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Fatores de risco para o desenvolvimento de IU Fisiologia, causas e tipos de IU Protocolos para avaliao Tratamentos disponveis e suas aplicaes para os tipos especficos de IU
Incontinncia Urinria
Definies ICS
Incontinncia Urinria
perda involuntria de urina, que objetivamente Demonstrvel e um problema social ou higinico,
perda involuntria de urina que um problema social ou higinico, valorizando com isso o paciente.
15 - 64 ANOS
10 - 15%
> 60 ANOS
38%
15 BILHES DE DOLARES
Hu TW J Amer Ger Soc 1990,38:292
INCONTINNCIA URINRIA
INCONTINNCIA URINRIA
Fatores de Risco
Fatores estabelecidos :
Sexo feminino : 2 mulher : 1 homem
> 4 partos
Idade : > 50 anos
- Menor capacidade e contractilidade vesical
- Maiores contraes involuntrias do detrusor - Maior volume de urina residual - Mulheres : perda de estrgenos, atrofia vaginal - Homens : aumento prosttico
- idade : 55 a 70
- Urge-incontinncia : mais prevalente
Inervao Vesical
Inervao do detrusor
Inervao da bexiga : Nervos simpticos : - alfa-adrenrgico (contrao do esfncter interno) - beta-adrenrgico (relaxamento vesical) Nervos parassimpticos :
T 10
PC
L2
NH PP NPe
S1
Figueiredo, 2000
NP
NC
N. Simptico ( T10-L2)
Bexiga
N. Parasimptico (S2-S4)
Nervo pudendo
BEXIGA
CORPO
BASE
COLINRGICO + 1 ADRENRGICOS +
3 ADRENRGICOS -
Enchimento
Mico
A Mico
Processo de mico
- Ativao do parassimptico
- Inibio do simptico
Controle da mico
- Controle cerebral
- Inibio cortical
BEXIGA
CORPO
M2 M2 M2 M2 M3
BASE
COLINRGICO + ADRENRGICOS +
-3 ADRENRGICOS -
Colliculos inferiores
VIAS DA MICO
Centro da mico Neurnios GABA-nrgicos
S2
Motoneurnios da bexiga
Bexiga
Colliculos inferiores
Mecanismo de Continncia
Arco tendneo
Lig Fscia endoplvica uretro-plvica
Parede vaginal
Mecanismo de Continncia
Arco tedneo Lig. Uretro-plvico
Bexiga
Fscia vsicoplvica
Colo uterino
Incontinncia
Agente
Anticolinrgicos disopiramina, diciclomina, anti-histamnicos Antipsicticos tioridazina, haloperidol, tiotixene Antiparkinsonianos benzotropina, trihexifenidil
reteno, transbordamento
INCONTINNCIA URINRIA
Classificao Alteraes vesicais - Detrusor hiperativo
- Baixa complacncia vesical
Anormalidades uretrais
- Insuficincia esfincteriana - Hipermobilidade uretral
Incontinncia extra-uretral
perda se d por outra via que no a uretral (fistulas)
Incontinncia de esforo
Urge-incontinncia
Incontinncia
Agente
lcool Sedativos
benzodiazepnicos difenidramina Opiceos Diurticos furosemida bumetanida Inibidores da ECA Bloqueador canal clcio Bloqueador alfa-adrenrgico prazosin, terazosin
poliria, freqncia, urgncia indutor de tosse (incontinncia de stress) relaxamento detrusor -> urina residual
Incontinncia Urinria
Propedutica
Anannese
Exame Fsico masculino/ feminino
Exame de laboratrio
Avaliao por imagem
Urodinmica
Vdeo-urodinmica
INCONTINNCIA URINRIA
Diagnstico Histria do Paciente Fatores predisponentes : Diabetes, desordens neurolgicas, infeco urinria, cirurgia, radioterapia, insuficincia cardaca, mobilidade deficiente - Incio, durao, freqncia, quantidade - Disria, hesitao, gotejamento, noctria - Medicamentos
INCONTINNCIA URINRIA
Diagnstico: Exame Fsico e Neurolgico
Investigar doenas pr-existentes : Insuficincia cardaca, hipotenso problemas msculo-esquelticos Status mental ndice de massa corporal Exame retal e plvico mandatrio ortosttica,
Mucosa vaginal, irritao perianal, bolo fecal, tnus esfncter, massas, sensibilidade perineal
Prstata (homens), plvis (mulheres)
INCONTINNCIA URINRIA
Diagnstico Laboratorial
Eletrlitos, uria, creatinina, glicemia
INCONTINNCIA URINRIA
Teste de Incontinncia de Stress
Paciente com bexiga cheia, em p ( ps afastados), tosse e tenta prender urina para demonstrar perda involuntria Registrar perda, quantidade e tempo :
Incontinncia urinria
Documentar
Etiologia
Incontinncia uretral
Incontinncia vesical
Incontinncia mista
Vesical
Uretral Mista
aquela que ocorre devido ao aumento da presso abdominal, durante a tosse, o espirro e os movimentos vigorosos.
