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CASO CLNICO 6 ANEXO

Paciente con aplastamiento vertebral


Javier Vidal Fuentes
Coordinador de la Unidad de Dolor Reumtico. Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Guadalajara Profesor Asociado de Medicina de la UAH

Men inicial

Anamnesis
Motivo de consulta: dolor en esqueleto axial. Paciente mujer de 66 aos de edad con antecedentes de ciruga lumbar, lcera pptica, diagnosticada haca 2 aos de polimialgia reumtica, tratada con dosis medias de corticoides en el ltimo ao de 7,5 y con buen control clnico. No es fumadora, tampoco ingiere alcohol y tuvo la menopausia a los 43 aos. Fue atendida en la consulta de Reumatologa por dolor de 2 meses de evolucin, dorsolumbar irradiado a ambas parrillas costales, continuo, moderado a intenso, con marcada exacerbacin mecnica y limitacin funcional importante, que no haba mejorado con analgsicos perifricos, ni relajantes musculares. En una resonancia se objetivaban aplastamientos a nivel de T10, T11, L1 y L2. Se inici tratamiento con alendronato, calcio ms vitamina D y tramadol a dosis de 50-100 mg/8 h. Tras una mejora, inicial se produjo una nueva reagudizacin del dolor.

Evolucin
En una radiografa (Rx) de columna lumbar se objetivaban aplastamientos vertebrales L1 grado 2, L2 grado 1 y L4 grado 1: ste ultimo de nueva aparicin.
Se cambi el tratamiento a calcitonina intramuscular y fentanilo transdrmico a dosis de 12 g/hora cada 72 horas y rescates de morfina oral. Se ajustaron las dosis de fentanilo TTS hasta 75 g cada 72 horas, hasta un control analgsico adecuado. Al mes de tratamiento con calcitonina, se cambi por teriparatida subcutnea. Tras dos meses de tratamiento, se inici la retirada de opioides por su mdico de cabecera bajando a 25 g/hora. A las 48 horas, la paciente presenta intranquilidad, sudoracin leve, palpitaciones, malestar general e inmsomnio y es atendida en Urgencias y diagnosticada de posible cuadro de ansiedad, tratado con ansiolticos con mejora en los siguientes das.

Pruebas complementarias

Aspectos importantes del caso


Lumbalgia aguda.

Aplastamientos vertebrales.
Osteoporosis por corticoides. Tratamiento con opioides. Manejo de los opioides (retirada).

Qu se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?


a) Estudios de imagen con radiologa simple, o RM si hay radiculopata.
b) Derivar al especialista si hay seales de alarma. c) Tratamiento y evaluacin conservadora pues la mayora son lumbalgias de origen mecnico simple.

Qu se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?


a) Estudios de imagen con radiologa simple o RM si hay radiculopata
Respuesta errnea. Las guas de actuacin y tratamiento de la lumbalgia aguda slo recomiendan pruebas de imagen en determinados casos: seales de alarma, dficit neurolgico motor o mala respuesta a tratamiento conservador1,2 (Figura 1).

Qu se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?


b) Derivar al especialista si hay seales de alarma
Respuesta errnea. Lo adecuado es realizar una evaluacin clnica con anamnesis, identificar seales de alarma en la lumbalgia (tabla I) y efectuar una exploracin completa, solicitando pruebas complementarias en los casos de lumbalgia que puedan ser de origen especfico3. La derivacin ser una consecuencia posterior segn la sospecha diagnstica.

Qu se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?


c) Tratamiento y evaluacin conservadora pues la mayora son lumbalgias de origen mecnico simple
Respuesta correcta. Ms del 90% de las lumbalgias agudas son cuadros que se pueden clasificar como lumbalgia mecnica simple4 (tabla II), donde el tratamiento conservador durante 6 semanas se considera el estndar asistencial, con aquellos tratamientos que la evidencia recomienda (tabla III).

En el aplastamiento vertebral, qu no es cierto?


a) No depende de la densidad mineral sea. b) El nmero y la severidad predicen nuevas fracturas. c) La edad es el principal factor de riesgo.

En el aplastamiento vertebral, qu no es cierto?


a) No depende de la densidad mineral sea
Respuesta correcta. La definicin de osteoporosis dice: Es una enfermedad esqueltica caracterizada por una reduccin de la masa sea (cantidad) y un deterioro de la microarquitectura sea (calidad) que incrementan su fragilidad y el riesgo de fracturas5. Incrementa el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera, de hmero proximal y antebrazo. Su diagnstico se basa fundamentalmente en la medicin de la densidad mineral sea (DMO)6 (tabla IV) mediante densitometra y los valores de la misma.

