BATU SALURAN KEMIH

Dr. SUHAEMI, SpPD, FINASIM

PENDAHULUAN
Sudah lama diketahui bahwa didunia ini ada daerah daerah yg kebanyakan penduduknya menderita penyakit batu, tetapi ada pula penduduknya kurang begitu banyak menderita penyakit batu. Sampai saat ini belum diketahui dgn pasti penyebab pembentukan batu saluran kemih.

RISK FACTORS

What are her risk factors?

Past Medical History Hx of 3 kidney stone attacks Dehydration/Lack of Fluids Occupational exposure Labor Intensive Outdoors Weather/Climate Hot, dry

Additional risk factors:

Family or Personal Hx Gender (male) Age (20-55) Race (Caucasian) Diet High sodium High protein Food high in oxalate Vit A/D, grapefruit juice Sedentary Lifestyle Obesity High Blood Pressure

http://savethelobsters.files.wordpress.com/2009/02/ist2_4588664_half_empty_glass_of_water_with_clipping_path.jpg

Incidence Rate:
More

than 1 million cases annually in US 1 in 272 or 3.6 per 1000 Americans develop stones annually.

80% of stones under 2mm in size 90% of stones pass through the urinary system spontaneously

Generally

stone smaller than 6mm are passable

(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; NIDDK) (National Kidney and Urologic Disease Information Clearinghouse; NKUDIC)

KIDNEY STONE FORMATION

Causes:

Highly concentrated urine, urine stasis Imbalance of pH in urine

Acidic: Uric and Crystine Stones

Alkaline: Calcium Stones

Gout Hyperparathyroidism Inflammatory Bowel Disease UTI Medications

Lasix, Topamax, Crixivan

http://www.pilotfriend.com/aeromed/medical/images2/25.jpg

TYPES OF STONES

Calcium Oxalate

Most common

Calcium Phosphate Struvite

More common in woman than men. Commonly a result of UTI. Caused by high protein diet and gout. Fairly uncommon; generally linked to a hereditary disorder.

Uric Acid

Cystine

PATOFISIOLOGI TERJADINYA BATU

LICHWITZ : semua batu dimulai adanya matriks organis yg disusul oleh pengendapan bahan kristalin. Matriks batu itu merupakan 2,5% dari berat batu dan terdiri atas mukoprotein dan mukopolisakarida, yg melekat satu sama lainnya dan susah dipisahkan. Susunan matriks ini sama untuk semua jenis batu

PATOFISIOLOGI TERJADINYA BATU

BOYLE : matriks itu terdiri atas bahan antigen yg diberi nama bahan matriks A, suatu mukoprotein dgn BJ rendah yang dikandung semua batusaluran kemih terutama batu yg disebabkan ISK

Dengan matriks sbg nukleus, zat kristaloid seperti kalsium, uric acid, karbonat atau posfat mengendap pada nukleus dalam lapisan2 yg kemudian membentuk batu. Tanpa matriks tidak akan terbentuk batu. Methylen blue bisa menghilangkan daya lekat kristaloid dgn matriks

84% Batu mengandung kalsium kristaloid, sisanya oksalat,magnesium fosfat, sistin dan asam urat. Asal dari matriks belum diketahui dgn pasti, bagian mukopolisakarida disangka berasal dari mukopolisakarida tulang dan jaringan ikat. Mukopolisakarida ini difiltrasi oleh glumerulus.

Asal mukoprotein belum diketahui, mungkin dari epitel saluran kemih. Pada per kadar kristaloid hanya tinggi dalam darah, sebagian keluar dgn urin, sebagian lagi tinggal di collecting tubulus. Kadar kalsium yg tinggi dalam collecting tubulus secara perlahan menjadi semakin besar dan menembus papila masuk kedalam pielum. Bila kadar kristaloid rendah tidak akan terbentuk batu, walaupun ginjal membentuk matriks.

Kelainan metabolisme purin ( gout ) menyebabkan deposit kristal dalam tubuli dan jaringan sekitarnya, perlahan lahan glomerulus dan pembuluh darah ginjal bisa rusak dan batu asam urat terbentuk dalam ginjal. 30% pasien gout menderita batu.

KOLIK URETER
Batu yang berada dalam ureter dapat menyebabkan kolik, yg datang secara tiba tiba tanpa didiahului oleh gejala sebelumnya. Nyeri yg hampir tidak tertahankan, seperti ditusuk tusuk, dan penderita bergerak gerak / mutar mutar badan untuk mencari posisi yang bisa mengurangi rasa nyeri. Nyeri di ginjal dan menjalar melewati ureter. Pria menjalar ke testis, wanita ke vulva

Nyeri disertai nausea dan muntah muntah, kembung dan tidak dapat bab dan urin sedikit. Bisa gejala hanya merupakan tanda pegal pegal pinggang, bila batu di kanan bisa diduga sebagai kolesistitis dan appendisitis yg dilakukan appendiektomi. Dijumpai adanya eritrosit dalam urin

SIGNS AND SYMPTOMS

What are the key findings?

