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Dr.

Becker Klinikgesellschaft
Diagnostik und Therapie der Hyponatrimie
M. Lebert Internist Kardiologe - Elektrolytspezialist

www.dbkg.de

0.2% des Krpergewichts

Gliederung
Definition Epidemiologie Physiologie Pathophysiologie Klinik Diagnostik / Typen Therapie

Dr. Becker

Definition

Natrium Konzentration < 135 mmol/L Hyponatrimie beschreibt einen relativen Wasserberschu im Vergleich zu Natrium. Hyponatrimie = Strung der renalen Wasserausscheidung

Folge:

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Schwere und Dauer der Hyponatrimie


Grad Serum Natrium (mmol/l)

Akut

< 48 h

Mild

130 135 Chronisch > 48 h

Moderat 125 130


Schwer < 125 Sehr < 115 Schwer
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Mortalitt / Morbiditt
Akute Hyponatrimie fhrt zu schwerem cerebralem dem Natrium < 105 mmol/l hat eine Mortalitt von > 50% Chronische Hyponatrimie fhrt zu einem milderen Hirndem Eine Hirnstammeinklemmung wurde bei chronischer Hyponatrimie nicht beobachtet

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Natrium - Verteilung

Extrazellulr

Normal

Hypotone Hyponatrimie

Hypertone Hyponatrimie
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Intrazellulr

Epidemiologie
Hyponatrimie ist die hufigste Elektrolyt - Strung Inzidenz 1% Prvalenz ca. 2.5% Chirurgische Stationen 4.4% Patienten auf Intensivstationen 30%

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Epidemiologie

2006 Uni Wrzburg < 136mmol/l < 126 mmol/l < 116 mmol/l 0,2% 28% 2%

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Begriffe
Die Osmolaritt ist definiert als die molare
Konzentration aller gelsten Teilchen pro Liter Lsung und wird in mmol/l angegeben. Die Osmolalitt als Molkonzentration aller osmotisch wirksamen Teilchen pro Kilogramm Wasser (mosmol/kg). Sie liegt normalerweise zwischen 285-295 mosmol/kg. Neben den Elektrolyten gehen vor allem kleinere Molekle wie Glucose und Harnstoff in die Osmolalitt ein.

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Physiologie

www.daviddarling.info

Regulation der Serum Natrium Konzentration ber: Stimulation des Durstempfindens


Anti

Diuretisches Hormon Sekretion (AVP in US)

Feedback Mechanismen des Renin Angiotensin Aldosteron Systems Umgang der Niere mit dem gefiltertem Natrium
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Sensitivitt osmotischer und nicht-osmotischer ADH (Arginin Vasopressin) Stimulatoren

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Durstempfinden
Osmolalitt Anstieg:
Wesentliche treibende Kraft: Bentigt nur einen Anstieg von 2% - 3% Reduktion des Blutvolumens bzw. des Blutdrucks: Bentigt einen Abfall um 10% - 15% Durstzentrum liegt im Hypothalamus Reagiert auf NaCl und Angiotensin II

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Physiologie
Sekretion von ADH
Synthetisiert in den neuroendokrinen Zellen des Hypothalamus Trigger: Osmolalitt des Krperwassers Volumen und Druck im Gefsystem Erhht die Permeabilitt des Sammelrohrs fr Wasser und Harnstoff

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Hyponatrimie

www.merricks.com/tech_electrolyte_new.htm

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Physiologie
Renin Angiotensin Aldosteron System (RAAS)
Renin Stimuli sind Perfusionsdruck, Sympathicus aktivitt, und NaCl Angebot an die Macula densa Anstieg von NaCl Angebot an die Macula densa reduziert die GFR durch eine Verminderung der Renin-Sekretion Aldosterone Reduziert die NaCl - Exkretion durch Stimulation seiner Rckresorption im ansteigenden Ast der Henleschen Schleife Distalen Tubulus Sammelrohr