Densitometra sea

25

En el aplastamiento vertebral, qu no es cierto?


b) El nmero y la severidad predicen nuevas fracturas
Respuesta errnea. La presencia de una fractura vertebral incrementa el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales (tabla VI) y, a mayor nmero de fracturas prevalentes, mayor riesgo de nuevas fracturas (figura 2).

En el aplastamiento vertebral, qu no es cierto?


c) La edad es el principal factor de riesgo Respuesta errnea. La osteoporosis est asociada a la edad y a la menopausia en la mujer (figura 3). La incidencia de fracturas se incrementa con la edad (figura 4).

Qu afirmacin es cierta con respecto a las fracturas vertebrales?


a) Se asocian con un curso benigno.
b)Todas son sintomticas. c) Se asocian con un aumento de la mortalidad.

Qu afirmacin es cierta con respecto a las fracturas vertebrales?


a) Se asocian con un curso benigno Respuesta errnea. Las fracturas vertebrales se asocian con un aumento de la morbilidad7 (figura 5).

Qu afirmacin es cierta con respecto a las fracturas vertebrales?


b) Todas son sintomticas Respuesta errnea. Slo el 30% de las fracturas morfomtricas son sintomticas. Por ello, en la evaluacin de los pacientes con osteoporosis siempre se debe incluir un estudio radiolgico de columna lumbar y dorsal8.

Qu afirmacin es cierta con respecto a las fracturas vertebrales?


c) Se asocian con un aumento de la mortalidad Respuesta correcta. Tras una fractura de cualquier localizacin, se incrementa la mortalidad en los aos siguientes9 (tabla VII).

Qu criterios se deben utilizar para realizar una densitometra?


a) Se debe realizar a todas las mujeres postmenopusicas.
b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo. c) Se debe realizar a las mujeres con edad superior a 65 aos.

Qu criterios se deben utilizar para realizar una densitometra?


a) Se debe realizar a todas las mujeres postmenopusicas
Respuesta errnea. Las guas de diagnstico de la osteoporosis no recomiendan la utilizacin de la DMO de forma sistemtica para screenning de osteoporosis, dado el porcentaje elevado de normalidad y el bajo riesgo de fractura asociado en la poblacin global perimenopusica10. No es coste-eficiente.

Qu criterios se deben utilizar para realizar una densitometra?


b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo
Respuesta correcta. Las guas recomiendan realizar DMO a pacientes con factores de riesgo11. Se han descrito diferentes factores de riesgo (tabla VIII) y mtodos de evaluacin del riesgo (tabla IX, tabla X, figura 6) para realizar DMO.

Qu criterios se deben utilizar para realizar una densitometra?


c) Se debe realizar si son mayores de 65 aos
Respuesta errnea. ste es un criterio elegido por algunas guas como la NOF americana12 o la ISCD, pero no es el nico factor a considerar para realizar una DMO.

En relacin al tratamiento y prevencin de la osteoporosis


a) Se debe tratar a todas las pacientes con osteopenia y factores de riesgo.

b) Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas.


c) El tratamiento depende de la eficacia de los frmacos.

En relacin al tratamiento y prevencin de la osteoporosis


a) Se debe tratar a todas la pacientes con osteopenia y factores de riesgo
Respuesta errnea. Los estudios slo han demostrado eficacia en la prevencin de fracturas en pacientes con DMO < -2,5 y no en rangos de osteopenia13.

En relacin al tratamiento y prevencin de la osteoporosis


b) Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas
Respuesta errnea. Se debe tratar a las mujeres con osteoporosis sin fracturas previas y, sobre todo, a las que tienen fracturas previas. (tabla XII).

En relacin al tratamiento y prevencin de la osteoporosis


c) El tratamiento depende de la eficacia de los frmacos
Respuesta correcta. La eficacia de los frmacos no es igual para los distintos principios activos, ni en todas las circunstancias14 (tabla XIII). Existen guas de tratamiento como la de la SEIOMM (figura 8).

En relacin a la induccin de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, qu es falso?


a) Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con prdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopusica. b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera. c) La prevencin y el tratamiento se deben hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es til para el tratamiento del dolor.

En relacin a la induccin de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, qu es falso?


a) Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con prdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopusica Respuesta errnea. Todos estos efectos se asocian con el uso de corticoides incluso a dosis bajas15 (tabla XIV, figura 9).

