EMERGENCIAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA
SUPERIOR

CRUZ ROJA VENEZOLANA

HOSPITAL CARLOS BELLO
MEDICINA INTERNA
Dr. Hector Simosa
 CLASIFICACION

 Hemorragia digestiva alta

Cuando el sangrado se origina por encima del ángulo de

Treitz.

 Hemorragia digestiva baja

Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de
Treitz.
http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pd
.
 CLASIFICACION

 Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva alta varicosa

Hemorragia digestiva alta no varicosa
 Hemorragia Digestiva Alta

Antecedentes
 Consumo de AINES
 Hipertension Portal
 Cirrosis hepática
 Alcoholismo
 Trombosis de la vena porta
 Trombosis de la vena esplénica
 Obstrucción de las venas supra-hepáticas
 Ulcera péptica
 Helicobacter pylori
 Sangramiento Digestivo Previo
 Vómitos
 CLASIFICACION DE PAQUET

clasificación de las varices esofágicas - EDS

Grado I: Mínima protrusión de la pared esofágica o

teleangiectasias e hipervascularización capilar.
Grado II: Presencia de nódulos o cordones moderadamente
protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz
esofágica.
Grado III: Protrusión de varices que invade hasta de la mitad
de la luz esofágica.
Grado IV: Varices que ocupan más de la mitad de la luz
esofágica.
 Clasificación de DaGradi para várices esofágicas

 GRADO 1
 Várices azules o rojas menores de 2mm de diámetro
 GRADO 2
 Várices azules 2-3 mm de diámetro
 GRADO 3
 Venas azuladas elevadas de 3-4 mm de diámetro
 GRADO 4
 Várices azuladas tortuosas mayores de 4mm de diámetro
 GRADO 5
 Várices en forma de racimo de uvas ocluyendo el lúmen y mostrando
la presencia de pequeñas várices rojo cereza sobrepuestas a várices
azul grisáceas
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Manifestaciones Clínicas

Mareos
 Hematemesis
Síncope
 Melena (50-100ml) Palpitaciones / Taquicardia

 Hematoquezia Hipotensión ortostática

Anemia ferropriva
 Sangrado Oculto

http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Diagnóstico:
 Inspección de piel y mucosas
 Estigmas de hepatopatía crónica
 Ictericia
 Ascitis
 Hepatoesplenomegalia
 Tacto rectal
 Endoscopia Digestiva Superior (gold standard)
 Ultrasonido (con doppler): Detecta las
várices y la magnitud del flujo hepatofugal.
 Esplenoportografía y arteriografía
RELACION ENTRE SITUACION HEMODINAMICA Y LA
GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA
TIPS: EVL: Endoscopic
Transyugular Variceal band
Intrahepatic Ligation
Portosistemic EST: Endoscopic
Shunt Sclerotherapy

Principles of Critical Care 3rd ed. - J. Hall, G. Schmidt, L. Wood (eds) (Mc-Graw-Hill, 2005) Cap. 82
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Control de la Hemorragia

Tratamiento Farmacológico Tratamiento Endoscópico

Vasopresina Térmico----Mecánico----Químico
Somatostatina  Octreotido (v)
Terlipresina “De acuerdo
“De acuerdo
con
con el
el 34%
34% de
terlipresina
hemorragia
de reducción
terlipresina debe
hemorragia aguda
reducción del

aguda de
de las
del riesgo
debe considerarse
riesgo relativo
considerarse efectiva
las várices.
relativo de
efectiva en
várices. Aún
en el
Aún más,
de la
la mortalidad,
mortalidad, la
el tratamiento
tratamiento de
más, como
como los
de la
los estudios
la
la
estudios únicos
únicos o
o
Uso de Propanolol:
los
los metanálisis
metanálisis nono han
han demostrado
demostrado que que otro
otro agente
agente vasoactivo
vasoactivo
reduzca
reduzca la
vasoactivo
la mortalidad,
mortalidad, es
vasoactivo preferido
preferido en
es posible
en la
posible que
que la
la hemorragia
la terlipresina
hemorragia aguda
www.cochrane.org/reviews/es/ab002147.htm
terlipresina sea
aguda de de las
sea el
el agente
agente
las várices.”
várices.” Betabloqueante no selectivo 
www.cochrane.org/reviews/es/ab002147.htm
Vasodilatación esplacnica

Taponamiento Esofágico
Balón de Sengstaken –
Tratamiento Quirúrgico
Blakemore Balón de Minnesota
Derivación
portosistémica Trasección
esofágica
Principles of Critical Care 3rd ed. - J. Hall, G. Schmidt, L. Wood (eds) (Mc-Graw-Hill, 2005) Cap. 82
Sonda de Sengstaken-Blackmore.
Con sus 4 lúmenes.
Hepatology: Sept. 2009
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Conclusión: Tratamiento
Estabilidad hemodinámica  Control de la
hemorragia
Colocar SNG (controversia)
(controversia)

Prevención de la PBE  antibioticoterapia

Prevención de la Encefalopatía (lactulosa)
(lactulosa)

Prevención de la recidiva
Terapéutica Endoscópica

http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Pronóstico


 según
según parámetros
parámetros clínicos
clínicos


 según
según parámetros
parámetros endoscópicos
endoscópicos


 según
según índices
índices numéricos
numéricos
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Clasificación endoscópica

http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Score de Rockall - Mejor predictor de mortalidad

Variable Puntuación
Edad
<60 años
0 60-79 años
1 >80 años
2
Estado hemodinámico
PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0
Fc > 100 / min 1
PAS < 100 mmHg 2