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Hyponatrimie

www.merricks.com/tech_electrolyte_new.htm

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Physiologie
Extracellulre Flssigkeit und intrazellulre Flssigkeit machen 40 bzw. 60 % des Gesamtkrperwassers aus Niere ist in der Lage 15 bis 20 l freies Wasser pro Tag auszuscheiden Natrium ist das berwiegende osmotisch wirksame Teilchen im ECF und Serum

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Pathophysiologie
Hyponatrimie kann nur auftreten, wenn etwas die
normale Ausscheidung von freiem Wasser beeintrchtigt Akuter Abfall der Serumosmolalitt: Schwellung von Nervenzellen durch Wasser Shift vom extrazellulren in der intrazellulren Raum Schwellung von Hirnzellen fhrt zu 2 Antworten fr die Osmoregulation: Sie inhibiert die ADH Sekretion und das hypothalamische Durstzentrum Sofortige Zelladaptation

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Symptome bei schwerer Hyponatrimie (Na < 105 mmol/l) (n = 56)

Fortbestehende Krmpfe Nicht erweckbar Somnolent, aber erweckbar Nicht vollstndig wach, aber

8 5 7 6

kommunikationsfhig Wach mit neurologischen Defiziten 20 Unspezifische Symptome 10 (Kopfschmerzen, belkeit / Erbrechen, Schwindel) Asymtomatisch 0

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Merke

Hyponatrimie ist ein relevantes


klinisches Problem! Eine schwere Hyponatrimie ist oft lebensbedrohlich! Aber: Die Hyponatrimie wird oft ignoriert und wenn, oft falsch therapiert!
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Diagnostik
Kontrolliere den Natrium - Spiegel CCT, EKG, Rntgen Thorax bei Symptomen Labor zur Differenzial Diagnose und Differenzial Therapie der Hyponatrimie

Plasma - Osmolalitt Urin - Osmolalitt Urin - Natrium - Konzentration Extrazellulrer Volumenstatus (Blutzucker, Harnstoff)

Der flssige, zellfreie Teil wird als Blutplasma bezeichnet und hat einen Anteil von etwa 55 % am Blutvolumen. Im Gegensatz zum Blutserum enthlt es noch alle Gerinnungsfaktoren

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Serum - Osmolalitt
Serum Natrium < 135 mmol/l

Serumosmolalitt (275 bis 290 mosmol/kg)

Isotone/ Hypertone Hyponatrimie

Hypotone Hyponatrimie

Hyperglykmie / Mannitol Pseudo hyponatrimie


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Korrekturbedarf besteht nur bei hypoosmolarer Hyponatrimie

Labor
Plasma Osmolalitt
Normal: 275 bis 290 mosmol/kg Bei >290 mosmol/kg : Hyperglykmie oder Gabe von Mannitol Bei 275 290 mosmol/kg : Hyperlipidmie oder Hyperproteinmie Bei <275 mosmol/kg : Evaluiere den Volumenstatus

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Die Urinosmolalitt erlaubt die Unterscheidung zwischen intakter und gestrter AVP Suppression

Physiologische AVP Suppression


= Urin Osmolalitt < 200 mosmol / kg

Pathologische Harnkonzentration durch


insuffiziente AVP Suppression = Urin Osmolalitt > 200 mosmol / kg

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Bedeutung der Urinosmolalitt

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Labor
Plasma Osmolalitt
Normal: 275 bis 290 mosmol/kg Bei >290 mosmol/kg : Hyperglykmie oder Gabe von Mannitol Bei 275 290 mosmol/kg : Hyperlipidmie oder Hyperproteinmie Bei <275 mosmol/kg : Evaluiere den Volumenstatus

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Klinische Kriterien der Hypovolmie


