DATOS DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: A.R.B EDAD: 1 da DIRECCION: B/Simn Bolvar calle 123, # 123-34. PROCEDENCIA: Maracaibo LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Maracaibo 27/12/2008 FECHA DE INGRESO: 28/12/2008

MOTIVO DE CONSULTA:

Rechazo al alimento Nauseas Llanto continuo

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de recin nacido a termino eutrfico femenino producto de III gesta II cesreas, el cual presento 24 horas posteriores a su nacimiento rechazo al alimento, nauseas y llanto persistente, motivos por los cuales previa valoracin se decide su ingreso.

SEPSIS NEONATAL

1.-ANTECEDENTES PERINATALES Y OBSTETRICOS:

Producto de III gesta, embarazo controlado de 35 semanas (7consultas) por ecograma obsttrico, complicado con leucorrea e infeccin urinaria en el III trimestre tratada (no especifica) y vaginosis e infeccin urinaria al momento del parto. Obtenido por cesares segmentaria debido a cesrea anterior sin complicaciones.

2.-PERIODO NEONATAL:
Respiro y llor espontneamente al nacer, PAN 2500grs y TAN 49cms APGAR: 1er minuto: 9ptos 5min: 10pts Silverman Anderson: 0 ptos Valoracin por Capurro: 37 semanas de gestacin. Clasificacin por Jurado Garca RNAT/Eutrfico.

3.-REVISION DE SISTEMAS:
9.- GENERAL: RN
10.PIEL: RN

17.-RESPIRATORIO: RN
18.-MUSCULAR Y OSTEO ARTICULAR: RN. 19.-CARDIOVASCULAR: RN 20.- GASTROINTESTINAL: RN 21.-GENITOURINARIO: RN 22.-NEUROLOGICO: RN.

11.-CABEZA: RN 12.-OJOS: RN 13.-OIDOS: RN 14.-NARIZ: RN 15.- BOCA: RN 16.-GARGANTA: RN

3-ALIMENTACION: Lactancia materna exclusiva. 4.-DESARROLLO : RN 5.-HABITOS PSICOSOCIALES: RN 6.-INMUNIZACIONES Y PRUEBAS: RN

7.-ANTECEDENTES PERSONALES: RN
8.-ANTECEDENTES FAMILIARES: madre viva aparentemente sana de
25aos ,3er ao de educacin bsica, ama de casa, padre vivo aparentemente sano de 30 aos albail. Viven en casa de abuela paterna, donde conviven 5 adultos y 2 nios, la casa es de paredes de bloques, techo de zinc, piso de cemento pulido, 3 cuartos,1 bao, sala-comedor, cuentan con aguas blancas por tubera , pozo sptico, basura manejada por empresa no tienen animales. Ingreso mensual Bs 500bSF. GRAFFAR V.

EXAMEN FISICO DE INGRESO:

EDAD: 1dia TEMP: 36c PESO 2,5Kg TALLA 49cm

1.-ESTADO GENERAL: Regulares condiciones generales. Valoracin por Jurado Garca: RNAT/ Eutrfico 2.-PIEL, PANICULO ADIPOSO Y FANERAS: hipotrmico, hidratado, sin 3.-CABEZA: Normo cfalo. CC 34cm, sin tumoraciones 4.-OJOS: pupilas isocoricas normoreactivas, conjuntivas sin secrecion 5.-OIDOS: Pabelln auricular normoimplantados, totalmente incurvados, 6.-NARIZ: fosas nasales permeables, tabique central, sin secrecin 7.-BOCA: Paladar y labios indemnes. 8.-CUELLO: Mvil, sin tumoracin. CAE permeable sin secrecin. petequias ni equimosis, piel gruesa.

9.-GANGLIOS LINFATICOS: no palpables 10.- TORAX Y PULMONES: Inspeccin: Simtrico, normoexpansible, FR 50x.Auscultacin: murmullo vesicular audible sin agregados.