Um dado importante para diferenciar um tipo do outro a presso de perda sob esforo.
Esta medida corresponde medida da presso vesical mnima necessria para a ocorrncia de perda urinria, durante a manobra de Valsalva, na qual a paciente faz esforo contrrio a musculatura abdominal, fechando a glote (como no esforo de evacuao), aps enchimento vesical com volume padronizado de lquido.
aquela que ocorre devido a uma necessidade imperiosa de urinar, no havendo tempo hbil para chegar ao banheiro.
Este sintoma muitas vezes a expresso clnica do diagnstico urodinmico de instabilidade ou hiperatividade do detrusor (bexiga hiperativa).
Hiperatividade do detrusor
Definies ICS
Como uma condio caracterizada pela presena de contraes involuntarias do detrusor durante a fase de enchimento, que ocorre espontaneamente ou por manobras provocativas (enchimento rpido, mudana de decbito, tosse, caminhar, pular, etc) enquanto o paciente tenta inib-la.
Instabilidade do detrusor
Causa no neurogenica conhecida
Hiperreflexia do detrusor
Causa neurogenica
Motora
Presena de contraes involuntrias do detrusor durante a cistometria de enchimento
Sensorial
Ausncia de contraes involuntrias do detrusor durante a cistometria de enchimento
melhor
treinamento
As pacientes portadoras de UI se queixam de urgncia e perda urinria. A perda, que ocorre subitamente, o sintoma mais caracterstico, j quando associada IUE
Bexiga neurognica causada por leses acima do centro sacral da mico Leses acima do tronco cerebral que afetam a mico Demncia Acidentes vasculares Esclerose mltipla Tumores do SNC Distrbios inflamatrios Encefalite Meningite
Bexiga neurognica causada por leses acima do centro sacral da mico Leses acima do tronco cerebral que afetam a mico Urgncia Polaciria Urina residual Reteno urinria Infeco urinria Incontinncia grosseira*
*A necessidade de urinar no
percebida ou porque o esfncter torna-se mais relaxado
Bexiga neurognica causada por leses acima do centro sacral da mico Leses na cpsula interna Acidentes vasculares Doena de Parkinson Distrbios da mico espsticos e semiflcidos cpsula interna
Bexiga neurognica causada por leses abaixo do centro sacral da mico Leso do ncleo motor do detrusor Bexiga neurognica flcida
Leso S2-S4 (centro da mico) Leso das clulas do corpo anterior da medula: Poliovrus, Herpes-zster Fatores iatrognicos: Radiao, Cirurgia Discos herniados Mielodisplasia*
Bexiga neurognica causada por leses abaixo do centro sacral da mico Leso do ncleo motor do detrusor
As leses freqentemente so incompletas:
Mistura de comportamento espstico com enfraquecimento da contratibilidade muscular
Pode haver trabeculao leve da bexiga Reduo do tnus do esfncter externo e do msculo perineal Geralmente no h incontinncia urinria
Incontinncia paradoxal
a chamada incontinncia por transbordamento.
Ocorre quando a bexiga se enche at sua capacidade mxima e, por alguma razo, no pode se contrair adequadamente, de modo que a urina comea a gotejar pela uretra. Fator obstrutivo raro na mulher, podendo ser:
Funcional
Anatmico
Incontinncia paradoxal
Funcional Anatmico
Cirurgia prvia para correo de IUE, em que ocorre hipercorreo uretral
O diagnstico difcil e muitas vezes o estudo fluxo/ presso normal. Nestes casos a videourodinmica pode confirmar o diagnstico. No h um padro para o tratamento da Incontinncia paradoxal, sendo necessria uma anlise detalhada de cada caso.
Incontinncia continua
Corresponde perda urinria constante, ocasionada pela maior presso da urina retida na bexiga em relao resistncia uretral.
Tal condio pode ocorrer nos casos de leso grave do sistema esfincteriano, decorrente de grandes resseces plvicas ou traumas genitais. O tratamento mais aconselhvel para a Incontinncia contnua a colocao de esfncter artificial.
TRATAMENTO : RESULTADOS
1. CONTROVERSOS 2. TAXA SUCESSO: 40-90% 3. SEGUIMENTO CURTO 4. DIVERSAS TCNICAS
TRATAMENTO
Medidas comportamentais
Re-educao vesical (orientao para que a mulher urine em intervalos progressivamente maiores)
Reduo do peso
Controle das atividades fsicas que desencadeiam a perda Controle de ingesto hdrica
Tratamento da constipao intestinal e alteraes posturais..