Reduzierte Diurese / konzentrierter Harn? Herzfrequenz Anstieg in Orthostase > 30 / min
(Messung nach 2 min Ruhe liegend und nach 1 min Orthostase stehend) Orthostatischer Schwindel Orthostatische Hypotonie ( Abfall syst. RR > 20 mmHg)

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Hypovolmie im Notfall
wichtigste
Notfalluntersuchung > Abschtzung des zentralen Venendrucks Extrem gute Aussage zur Volmie

Patient liegt im 45 Grad Winkel Inspiratorischer Kollapspunkt der V. Jug. Ext. + 5cm ist ZVD oberhalb Clavicula + x cm wird dazu addiert
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Bestimmung des extrazellulren Volumenstatus

Hypovolmie Euvolmie Hypervolmie Kenntnis des EZV Volumenstatus in Kombination


mit dem Effektiven arteriellen Blutvolumen

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Bestimmung der Natrium Konz. im Spot Urin gibt einen zentralen Hinweis auf den effektiven arteriellen Volumenstatus

Effektives arterielle Volumen erniedrigt (EZFV: Hypooder Hypervolmie

Natriumkonzentration < 30 mmol/l Bei normalem effektivem arteriellen Volumen (EZFV:


oft Euvolmie)

Natriumkonzentration > 30 mmol/l

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Bedeutung der Urinosmolalitt

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Hypotone Hyponatrimie

Hypervolmie,
hypotone Hyperhydratation

Hypovolmie
hypotone Dehydratation mit Na+und H2O - Defizit

Euvolmie
weitgehend normales Krper-Na und H2OVolumen

Urin Na > 30 mmol/l Renal (z.B. Niereninsuffizienz)

Urin Na < 30 mmol/l extrarenal (z.B. HI, LeberCI)

Urin Na > 30 mmol/l Renal (z.B. Diuretika, Aldo Mangel)

Urin Na < 30 mmol/l extrarenal (z.B. Diarrhoe, Verbrennung en, Traumen, Peritonitis)

Urin Na > 30 mmol/l z. B. SIADH, Glukokortikoidmangel, Hypothyreose, wasserret. Medikamente

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Hypervolmische Hyponatrimie
Anstieg des Gesamt Krper Natrium mit einem
noch greren Anstieg des Gesamt Krper Wassers:. Ursachen renal oder non-renal: Akutes oder chronisches Nierenversagen Nieren sind unfhig die berschssige Natrium aufnahme auszuscheiden Lebercirrhose, Stauungs Herzinsuffizienz oder Nephrotisches Syndrom

Dr. Becker

Hypotone Hyponatrimie

Hypervolmie, hypotone Hyperhydratation

Hypovolmie, hypotone Dehydratation mit Na+- und H2O - Defizit

Euvolmie weitgehend normales Krper-Na und H2OVolumen

Urin Na > 30 mmol/l Renal (z.B. Niereninsuffizienz)

Urin Na < 30 mmol/l extrarenal (z.B. HI, LeberCI)

Urin Na > 30 mmol/l Renal (z.B. Diuretika, Aldo Mangel)

Urin Na < 30 mmol/l extrarenal (z.B. Diarrhoe, Verbrennung, Traumen, Peritonitis)

Urin Na > 30 mmol/l z. B. SIADH, Glukokortikoidmangel, Hypothyreose, wasserret. Medikamente

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Hypovolmische Hyponatrimie
Renaler Verlust
Akutes (Recovery) oder chronisches Nierenversagen unter Diuretika Diuretika

www.ct-angiogram.com/images/renalCTangiogram2.jpg

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Diuretikainduzierte Hyponatrimie
Vorkommen: Ca. 10 15% aller hypoosmolaren Hyponatrimien Thiazid mono Thiazid plus kaliumsparendes Diuretikum Schleifendiuretikum mono Risikofaktoren: Physiologischer Alterungsprozess (> 70 LJ) Niedriges Krpergewicht / BMI Hypokalimie
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73% 20% 7%