En relacin a la induccin de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, qu es falso?


b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera Respuesta correcta. El riesgo relativo de fracturas de cualquier tipo es aproximadamente el doble que en la poblacin control, en especial de fracturas vertebrales pero tambin de fracturas no vertebrales. Este riesgo se encuentra en relacin directa con la dosis de corticoides15 (tabla XV).

En relacin a la induccin de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, qu es falso?


c) La prevencin y tratamiento se debe hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es til para el dolor Respuesta errnea. Slo los difosfonatos (figura 10) y la teriparatida han demostrado eficacia en la prevencin y tratamiento de las fracturas inducidas por corticoides15. Segn un ensayo clnico, a 18 meses (figura 11) la teriparatida es ms eficaz que el alendronato en los pacientes que ya tienen una fractura vertebral previa, obteniendo un mayor aumento de masa sea y una prevencin de nuevas fracturas vertebrales sin diferencias con las no vertebrales16. La calcitonina no es eficaz en las fracturas pero s en el control del dolor (tabla XVI, figura 12). A todos los pacientes se les debe administrar calcio y vitamina D.

En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor. Cree que fue una decisin correcta?
a) S, porque se ajust a las recomedaciones de las guas sobre tratamiento con opioides del dolor no oncolgico. b) No, se debera haber prescrito un AINE. c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral.

En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor. Cree que fue una decisin correcta?
a) S, porque se ajust a las recomendaciones de las guas sobre tratamiento con opioides del dolor no oncolgico Repuesta correcta. Hay diversas guas para el tratamiento con opioides del dolor no oncolgico, dolor moderado o severo que no responde a los analgsicos perifricos o contraindicacin de stos17,18. El consenso de la SER para la utilizacin de opioides (tabla XVII) est especficamente referido al dolor musculoesqueltico.

En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor. Cree que fue una decisin correcta?
b) No, se debera haber prescrito un AINE
Repuesta errnea. El paracetamol y los AINE son eficaces en la lumbalgia aguda pero, en el presente caso, haban sido ineficaces, exista una historia clnica de lcera gstrica y el dolor era moderado-severo. La prescripcin se ajust a las recomendaciones de la escalera de la OMS (figura 12).

En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor. Cree que fue una decisin correcta?
c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides

potentes en el aplastamiento vertebral

Repuesta errnea. Los opioides han demostrado su eficacia en la lumbalgia aguda y crnica. En un ensayo clnico, randomizado y cruzado, comparando fentanilo TTS y morfina, realizado con pacientes con dolor no oncolgico, de lo cuales un 20% tena un aplastamiento vertebral, el fentanilo fue ms eficaz, seguro y preferido por los pacientes que la morfina19 (tabla XVIII).

Cul pudo ser la causa de los sntomas que present la paciente tras la reduccin de la dosis de opioides?
a) Un cuadro de deprivacin de opioides por dependencia fsica, aunque no es muy frecuente.

b) Un sndrome de adiccin que se hubiera evitado con una reduccin lenta de la dosis de opioides.
c) Un sndrome de abstinencia que se trat correctamente con benzodiacepinas.

Cul pudo ser la causa de los sntomas que present la paciente tras la reduccin de la dosis de opioides?
a) Un cuadro de deprivacin de opioides por dependencia fsica, aunque no es muy frecuente
Respuesta correcta. El tratamiento con opioides tiene una serie de problemas potenciales, uno de los cuales es la dependencia fsica o farmacolgica20,21 (tabla XIX, tabla XX , tabla XXI, figura 13).

Cul pudo ser la causa de los sntomas que present la paciente tras la reduccin de la dosis de opioides?
b) Un sndrome de adiccin que se hubiera evitado con una reduccin lenta de los opioides
Respuesta errnea. La adiccin se caracteriza por el uso compulsivo de una sustancia que produce un dao fsico o psquico y un perjuicio social al que la consume que, a pesar del dao, contina con el consumo no buscando el efecto analgsico. La pseudoadiccin se observa en pacientes con dolor intenso que estn infratatados y que responden con alteraciones del comportamiento similares a la adiccin. La tolerancia consiste en la disminucin del efecto de un medicamento que obliga a aumentar la dosis para mantener el efecto deseado. La retirada de opioides debe ser pautada y progresiva (tabla XXII, figura 14).

Cul pudo ser la causa de los sntomas que present la paciente tras la reduccin de la dosis de opioides?
c) Un sndrome de abstinencia que se trat correctamente con benzodiacepinas Respuesta errnea. El sndrome de abstinecia se debe tratar de forma sintomtica sin utilizar opioides ni benzodiacepinas22 (tabla XXII).