Biofeedback
Consiste numa tcnica fisioterpica onde so utilizados diferentes tipos de equipamentos para ajudar a melhorar a propriocepo. Tais equipamentos oferecem s pacientes informaes sobre a musculatura perineal, que permite reconhecer melhor o assoalho plvico a fim de exercit-lo. Este mtodo recomendado como auxiliar dos exerccios de reabilitao.
Biofeedback
Biofeedback
Peso Vaginal
Alternativa aos exerccios de Kegel Exercita musculatura plvica atravs de colocao de pequenos pesos dentro da vagina e conteno voluntria dos mesmos por 15 minutos , 2 vezes ao dia Sucesso : > 70- 80%
Cone vaginal
Podem ser utilizados na reabilitao do assoalho plvico Atuam permitindo o recrutamento das fibras musculares tipos I e II, alm de melhorar a propiocepo da musculatura perienal destas pacientes, com conseqente aumento da fora muscular
SBU 2005
Cone vaginal
Alm de aumentar a fora da musculatura plvica, os comes tambm agem levando estas pacientes a tomarem conscincia da contrao perieneal, ensinando-as a contrair os msculos certos (NE2c GR B) SBU 2005 Os resultados favorveis no tratamento da IUE utilizando come vaginal variam de 60% a 80% dos casos
Electroestimulao
Colocam-se eletrodos especiais na vagina e no nus. So aplicados estmulos eltricos com intensidade de corrente varivel e freqncia de pulso padronizada, de acordo com o tipo de IU. Os programas variam de 12 a 24 sesses de 20 a 30 minutos, duas a trs vezes por semana. Existem sries, sem forte evidncia cientfica,que demonstram melhora de at 50% da IUE e at da urgeincontinncia com estas medidas fisioterpicas.
Estimulao eltrica
Eletro-estimulao
Eletro-estimulao
Estimulao eltrica
Contra-indicaes
Gravidez Infeces vaginais Leso vaginal Diminuio da percepo sensorial da vagina Menstruao Infeco urinria Implantes metlicos
SBU 2005
Cadeira electromagntica
Tolterodina
Oxibutinina
Inibio (%)
Dose (mg/kg)
Dose (mg/kg)
Melhora Sintomtica
Moisey et al., 1980
Oxibutinina 5 tds
Placebo
Oxibutinina 5 tds
Placebo
80
23
60
-14
-20 0 20 40 60 80 100
Oxibutinina e Tolterodina
Oxibutinina Oxibutinina XL Tolterodina
Concentrao Plasm. max. Ligao no plasma Metabolismo Meia vida Vol- dist. Excreo uri. metab. ativo
< 1 hr NA
CYP3a4
6- 12. 7 hrs NA
CYP3a4
1- 2hrs >96%
CYP2D6 CYP3a4
2-3 hs 193 L
12-13 hs 193 L
2 - 4 hs 113 L
< 1%
< 0.1%
< 1%
Tratamento cirrgico
Pela falta de evidncia cientfica na literatura, no possvel apontar uma tcnica cirrgica como sendo a de escolha para a correo da IUE. Porm, existem alguns consensos em relao utilizao de determinadas tcnicas. A via trans-obturatria parece no ter bons resultados nos casos de uretras j manipuladas, que apresentam pouca mobilidade.
Os slings sintticos constitudos por malha de polipropilenoque apresentam resultados semelhantes aos ling autlogo, representando uma boa alternativa na correo da IUE.
TVT Abdominal
TVT
TVT Abdominal
SPARC
Perigee
Perigee
Tratamento cirrgico
Pacientes com histria pregressa de irradiao plvica, atrofia vaginal, divertculo uretral e grandes prolapsos vaginais apresentam resultados cirrgicos inferiores, necessitando alternativas tcnicas mais complexas Vale ressaltar que durante os perodos de tratamento, independente de seu tipo e tambm durante o perodo de recuperao ps-operatria, as pacientes podem contar com alternativas como absorventes, fraldas e roupas ntimas descartveis para se manterem ativas e saudveis
Biocompativel
No biodegradvel
SUBSTANCIA IDEAL Fcil administrao Baixo custo
n= 190
n= 60 n= 66 n= 68
20 40
58
48 65
36 m
24 m 12 m
81
60 80
12 m
100%
Fcil administrao
Baixo custo No antignico
3 anos
58%
0 20 40 60 80%
3 meses
2 anos
Outras alternativas
Nesta cirurgia o esfncter interno ressecado endoscopicamente, juntamente com o adenoma prosttico,
O esfncter externo, localizado ao nvel do verumontanum, deve ser preservado