Hypovolmische Hyponatrimie
Nonrenaler Verlust
GI Verlust Erbrechen, Diarrh, Fisteln, Pankreatitis Verlust in den dritten Raum www.jupiterimages.com Ascites, Peritonitis, Pankreatitis, und Verbrennungen Cerebrales Salzverlust Syndrom Schdel Hirn Trauma, aneurysmatische SAB, und intracranielle Operationen
Muss

vom SIADH unterschieden werden

Dr. Becker

Hypovolmische Hyponatrimie
Entsteht wenn Natrium und freies
Wasser verloren gehen und / oder durch inadquate hypotone Flssigkeiten ersetzt werden Natrium kann renal oder non renal verloren gehen

Dr. Becker

Hypotone Hyponatrimie

Hypervolmie, hypotone Hyperhydratation

Hypovolmie hypotone Dehydratation mit Na+- und H2O - Defizit

Euvolmie weitgehend normales Krper-Na und H2OVolumen

Urin Na > 30 mmol/l Renal (z.B. Niereninsuffizienz)

Urin Na < 30 mmol/l extrarenal (z.B. HI, LeberCI)

Urin Na > 30 mmol/l Renal (z.B. Diuretika, Aldo Mangel)

Urin Na < 30 mmol/l extrarenal (z.B. Diarrhoe, Verbrennung, Traumen, Peritonitis)

Urin Na > 30 mmol/l z. B. SIADH, Glukokortikoidmangel, Hypothyreose, wasserret. Medikamente

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Euvolmische Hyponatrimie
SIADH
Runterregulation des Osmostats Lungenerkrankungen Small cell carcinoma, Pneumonie, TB, Sarcoidose Cerebrale Erkrankungen CVA, Arteriitis temporalis, Meningitis, Encephalitis Medikation SSRI, Antipsychotika, Opiates, Valproat, Carbamazepin

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Euvolmische Hyponatrimie
Normaler Natriumgehalt und berschuss an freiem
Wasser des Gesamt Krper- Wassers Psychogene Polydipsie, oft bei psychiatrischen Patienten Gabe von hypotonen i. v. Lsungen oder Irrigations Flssigkeiten postoperativ oder prendoskopisch

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Redistributive Hyponatrimie
Wasserverschiebung vom intracellulrem zum extrazellulrem Kompartiment, mit einer resultierenden Verdnnung von Natrium. Gesamtkrperwasser und Gesamtkrpernatrium bleiben unverndert. Tritt auf bei Hyperglykmie oder Nach Gabe von Mannit

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Typen
Hypovolmische Hyponatrimie Euvolmische Hyponatrimie Hypervolmische Hyponatrimie Redistributive Hyponatrimie Pseudo - Hyponatrimie

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Pseudohyponatremia

Die flssige Phase ist verdnnt durch exzessiv erhhte Proteine oder Lipide. Das Gesamtkrperwasser und Gesamtnatrium ist unverndert Hypertriglyceridmie Multiples Myelom
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Dr. Becker

Merke:
Vor Therapieeinleitung mssen immer 2
Fragen geklrt werden:

Ist der Patient


Symptomatisch Asymptomatisch

Ist die Hyponatrimie


Akut

(< 48 h) Chronisch (> 48 h) unbekannt

Dr. Becker

Korrekturgeschwindigkeit nach Adaptation

Dr. Becker

Woher der schlechte Outcome der akuten Hyponatrimie?