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Paciente con aplastamiento vertebral


Anexo

Men inicial

Figura 1. Gua de actuacin en lumbalgia23,2

> >90% 90%

< 3%

Caso clnico

Tabla I. Seales de alarma en la lumbalgia aguda3


Cncer
Historia de neoplasia. Prdida de peso. Falta de respuesta al tratamiento en un mes.

Infeccin
Fiebre. Consumo de drogas intravenosas. Infeccin cutnea o urinaria previa.

Aplastamiento vertebral
Edad. Corticoides.

Espondiloartritis
Rigidez matutina. Lumbalgia inflamatoria.

Dficit neurolgico Caso clnico

Tabla II. Tipos de lumbalgia


Clasificacin Lumbalgia mecnica Prevalencia 97% Clasificacin Lumbalgia no mecnica Prevalencia 1%

Simple: - Lumbalgia postesfuerzo. - Lumbalgia discognica o facetaria. - Hernia discal. Fractura vertebral osteoportica. Estenosis de canal. Espondilolistesis.

70%

10% 4% 4% 3% 2%

Neoplasia. Inflamatoria. Espondilodiscitis. Visceral: - rganos plvicos, endometriosis. - Renoureteral: nefrolitiasis, pielonefritis. - Aneurisma de aorta. - Aparato digestivo: pancreatitis, colecistitis, lcera pptica.

0,7% 0,3% 0,01% 2%

Caso clnico

Tabla III. Evidencia de los tratamientos en la lumbalgia aguda2


Intervencin Paracetamol AINE/ COX2 Relajantes musculares Calor local Mantener actividad Bezodiacepinas Tramadol y opioides Educacin autocuidado Manipulacin espinal Reposos en cama Ejercicio terapetico Corticoides sistmicos Ortesis lumbares Masaje Nivel de evidencia Pobre Buena Buena Buena Buena Pobre Pobre Pobre Pobre Buena Buena Pobre Pobre Pobre Beneficio neto Moderado Moderado Moderado Moderado Pequeo Moderado Moderado Pequeo Pequeo-moderado No beneficio No beneficio No beneficio No determinable No determinable Fuerza de recomendacin B B B B B B B B B/C D D D I I

Caso clnico

Tabla IV. Diagnstico de osteoporosis24


Valores de DMO Masa sea normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis establecida
* T score: Desviaciones estndar con respecto al pico de masa sea en la poblacin joven.

T-Score* > -1 -1 a -2,5 < -2,5 < -2,5 + fractura

Caso clnico

Densitometra sea

25

Caractersticas Medicin indirecta de la masa sea. Mtodos cuantitativos. Medicin del CMO (contenido mineral seo): - Radiaciones ionizantes. - Radiaciones no ionizantes: ultrasonidos. Atenuacin de fotones al atravesar los tejidos. CMO es el principal factor atenuador. Expresados en equivalentes de CMO. Curvas de normalidad y desviaciones estndar en la poblacin. Tipos (tabla V)
Densitometra fotnica: - Simple: SPA. - Dual: DPA. Densitometra de rayos X: - Simple: SXA. - Dual: DXA o DEXA. - Axiales y perifricas. Tomografa cuantitativa computerizada (QTC). Densitometra por ultrasonidos.

Caso clnico

Tabla V. Tipos de densitometra sea25


Tcnica Medicin Coeficiente de variacin % 2-3 Exactitud % 5 Tiempo de exploracin minutos 15 Radiacin (mRem) 10

Absorciometra fotnica Radio simple SPA Calcneo Columna Absorciometra fotnica Fmur dual DPA Cuerpo Absorciometra rayos X simple SXA Absorciometra rayos X dual DXA Radio Calcneo Digital Columna Fmur Cuerpo Columna Fmur Cuerpo Radio

2-4

4-10

20-40

1-2

10-15

5-10

1-2

3-5

5-10

1-3

Tomografa computarizada cuantitativa QTC


Ultrasonidos BUS

2-5

5-20

10-20

100-100

Calcneo Radio

4-6

1-2

Densitometra

Precisin, fiabilidad o reproducibilidad: Grado de similitud de mediciones repetidas/Coeficiente de variacin. Exactitud o validez: Capacidad de medir la realidad. DXA es la tcnica de referencia.