11.-CORAZON Y VASOS: RsCsRs sin soplo.FC: 150x

12.- ABDOMEN: Blando depresible, S/V, mun umbilical sin secrecin. 13.- URINARIO: No explorado. 14.- GENITALES: Femeninos, labios mayores cubren los menores. 15.-ANO Y RECTO: Permeable, sin fstulas ni fisuras. 16.-HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: Sin deformidades en extremidades. 17.- NEUROLOGICO Y PSIQUICO: Apertura ocular espontnea, hipoactivo, llanto fuerte y continuo, succin dbil, normoreflexico, Moro positivo.

LABORATORIO DE INGRESO:
HB 9grs/dl, HTO 29,6%, CUENTA BLANCA 3700XMM3,segmentados 80%,linfocitos 20%, plaquetas 323000xmm3 CALCIO: 7,4mg/dl, GLICEMIA: 38mg/dl. CITOQUIMICA DE LCR: color amarillo, cantidad 2cc,aspecto claro, transparente, glbulos rojos 0-10xmm3, protenas 96mg/dl, glucorraquia 25mg/dl. Indice de Fisher 0,7. GRAM DE LCR: no se observo morfologa bacteriana. TP: C: 15 P: 16 TPT: C:32 P: 33. TIPEAJE: B RH (+) Coombs directo negativo. VSG: 1h: 0 Corregida: 0 PCR: positiva. 3 das posteriores a su ingreso: CULTIVO DE LCR: no se observ crecimiento bacteriano a las 72 horas. HEMOCULTIVO: no se observ crecimiento bacteriano a las 72 horas.

RX DE TORAX: se observa infiltrado basal derecho.

DIAGNOSTICO:
1. -RNAT/EUTROFICO. 2. -SEPSIS NEONATAL PRECOZ. 3. ANEMIA. 4. -TRASTORNO METABOLICO:HIPOGLICEMIA E HIPOCALCEMIA. 5. -NEUMONIA INTRAUTERINA.

TRATAMIENTO DE INGRESO:
1.-Hospitalizar en reten intrahospitalario: 2.-Condiciones de incubadora:temperatura 32-34c, humedad 80%,Oxigeno hmedo 5lts x.

3.-Dieta absoluta. 4.-Solucin glucosa al 10% 12,5cc EV en bolo Stat (5cc/kg/dosis). 5.- Gluconato de Calcio al 10% 5cc + 20cc de solucin glucosada al 5% EV 6.-Hidratacin parenteral: solucin glucosada al 10%: 72cc + 1.6cc de pasar en 8 horas cada 8 horas. 7.-Cefotaxima:85mgs: EV cada 8 horas. (100mgs/kg/dia) 8.-Ampicilina/Sulbactam: 85mgs EV cada 8 horas.(100mgs/kg/dia) 9.-Inmunoglobulina: 1,2grs( 25cc) EV OD por 5 das. 10.-Ranitidina: 8mgs EV cada 12 horas. 11.-Laboratorio: Hematologa completa, calcio , glicemia, VSG, PCR, TP Y urocultivo,citoquimica, Gram y cultivo de LCR. 12.-Tipeaje. 13.-RX de trax. 14.-Cuidados propios del RN. 15.-Avisar eventualidad TPT, Hemocultivo, coprocultivo, Stat.(2cc/kg/dosis) Gluconato de calcio al 10% EV a

9.-Inmunoglobulina: 1,2grs( 25cc) EV OD por 5 das. 10.-Ranitidina: 8mgs EV cada 12 horas. 11.-Laboratorio: Hematologa completa, calcio , glicemia, VSG, PCR, TP Y TPT, Hemocultivo, coprocultivo, urocultivo,citoquimica, Gram y cultivo de LCR. 12.-Tipeaje. 13.-RX de trax. 14.-Cuidados propios del RN. 15.-Avisar eventualidad.