Bei der akuten Hyponatrimie dominiert der Wasser Einstrom


ber den Osmolyt Ausstrom Folge Hirndem Gefahr durch Herniation

Dr. Becker

Klinik
Die meisten Patienten mit einem Natrium > 125
mmol/l sind asymptomatisch Patienten mit einer akuten Hyponatrimie sind typischerweise symptomatisch bei einem Natrium < 120 mmol/l Meist neurologische Befunde Hufig mit Zeichen der Hyper oder Hypovolmie

Dr. Becker

Therapie
Bestimme als erstes das Gesamtkrperwasser total body water (TBW) = 0.6 Krpergewicht total body water (TBW) = 0.5 Krpergewicht

Dr. Becker

Therapie
berlege, wie schnell ein Ausgleich stattfinden sollte:
Symptomatisch Schneller Anstieg des Serum Natrium bis zu 8 mmol/l in 4 bis 6 Stunden mit hypertoner Kochsalzlsung akute Hyponatrimie Ebenfalls rascher Anstieg mglich bis 10 mmol/l in 4 bis 8 h chronische Hyponatrimie Langsameres Anheben <12 mmol/l in 24 h

Dr. Becker

Mathematik
Abschtzung des Effekts von 1 l Infusionslsung

[Na ]Patient

[Na ]Inf [Na ]Patient TBW1

Oh mein Gott, was red der da!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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Infusionslsungen
Ein Liter Ringer Lactat Lsung enhlt : 130 mmol Natrium = 130 mmol/L 109 mmol Chlorid = 109 mmol/L 28 mmol Lactat = 28 mmol/L 4 mmol Kalium = 4 mmol/L 3 mval Calcium = 1.5 mmol/L Ein Liter 0,9% NaCl enhlt : 154 mmol/l Na+ und Cl Ein Liter 3% NaCL enhlt: 514 mmol/l Na+ und Cl

Dr. Becker

Beispiel
60 kg Frau mit einem Natrium von 110 mmol/l Formel: SNa = {[Na + K]inf SNa} (TBW + 1) Was ist das TBW? Zu welchem Anstieg wird ein Liter einer normalen Kochsalzlsung fhren? Antwort: TBW ist 30 L Natrium wird um ca. 1.4 mmol/l auf ein Natrium von 111.4 mmol/l ansteigen

Dr. Becker

Beispiel
Ein 90 kg Mann mit einem Natrium von 110 mmol/l
SNa = {[Na + K]inf SNa} (TBW + 1) Was ist das TBW? Zu welchem Anstieg wird 1 liter einer 3% Kochsalz Lsung fhren? Antwort: TBW ist 54 l Anstieg um ca. 7,3 mmol/l auf ein Natrium von 117,3 mmol/l

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Hyponatrimie
Asymptomatisch or Chronisch
SIADH = Syndrom der inadquaten ADH - Sekretion Die Antwort auf isotonische NaCl Infusion ist anders Bei der Hypovolmie werden sowohl Natrium als auch Wasser retiniert Umgang mit Natrium ist beim SIADH intakt Gegebenes Natrium wird mit dem Urin ausgeschieden, wogegen ein Teil des Wassers im Krper bleibt Mglicherweise Verschlechterung der Hyponatrimie
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Hyponatrimie
Asymptomatisch or Chronisch
SIADH Wasser - Restriktion 0.5-1 Liter/Tag Salz - Tabletten Demeclocyclin Inhibiert den Effekt von ADH Einsatz der Wirkung hufig oft erst nach 1 Woche

Dr. Becker

Beispiel:
85 J. mnnlich mit Schwche und Kopfschmerzen Na 118 mmol/l
Plasma Osmolalitt: Urin Osmolalitt: Urin Natrium Harnsure: 254 mosmol/kg 130 mosmol/kg >20 mmol/l 3mg/dl

Welche Hyponatrimie hat der? Welche weitergehende Diagnostik

Dr. Becker

Diagnostik
CCT ohne KM Therapie Ruf den Neurologen und Neurochirurgen Einschrnkung der freien Wasserzufuhr

Autsch!!!!!

trismus1.wordpress.com

Dr. Becker

Beispiel
63 Jahre, weiblich 75 Kg mit belkeit, Erbrechen, Durchfall seit 4 Tagen Na 108 mmol/l Krampfanfall in der Aufnahme