Caso clnico

Ventajas DXA gold standard26

Interpretacin con los T-score de la OMS. Capacidad de predecir fracturas. Es la base de los nuevos algoritmos de

diagnstico. til como diana en los tratamientos antifractura. Buena precisin. Buena respuesta al tratamiento. Aceptable exactitud. Calibracin estable. Controles de calidad. Tiempo de prueba. Rangos de referencia disponibles.
Caso clnico

Tabla VI. Riesgo de nueva fractura tras una previa27


Lugar de la fractura anterior
Riesgo de fractura posterior Cadera 2,3 2,3 1,9 2,0 Columna 2,5 4,4 1,7 1,9 Antebrazo 1,4 1,4 3,3 1,8 Fractura menor 1,9 1,8 2,4 1,9

Cadera Columna Antebrazo Fractura menor

Caso clnico

Figura 2. Riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales segn nmero y severidad28,29


% de pacientes con nuevas fracturas en el primer ao

30
25 20 % de mujeres con >1 fractura nueva 40

EC Moore - Grupo placebo 3 aos 38,1 23,6 4,3 7,2

15
10 5 0

30
20 10

1 Multiple N. de fracturas vertebrales previas

SQ0

SQ1

SQ2

SQ3

Grado SQ basal

Normal (Grado 0) Fractura leve (Grado 1, ~20-25%) Fractura moderada (Grado 2, ~25-40%) Fractura severa (Grado 3, ~40%)

Fractura en cua

Fractura bicncava

Fractura aplastamiento

Caso clnico

Figura 3. Incidencia de fractura osteoportica30,31

Incidencia por 100.000 personas-aos

4.000

Mujeres

Hombres

3.000
Cadera

2.000
Vrtebras Cadera

1.000
Antebrazo

Vrtebras Antebrazo

35

55
Edad (aos)

75

35

55 Edad (aos)

75

Caso clnico

Figura 4. Incidencia de fractura vertebral y edad32


50 Nmero de fracturas vertebrales por 1.000 personas-aos Hombres Mujeres

40

30

20

10 0

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Grupo de edad

Caso clnico

Figura 5. Morbilidad asociada a fractura vertebral7

Cifosis. Prdida de altura. Descompensacin biomecnica. Dolor agudo y crnico de espalda. Trastornos respiratorios y digestivos. Depresin.

Prdida de calidad de vida y de esperanza de vida


Caso clnico

Tabla VII. Tasas estandarizadas de mortalidad asociada a fracturas segn la edad


Estudio de cohorte prospectiva de 5 aos9

Fractura Fmur proximal Vertebral Otras importantes Otras menores

Mujeres 2,2 1,7 1,9 0,8

Hombres 3,2 2,4 2,2 1,5

Caso clnico

Tabla VIII. Factores de riesgo para osteoporosis33


Edad. Sexo. Bajo ndice de masa corporal. Fractura previa por fragilidad, en particular de cadera, mueca, hmero proximal y columna, incluyendo las fracturas vertebrales morfomtricas. Historia de fractura de fmur en los padres. Tratamiento glucocorticoideo (oral durante 3 meses o ms). Tabaquismo activo. Toma de 3 o ms unidades de alcohol al da. Causas de osteoporosis secundaria, incluyendo: - Artritis reumatoide. - Hipogonadismo no tratado en hombres y mujeres. - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Inmovilidad prolongada. - Trasplante de rgano. - Diabetes tipo I. - Trastornos tiroideos. - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Caso clnico

Tabla IX. Mtodos de decisin para realizar DMO34


NOF Edad 65 aos. Peso <57 kg. Fragilidad para fractura. Historia familiar de fractura. Tabaquismo. 1 SCORE Raza. AR. Fragilidad para fractura. Edad. THS. Peso. 6 ORAI Edad. Peso. Uso de estrgenos. ABONE Edad 65 aos. Peso. Uso de estrgenos.

En general, tienen una elevada sensibilidad pero baja especificidad. Los criterios NOF son los ms sencillos y aplicables.
Caso clnico

Tabla X. Mtodos de decisin para realizar DMO


Instrumento National Osteoporosis Foundation (NOF) Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE) Punto de corte Factores de riesgo y puntuacin

