltrados radiolgicos > 50%

Resolucin radiolgica 50% a la 2 semana y 75% a la 4 semana (neumoccica tpica, paciente joven )
Signos fsicos disminuidos a 40% a los 7 das

Cmo evoluciona el paciente?

Se evala el manejo y se ve que hay respuesta al tratamiento

Fracaso al tratamiento
En caso de fracaso al tratamiento emprico:
Hospitalizar(en caso de paciente ambulatorio)
Se realiza en base a los estudios microbiolgicos (de no haberse realizado antes) Iniciar tratamiento especfico.

Tratamiento especfico
La eleccin del tratamiento y va de administracin deben basarse no slo en la informacin microbiolgica, sino adems considerar el resultado del antibiograma, la condicin general y gravedad del paciente y la posibilidad de una infeccin polimicrobiana.

 Streptococcus p.: amoxicilina 750 -1.000 mg c/8 h oral, eritromicina 500 mg c/6 h oral o EV, claritromicina 500 mg c/12 oral, cefuroxima 750 mg c/8 h EV o 500 mg cada 12 oral, ceftriaxona 1-2 g/24 h EV, o cefotaxima 1 g c/8 h EV por 7 a 10 das. Mycoplasma p. y Chlamydia p.: eritromicina 500 mg c/6 h oral o EV, claritromicina 500 mg c/12 h oral, tetraciclina 500 mg c/6 h oral o azitromicina 500 mg diarios por 14 das. (excepto con azitromicina = 6 das).

Legionella sp : claritromicina 500 mg c/12 h oral, levofloxacina 500 mg c/12 oral o EV, moxifloxacina 400 mg/da oral o EV asociado a rifampicina 600 mg c/12 h oral por 14 a 21 das.
Haemophilus i. no productor de beta - lactamasa: amoxicilina 750 1.000 mg c/8 h oral.

 Haemophilus i. productor de beta- lactamasa: amoxicilina + Ac. clavulnico 875/125 mg cada 12 h oral, cefuroxima 750 mg c/8 h EV o cefuroxima 500 mg c/12 h oral, ceftriaxona 1-2 g /da EV; o cefotaxima 1 g c/8 h EV por 10 -14 das.
Bacilos G(-)s entricos: cefotaxima 1- 2 g c/8 h EV o ceftriaxona 1-2 g da EV por 14- 21 das.

Pseudomoa a.: ceftazidima 2 g c/8 h EV, asociado a ciprofloxacina 500750 mg c/12 h EV u oral por 14- 21 das.
Staphylococcus a. meticilina sensible: cloxacilina 500- 1.000 mg c/6h EV u oral por 14 21 das. Staphylococcus a. meticilina resistente: vancomicina 1g c/12 h EV por 14- 21 das.

Diagnstico Diferencial
Virosis respiratorias altas y bronquitis aguda. Derrame pleural. Atelectasias. Tuberculosis. Enfermedades pulmonares crnicas. Neoplasias. Insuficiencia cardiaca. Tromboembolismo pulmonar. Infeccin por hanta virus

Gracias