Plasma Osmolalitt: 251 mosmol/kg Urine Osmolalitt : 47 mosmol/kg Harnsure is 6mg/dl Welche Art der Hyponatrimie? Weitergehende Diagnostik?

hollywoodphony.files.wordpress.com

Dr. Becker

Beispiel
Wie sieht Ihre Therapie aus?
Berechnen sie das Gesamtkrperwasser 0.5 x weight = 37.5 L Wie schnell sollte die Korrektur erfolgen? 8 to 10 mmol/l in 6 to 8 hours Was geben sie Ihr? 3% Kochsalz Wie berechnen Sie die Menge an Kochsalz, das Sie ihr geben? SNa = {[Na + K]inf SNa} (TBW + 1) Zu welchem Anstieg fhrt 1 l einer 3%igen NaCl - Lsung? Um 10.8 mmol/l to 118.8 mmol/l

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Hyponatremia
What other medication will she need?
Lasix and a foley Her sodium increases to 118.8 mEq/L over the next 810 hours. How will you continue to correct her hyponatremia? SNa = {[Na + K]inf SNa} (TBW + 1) SNa = 154mEq/L 118.8mEq/L 38.5L = 0.9 mEq/L So 2 liters of normal saline over the next 14 hours

Dr. Becker

Behandlung der akuten symptomatischen Hyponatrimie:

Infusion von 3% iger NaCL- Lsung


Faustregel: bei einem 70 kg schweren Patienten
erhht eine Infusion von 70ml/h das Serum Natrium um 1 mmol/l pro Stunde

Beendigung der Infusion bei


Abklingen der Symtomatik Sicheres Serumnatrium (idR > 120 mmol/l Natriumanstieg von 18 mmol/l Natriumkontrolle mindestens alle 4 Stunden

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Zentrale pontine Myelinolyse


Klinik:
Tremor Inkontinenz Pathologische Reflexe, Hyperreflexie Tetraparese, Tetraplegie Dysarthrie, Dysphagie Lhmung der Hirnnerven, Mutismus

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Dr. Becker

Hyponatrimie
Herzlichen Glckwunsch, Sie haben es geschaft!
Jetzt knnen Sie Hyponatrimien therapieren

Fragen????
Dr. Becker

Dr. Becker

Euvolmische Hyponatrimie
administration of hypotonic maintenance intravenous fluids Infants who may have been given inappropriate amounts of free water bowel preparation before colonoscopy or colorectal surgery

Dr. Becker

Korrigiere die Hyperglykmie

Dr. Becker

Dr. Becker

Woher der schlechte Outcome der akuten Hyponatrimie?

Bei der akuten Hyponatrimie dominiert der Wasser Einstrom


ber den Osmolyt Ausstrom Folge Hirndem Gefahr durch Herniation

Dr. Becker

Labor
Plasma Osmolalitt < 275 mosmol/kg
Erhhtes Volumen: CHF, Zirrhose, nephrotisches Syndrom Euvolmisch SIADH, Hypothyreose, psychogene Polydipsie, Bier - Trinksucht, postoperativer Status Hypovolmisch GI Verlust, Haut, 3er Raum, Diuretika

Dr. Becker

Labor
Urin Osmolalitt: Normal > 100 mosmol/kg Normal bis hoch: Hyperlipidmie, Hyperproteinmie, Hyperglykmie, SIADH < 100 mosmol/kg Hypoosmolare Hyponatrimie
Excessive Schwitzen Verbrennungen Erbrechen Diarrhoe Verlust im Urin
Dr. Becker

Labor
Urin - Natrium
>20 mmol/L SIADH, Diuretika <20 mmol/L Zirrhose, Nephrose, CHF, GI Verlust, Haut, Verlust in den 3. Raum, psychogene Polydipsie Harnsure - Spiegel < 4 mg/dl denke an SIADH

Dr. Becker