Un punto para cada uno de los siguientes factores: Edad 65 aos. Peso < 57,6 Kg. Historia personal de fracturas (Fractura con trauma menor y > 40 aos), historia familiar de fracturas. Fumador actualmente. Raza: 5 puntos si no es negro. Artritis reumatoide: 4 puntos si tiene el diagnstico. Historia de fracturas con trauma leve despus de los 45 aos de edad, 4 puntos por cada fractura de muecas, cadera o costilla (mximo 12 puntos). Edad: 3 veces el primer dgito de la edad en aos. Terapia estrognica: 1 punto si nunca la utiliz. Peso: [Peso (lb)x (-1)/10] y luego redondeado a la cifra ms cercana. Edad: 15 puntos si 75 aos, 9 puntos entre 65 y 74 aos, 5 puntos entre 55 y 64 aos. Peso: 9 puntos si < 60 kg, 3 puntos entre 60,0-69,9 kg. Uso de estrgenos: 2 puntos si no los est tomando actualmente. Edad: 1 punto si > 65 aos. Peso: 1 punto si < 63,5 kg. Uso de estrgenos: 1 punto si nunca utiliz anticoncepcin oral o terapia estrognica por lo menos durante 6 meses.

Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI) Age, body size, no estrogen (ABONE)

Caso clnico

International Society for Clinical Densitometry (ISCD)26 Mujeres 65 aos Mujeres < 65 aos con factores de riesgo Fracturas de fragilidad Enfermedad osteopenizante

Tabla XI. Indicaciones de la DMO

Tratamientos osteopenizantes Monitorizacin de tratamiento


Cuando se vaya a tratar

Caso clnico

Figura 6. Herramienta FRAX para el clculo de riesgo de fractura10


Desarrollada por la OMS.

La herramienta FRAX predice el riesgo de fractura a 10 aos utilizando diferentes factores de riesgo, con o sin DMO. Tambin es til para decidir la realizacin de DMO.
Est ajustada para cada pas.

http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=4

Caso clnico

Tabla XII. Indicaciones de tratamiento de la osteoporosis postmenopusica12,36


La FDA recomienda administrar tratamiento cuando: 1. Existe una fractura vertebral o de cadera.

2.
3. 4.

La DMO de cadera o columna presenta un T-score -2,5.


La DMO es baja y existe, segn la OMS, una probabiliad de fractura de cadera a 10 aos 3% o de fractura mayor 20%. Existe preferencia del paciente por encima o por debajo de esta probabilidad a 10 aos.

Caso clnico

Tabla XIII. Eficacia antifractura de los tratamientos para la osteoporosis


Revisin sistemtica de la evidencia Fracturas vertebrales Frmaco Fracturas no vertebrales (cadera)

Calcitonina (nasal)
Etidronato THS

+
+ ++

0
0 +

PTH
Raloxifene Alendronato Risedronato Ibandronato Ranelato de estroncio Zoledronato

+++
+++ +++ +++ +++ +++ +++

++
0 ++ ++ + + ++

Caso clnico

Figura 8. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis postmenopusica35


Gua SEIOMM

Caso clnico

Tabla XIV. Relacin entre corticoterapia y osteoporosis36


El 5% de la poblacin consume corticoides. Las dosis > 2,5 mg/da aumentan el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales. Relacin dosis diaria y acumulada (a partir de 3 meses). Prdida precoz de DMO, incluso con esteroides inhalados. Mejora tras la retirada. Disminuye la formacin sea y aumenta la reabsorcin.

Caso clnico

Figura 9. Incidencia de fracturas en pacientes tratados con glucocorticoides frente a grupos de control36
% 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 DMO columna lumbar % 40 35 30 25 20

15
10 5 0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 DMO cuello del fmur Glucocorticoides Controles

El riesgo de fractura es mayor en la poblacin que toma corticoides que en la poblacin control, incluso con una DMO menos afectada
Caso clnico

Tabla XV. Riesgo relativo de fracturas segn la dosis de corticoides administrada36


Dosis de prednisolona o equivalente
Localizacin de la fractura Baja (< 2,5 mg) Intermedia (2,5-7,5 mg) 1,36 (1,28-1,43) 1,04 (0,93-1,17) 1,77 (1,55-2,02) 2,59 (2,16-3,10) Alta (> 7,5 mg) 1,64 (1,54-1,76) 1,19 (1,02-1,39) 2,27 (1,94-2,66) 5,18 (4,25-6,31)

Fractura no vertebral
Antebrazo Cadera Vertebral

1,17 (1,10-1,25) 1,10 (0,96-1,25) 0,99 (0,82-1,20) 1,55 (1,20-2,01)

Caso clnico

Figura 10. Eficacia de los difosfonatos en la prevencin y tratamiento de fracturas36

2,0

Fractura vertebral

Fractura no vertebral

RR: riesgo relativo.

1,5

RR

1,0 0,58 0,5 0,48

0,81

0,79

0,0 OPM 9.681 OIG 987 OPM 14.551 OIG 500

Los difosfonatos disminuyen el riesgo de fracturas por corticoides con la misma eficacia que en la osteoporosis postmenopusica, sobre todo risedronato que tiene una RR de 0,33.