SEPSIS
Puede definirse como un espectro clnico generado por la respuesta inflamatoria del husped a la infeccin.
Sndrome de respuesta inflamatoria mas la clnica de infeccin.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

Se caracteriza por:
Temperatura >38c o < 36c. Taquicardia. Taquipnea. Leucocitos <5000 o >20000. Neutrofilos en banda >10%.

SEPSIS GRAVE
Sepsis asociada con disfuncin orgnica o hipotensin arterial la cual responde a una o dos cargas rpidas de lquidos. Los datos de hipoperfusin pueden incluir acidosis lactica,oliguria o alteracin del sensorio.

CHOQUE SEPTICO
Similar a la sepsis grave pero la hipotensin arterial no responde a las cargas de lquidos ameritando drogas vasopresoras.

SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA

Cualquier combinacion de CID, SDRA, insuficiencia renal, insuficiencia heptica aguda, trastorno agudo de la funcin del SNC funcin organica alterada en tal grado que la homeostasis del aparato o sistema no pueda ser mantenida sin intervencin externa

SEPSIS NEONATAL
Es una respuesta sistmica a la infeccin y se presenta en el primer mes de vida con consecuencias metablicas y hemodinmicas para el RN.

LA SEPSIS NEONATAL SE DIVIDE EN:

Sepsis neonatal temprana, la cual ocurre en los primeros cuatro das de vida, usualmente mas severa y que se adquiere por transmisin vertical. Sepsis neonatal tardia, de presentacin mas gradual, ocurre desde el cuarto dia de vida hasta el mes.Transmisin vertical u horizontal

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia en pases desarrollados es de 1-4/1000

nac. Vivos Se presenta mayor morbimortalidad en neonatos de bajo peso, cuando hay signos de coroamnionitis materna, RPM >18h, fiebre intraparto y taquicardia fetal >180 lat/min.

CAUSAS DE SEPSIS NEONATAL

Maternas: desnutricin, enfermedades de transmisin sexual,condicin socioeconomica baja, colonizacin materna por Estreptococo del grupo B y bacteriuria asintomatica.

FACTORES DE RIESGO Perinatales y neonatales: incumplimiento o falta de tratamiento de infecciones maternas (infeccin urinaria, leucorrea, cervical,etc.), rpm >18h, prematurez o bajo peso al nacer, asfixia perinatal y procedimientos invasivos como cataterizacin umbilical o maniobras de reanimacin.

FISIOPATOLOGIA
Las endotoxinas (LPS) de las bacterias Gram- y los complejos lipoteicoico-peptidoglicano de las bacterias Gram+ son los principales inductores de la reaccin sptica al estimular al macrfago el cual a su vez estimula la liberacion de citocinas proinflamatorias tales como: el factor de necrosis tumoral (TNF-a), las interleukinas (IL-1b, IL-6 e IL-8) y los interferones.

FISIOPATOLOGIA
lo que conlleva a la activacin del complemento, de la cascada de coagulacin, a la estimulacion del PMN, entre otros; produciendo aumento en la permeabilidad vascular originando fuga capilar, disminucin del tono vascular y desequilibrio entre en riego sanguineo y las demandas metablicas.

BACTERIAS MAS COMUNMENTE AISLADAS

Estreptococos del grupo B. Escherichia coli K1. Listeria monocytogenes.

SIGNOS CLINICOS
Varia desde signos clnicos inespecficos hasta sintomas severos se shock septico.Se puede dividir en:
Sintomas generales: hipotermia o fiebre, rechazo al alimento, decaimiento, succin debil.
Sintomas digestivos: distencin abdominal,

vomito, diarrea, visceromegalia

 Sintomas respiratorios: apnea, taquipnea, aleteo nasal, cianosis.

Aparato cardiovascular: piel plida, moteada y fra,

bradicardia o taquicardia, hipotensin. Aparato renal: desde oliguria hasta anuria. SNC: Irritabilidad, letargia, temblores, convulsiones, hipotona, llanto agudo.

 Hematolgicos: esplenomegalia, petequias, hemorragias, prpura y anemia.

Metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia y acidosis

entre otros. Manifestaciones focalizadas: meningitis, neumona, artritis, onfalitis, conjuntivitis.

DIAGNOSTICO
Evaluacin clnica integral. Laboratorio: Hematologa completa con

diferencial, plaquetas, VSG, PCR, recuento total de neutrfilos, cociente entre formas inmaduras y total de neutrfilos , glicemia, urea, creatinina, tiempos de coagulacin, gasometra arterial y examen de orina, procalcitoniona,.

 Estudios bacteriolgicos: Hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, PL.

Estudios radiolgicos. Metodos de deteccion de antigeno: pruebas de aglutinacin de partculas de latex para EGB y ECK1.

Conducta diagnostica y terapeutica en RN septicos

Factores de riesgo + Ttto materno prenatal + RN asintomtico Examen de Lab. Factores de riesgo + Ttto materno prenatal RN asintomtico LAB Factores de riesgo + Ttto materno prenatal RN asintomtico LAB. +

Rn sano

Rn de alto riesgo infeccioso.Antibioticoterapi a x 5dias Respueta inflamatoria sistemica, antibioticos x 7 dias.

Factores de riesgo + Ttto materno prenatal RN sintomatico Laboratorio o +

RN septico Antibioticoterapia x 10 dias Rn septico + meningitis neonatal. Antibioticoterapia x 14-21 dias.

RN septico PL +

INDICE DE PHILLIPS PARA DIAGNOSTICO DE SEPSIS.

Recuento de leucocitos totales < 5000x mm3. Rel. neutrfilos en banda >0,2. Proteina C > 0,8 mg/dl. Haptoglobulina serica >25mg/dl. VSG > 15mm/h. 3 o + PARAMETROS = SEPSIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia intracraneana, enterorocolitis necrotizante, hipoglicemias, hipocalcemias, hiponatremias,deshidratacin,entre otras.

TRATAMIENTO
Medidas generales: control de signos vitales, aporte de O2,vigilancia de temperatura corporal, fluidoterapia. Antibioticoterapia emprica: Ampicilina + aminoglicocido Cefotaxima + aminoglicocido Vancomicina + aminoglicocido( sepsis nosocomial)

 Inmunoglobulina serica: 500-700mg/kg/dia. Transfusiones de granulocitos: cuando exista

neutropenia severa <1000 Factores estimulantes de colonias de granulocitos. Esteroides: Metilprednisolona:15-30mgs/kg 1-2 dosis 30 antes del antibiotico. Hidrocortisona: 24mgs/m2/dia(dosis de estrs).

Pentoxifilina: derivado de las metilxantinas que mejora la oxigenacin tisular por aumento dela deformabilidad de los eritrocitos y disminucin de la viscosidad sanguinea.

Hemofiltracin,plasmaferesis y exanguinotransfusion: su eficacia se atribuye a la depuracin plasmatica de sustancias toxicas (leucotrienos, aminas vasodilatadoras, prostaglandinas. etc)

 Inhibicin de la sintesis del Oxido nitrico: a

travez de la NG monometil L- arginina y de la N nitro-L-arginina-metil ster las cuales inhiben a la NOsintetasa normalizando gasto cardiaco, resistencia vascular sistmica y disminucin de la FC.

Bloqueo de citocinas como blanco terapeutico: Estrategia anti FNT, anti IL1, anti FAP.

TRATAMIENTO DEL CHOQUE SEPTICO

1.- Estabilizacin del estado hemodinamico:
a.-Expansin de la volemia: con cristaloides: Sol.

Ringer Lactato, Sol. salina al 0,9%,o con coloides ( albmina, plasma, concentrado globular,etc)

b.-Medicamentos inotropicos: Dobutamina:0,5-5mcgrs/kg/min Dopamina: 4-20mcgrs/kg/min Adrenalina:0,01-3mcgrs/kg/min c.-Aumento de la disponibilidad de O2 y reduccin de las demandas: Asegurar SAT O2 > 90%. Evitar la fiebre, la acidosis, la disnea