Enfermedades asociadas
Ninguna enfermedad 0
Cardiopatía isquémica, ICC, etc
1 IRC, neoplasia
2
 Glasgow- Marcador de Riesgo Puntaje

Blatchford UREA
>6,5 < 8 2
Score >8 < 10 3
> 10 < 25 4
> 25 6
•Mejor predictor de Hemoglobina (H)
egreso. >12<13 1
>10<12 3
•En el grupo de <10 6
validación, un puntaje de
Hemoglobina (M)
6 o más estuvo asociado
>10<12 1
a riesgo mayor de 50% <10 6
de necesitar una
Presión Arterial Sistólica
intervención.
100-109 1
90-99 2
<90 3

OTROS MARCADORES
Pulso > 100 1
Melena 1
Sincope 2
Enf. Hepática 2
Falla Cardíaca 2
 Profilaxis de recidiva

 a) Escleroterapia endoscópica. Se usa inyección intra- o paravaricosa.

Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.
 Fracaso: Sangramiento de várices gástricas o gastropatía hipertensiva.
 b) Propanolol. Disminuye el gasto cardíaco y produce vasodilatación
esplácnica. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/día. Se administra por vía oral y
es bien tolerado.
 c) Tratamiento quirúrgico: Debe postergarse lo máximo posible. En
casos de hipertensión prehepática mientras más tiempo pase antes del
tratamiento quirúrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de que se
desarrollen "shunts" espontáneos.
 Anastomosis portosistémica.
 Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente, es el
procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La
complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".
 Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática
avanzada, con hipertensión portal secundaria.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Pediatria/ManualGastro/HDigestiva.html
 Indicaciones para Endoscopia Digestiva Superior

 Dispepsia no complicada
 Síntomas frecuentes (>= 2/semanas) sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico o historia de
reflujo asociada a enfermedad de la mucosa del esófago, sin síntomas de alarma y sin esófago de Barrett
 Esófago de Barrett conocido, sin síntomas de alarma
 Dolor de pecho atípico
 Síntomas de alarma: hemorragia gastrointestinal alta reciente, disfagia esofágica, pérdida de peso
inexplicada, anemia por déficit de hierro
 Factores de riesgo y condiciones pre-malignas del tracto gastrointestinal superior: anemia perniciosa,
gastritis atrófica, status post-gastrectomía, pólipos gástricos, poliposis adenomatosa familiar
 Indicaciones misceláneas: evaluar cicatrización de úlcera gástrica benigna, seguimiento de
escleroterapia/banding, sospecha de lesión maligna en series gastrointestinal superior, sospecha de
síndrome de malabsorción
Bibliografía:
 Kaliszan B, Soule JC, Vallot T, Mignon M. Applicability and efficacy of qualifying criteria
for an appropriate use of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Clin
Biol. 2006 May;30(5):673-80. [Medline]
 Axon AT, Bell GD, Jones RH, Quine MA, McCloy RF. Guidelines on appropriate indications
for upper gastrointestinal endoscopy. Working Party of the Joint Committee of the Royal
College of Physicians of London, Royal College of Surgeons of England, Royal College of
Anaesthetists, Association of Surgeons, the British Society of Gastroenterology, and the
Thoracic Society of Great Britain. BMJ. 1995 Apr 1;310(6983):853-6. [Medline]
 Clasificación en Estadio de Úlcera Gástrica
de Sakita-Miwa
 Activa
 A1 La mucosa que rodea está edematosamente hinchada y el epitelio de
regeneración no es visto endoscópicamente
 A2 El edema que la rodea se ha reducido, el margen de la úlcera es claro, y una
ligera cantidad de epitelio de regeneración se ve en el margen de la úlcera. Un
halo rojo en la zona marginal y una escara blanca círcular en el margen de la
úlcera son visualizados frecuentemente. Por lo general, la convergencia de los
pliegues de mucosa puede ser seguidos hasta el margen de la úlcera
 Cicatrización
 H1 Una fina capa blanca de regeneración del epitelio se está extendiendo en
base de la úlcera. El gradiente entre el margen de la úlcera y la base de la úlcera
se está convirtiendo en plano. El cráter de la úlcera es aún evidente y el margen
de la úlcera es marcado. El diámetro del defecto mucoso es de aproximadamente
la mitad a dos tercios de A1
 H2 El defecto es más pequeño que en H1 y la regeneración del epitelio cubre la
mayor parte del piso de la úlcera. El área de la capa blanca es de
aproximadamente un cuarto a un tercio que el de A1
 Curación
 S1 El epitelio de regeneración cubre completamente el fondo de la úlcera. La
capa blanca ha desaparecido. Inicialmente, la región de regeneración es
marcadamente rojo. Tras una minuciosa observación, muchos capilares puede
ser vistos. Esto se llama ''cicatriz roja''
 S2 En varios meses a unos pocos años, el enrojecimiento se reduce al color de la
mucosa circundante. Esto se llama "cicatriz blanca"
 Criterios para Zollinger-Edison

Niveles elevados de secreción ácida basal (BAO),

mayor de 15 mEq en pacientes no operados y mayor
de 5 mEq si previamente se realizó una cirugía para
reducir la secreción ácida.
Nivel elevado de gastrina sérica en ayunas (>100
pg/mL hasta 1994, >200 pg/mL desde 1994).
Resultados anormales en las pruebas de estimulación
con secretina (un incremento >200 pg/mL
postinyección) o con calcio (un incremento >395
pg/mL);
Confirmación histológica positiva de gastrinoma.