OPM: osteoporosis menopusica. OIG: osteoporosis inducida por corticoides.

Caso clnico

Figura 11. Comparacin de la eficacia de teriparatida y alendronato en la prevencin de fracturas vertebrales y no vertebrales16
Columna lumbar 10 Cambio en la DMO (%) 8 6 4 2 0 0
Nmero en riesgo Alendronato Teriparatida
+ + + +

Cadera
+ +

5 4 3 2 1 0 Teriparatida

Cambio en la DMO (%)

+ +

Teriparatida

Alendronato

Alendronato

12

18 ltima medida Meses


148 195 156 198

0
Nmero en riesgo Alendronato Teriparatida

12

18 ltima medida Meses


144 176 156 185

195 184 173 198 183 178

159 170

176 185

157 167

Alendronato Fracturas vertebrales n./total (%) Morfomtricas Clnicas Fracturas no vertebrales n. (%) 10/165 (6,1) 3/165 (1,8) 8 (3,7)

Teriparatida 1/171 (0,6) 0 12 (5,6)

p 0,004 0,07 0,36

Caso clnico

Figura 12. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis con corticoides36

Caso clnico

Tabla XVI. Calcitonina en el dolor agudo de la fractura vertebral37 Revisin sistemtica. 5 ensayos clnicos, doble ciego, aleatorizados vs. placebo. Diferencia estandarizada de la media (DEM) de 3 puntos en el dolor EAV vs. placebo en reposo y en movimiento. Efecto a la semana de tratamiento que persiste al menos durante 4 semanas. til en el control del dolor agudo de la fractura vertebral.

Caso clnico

Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilizacin de opioides (1)


Indicaciones para el tratamiento con opioides del dolor reumtico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Diagnstico definido. Ausencia de otras alternativas teraputicas con accin no sintomtica. Dolor relacionado con la causa. Intensidad > 5 en la escala numrica o a 50 mm en la EAV. Dolor sin respuesta o con intolerancia a los analgsicos no opioides. Contraindicaciones a otros tratamientos adecuados. Ausencia de trastornos de la personalidad. Ausencia de historia de abuso de alcohol u otras drogas. Capacidad de compromiso para cumplir las recomendaciones de control e indicaciones mdicas. De forma previa, al inicio del tratamiento, el paciente debe recibir la informacin adecuada.

Caso clnico

Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilizacin de opioides (2)


Criterios de respuesta para el tratamiento con opioides en el dolor reumtico

Se debe considerar que existe respuesta teraputica si se alcanza alguno de los siguientes parmetros: Reduccin de al menos 2 puntos en la escala numrica de evaluacin de la intensidad del dolor. Reduccin de al menos un 30% en la EAV de dolor. Evaluacin de la escala de valoracin global de la respuesta al tratamiento por parte del paciente de bastante mejor o mucho mejor.

Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilizacin de opioides (3)


Eleccin del frmaco opioide en el dolor reumtico Depende de la intensidad y tipo de dolor, de las caractersticas del enfermo, de la sensibilidad individual del paciente, de los efectos adversos y de la experiencia del mdico. Se considera que los opioides menores estaran indicados para el dolor reumtico moderado (escala numrica > 5, EAV > 50 mm) y para el dolor leve (escala numrica < 5, EAV < 50 mm) en caso de intolerancia o contraindicacin de otros analgsicos. Se aconseja el uso de opioides mayores: - Cuando los opioides menores hayan fracasado en el control del dolor. - En los casos de dolor intenso (escala numrica 7, EAV 70 mm).

Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilizacin de opioides (4)


Inicio del tratamiento con un frmaco opioide en el dolor reumtico Individualizar dosis en funcin de la intensidad del dolor y las caractersticas del paciente: - Edad. - Enfermedades concomitantes.

Control regular inicial para lograr el ajuste de dosis.


Titulacin lenta e iniciar dosis bajas. Incrementar en un 25-50% la dosis anterior cada 5-7 das hasta conseguir: - Respuesta adecuada. - Minimizar efectos secundarios.

Se recomienda el uso de cuidados y medicacin concomitante en las fases iniciales del tratamiento y en los cambios de dosis o de frmaco opioide: buena hidratacin, dieta rica en fibra, antiemticos y laxantes. Cuidar al inicio actividades de riesgo del paciente.

Figura 12. Escalera analgsica de la OMS

Dolor severo Opioide potente AINE coadyuvante


Dolor moderado Opioide debil AINE coadyuvante Dolor leve AINE coadyuvante

Caso clnico

Tabla XVIII. Evidencia de la superioridad analgsica del fentanilo TTS frente a la morfina de liberacin retardada38

256 pacientes. Abierto, cruzado. 2 x 4 semanas de tratamiento. Dolor crnico NM (locomotor). 20% aplastamientos vertebrales. Analgesia muy buena o buena: - Fentanilo = 35% vs. morfina = 25%, p < 0,001. - Menor dolor con fentanilo segn la EAV, p < 0,001. - Mejor calidad de vida (SF36) con fentanilo, p < 0,05. - Preferencia por fentanilo: 70%. - Constipacin: fentanilo = 29% vs. morfina = 48%.

Caso clnico

Tabla XIX. Problemas potenciales del tratamiento con opioides20,21


Dependencia fsica: Dependencia fisiolgica o farmacolgica: La dependencia se caracteriza por la aparicin de un sndrome de abstinencia causado por: - Una supresin brusca. - Una reduccin importante. - La administracin de un antagonista. Tolerancia. Adiccin. Abuso. Pseudoadiccin.

Caso clnico

Tabla XX. Caractersticas clnicas del sndrome de abstinencia39


Signos y sntomas de hiperactividad del sistema nervioso central. El inicio y la duracin del sndrome depende de la droga especfica y de su vida media.
Los sntomas pueden aparecer a las 4 horas despus de la ltima dosis, el pico se produce entre las 48 y 72 horas y desaparecen despus de una semana. bostezos, lagrimeo, rinorrea, midriasis y calambres abdominales.

La ansiedad y el deseo del frmaco son seguidos de taquipnea, sudoracin, Posteriormente aparece piloereccin, temblores, contracciones musculares, La abstinencia de opiceos no causa fiebre, convulsiones o alteracin del estado
mental.

taquicardia, hipertensin, escalofros, anorexia, nuseas, vmitos y diarrea.

La abstinencia de opiceos no es fatal. Dependencia en tratamientos agudos o crnicos con opioides: Frecuencia en ensayos clnicos: 3%. En la prctica clnica: 10-30%.
Caso clnico

Figura 13. Dependencia fsica y sndrome de abstinencia40


Fisiopatologa: el ncleo cerleo es una estructura productora de noradrenalina y donde actan los opioides inhibiendo su produccin inicial.
Los opioides inhiben el ncleo cerleo Noradrenalina Mecanismo de compensacin Normalizacin Produccin Noradrenalina Retirada de los opioides Produccin noradrenalina Sndrome de abstinencia

Ncleo cerleo

Caso clnico

Tabla XXI. Escala de deteccin del sndrome de abstinencia41


Escala COWS Signos y sntomas Ansiedad o irritabilidad Calambres abdominales Inquietud, insomnio Dolor seo o articular Sudoracin Lagrimeo, rinorrea Temblor Piel de gallina Bostezos Tamao pupilar F.C.

Score
0,1,2,4 0-3, 5 0, 1, 3, 5 0, 1, 2, 4 0-4 0, 1, 2, 4 0, 1, 2, 4 0, 3, 5 0, 1, 2, 4 0, 1, 2, 5 0, 1, 2, 4 48 Sndrome de abstinencia Leve Moderado Moderado/intenso Intenso 5-12 13-24 25-36 > 36

Score mximo

Caso clnico

Tabla XXII. Terapia adyuvante del sndrome de abstinencia22


Sntomas autonmicos (hipertensin, nuseas, calambres, diaforesis, taquicardia) Clonidina 0,1-0,2 mg/6 h v.o. Clonidina 0,1 mg TTS 1 parche/semana Antihistamnicos Antidepresivos: trazodona, doxepina (2550 mg/noche) Hipnticos no benzodiacepnicos: zolpidem AINE Diciclomina (anticolinrgico) Peptobismol (salicilato de bismuto) NO TRATAR con opioides adicionales ni benzodiacepinas

Insomnio, inquietud

Dolores musculares Espasmos abdominales Diarreas

Caso clnico

Figura 14. Tratamiento con opioides


Dolor severo

Analgesia

Mantenimiento Opioide potente AINE coadyuvante Efectos secundarios Dolor Incrementos moderado progresivos

Capacidad funcional
Desviacin de uso

Opioide debil AINE coadyuvante Dosis bajas Dolor leve Opioides Opioides Indicacin adecuada

Retirada progresiva

Caso clnico