Additional S/S:

Severe flank pain Abdominal pain Nausea and vomiting Fatigue Elevated temperature, BP, and respirations UA positive for RBC Objective Data: perspiration, clutching of the abdomen, doubled-over. Steady Pain Left flank tendernes

Presence of UTI Fever or Chills Pain in groin, labia or testicles Cloudy or foul-smelling urine Dysuria Persistent urge to void

http://knol.google.com/k/-/-/27ifsyywko3wx/sqc1f9/kidneystonesymptoms.jpg

SEBELUM IVP DITANYAKAN DAHULU

Do you have a history of renal failure?

Contraindicated with renal failure Contrast contains iodine

Have you ever have a reaction to iodine?

Is there a possibility you could be pregnant? Are you currently taking any medications?

Metformin may react with contrast Contrast contains iodine

Check BUN and Creatinine levels prior to IVP

TERAPI
Apakah batu harus langsung dioperasi untuk menghilangkan rasa nyeri. Apakah batu harus dimanipulasi dgn kateter ureter Apakah cukup dgn konservatif dgn obat sudah cukup Bila berulang harus segera ditindak lanjut, bila obstruksi berlama lama maka parenkim ginjal akan rusak

Besarnya batu menjadi suatu faktor apakah dioperasi atau tidak. Batu besar tidak mungkin keluar secara spontan. Bila pada IVP/USG terdapat hydronefrosis, urin keluar melalui celah batu dan dinding ureter. Pada dasarnya terapi bertujuan untuk menjaga keutuhan ginjal, bila 2 bulan tidak terdapat perubahan posisi batu ureter dipertimbangkan untuk mengeluarkan batu. Bila bersamaan dengan infeksi harus segera dipercepat pengeluaran batu. Biasanya sesudah operasi faal ginjal akan kembali normal, kecuali pada obstruksi lama dengan jaringan ginjal sudah rusak.

KONSERVATIF : Batu kecil ditunggu spontan keluar. Minum air 2-3 gelas sebelum tidur Antibiotik bila infeksi Bila kolik berulang segera dilakukan pengeluaran batu.

PEMBEDAHAN: Batu lebih dari 1cm lebih tidak dapat keluar spontan dan memerlukan pembedahan. Bila kedua ginjal ada batu , dioperasi ginjal yg lebih baik.

TERAPI ALTERNATIF 1. ESWL ( extracorporal Sound Wave Lithotripsi ): dgn gelombang suara yg dikonsentrasikan pada batu. Tidak invasif/kulit utuh Tidak perlu anestesi Tidak rawat inap Dapat bekerja kembali Bila residif/berulang dapat diulagi lagi Ongkos Mahal Batu > 1cm dilakukan 2-3x Efektif pada batu pielum, akan tetapi sukar pada batu ureter karena peristaltik, karena itu harus dipakai kateter ureter sebelumnya. Tidak mungkin bila letak batu letaknya didistal atau dibelakang tulang pelvic.

Percutaneous lithotripsi: Dibuat lubang dari kulit lewat otot sampai kaliks atau pielum yg mengandung batu. Lewat teleskop batu dapat dilihat dan dikerjakan lithotripsi. Luka operasi 2 cm Perwatan singkat Perlu keterampilan khusus Batu kadang kadang dapat lari ke kaliks superior

Laser lithotriptor Alat laser disambungkan lewat kateter ureter sampai dekat batu dan batu dihancurkan dgn sinar laser.

SURGICAL PROCEDURES

Lithotripsy: used to break into smaller fragments allowing it to pass through the urinary tract.
Extracorporeal Shock-Wave (ESWL) Percutaneous Ultrasonic Electrohydraulic Laser

Surgical Therapy
Nephrolithotomy (Kidney) Pyelolithotomy (Renal Pelvis) Ureterolithotomy (Ureter)

Basket Extraction
http://www.svhm.org.au/Department_Index/Lithotripsy/images/Kidney-Stones.gif

AUA Options
Open Surgery
ii . Nephrectomy in poorly functioning stone-bearing kidney (Radionuclide scan < 15% )
Severe hydronephrosis
Renal abscess Xanthogranulomatous pyelonephritis

AUA Options
2. Open Surgery i. In unusual situation : When stone is not expected to be removable by a reasonable number of PCNL + ESWL,

DIAGNOSTIC STUDIES

Test and Diagnostics:

Blood

Analysis Urine Analysis CT Scan Abdominal x-ray Ultrasound Retrograde Pyelogram Cystoscopy Intravenous pyelography
http://knol.google.com/k/-/-/PYwIQr_i/GXb8Fg/Stone%20CT.jpg

STRUVITE UROLITHIASIS

Major crystalloid is MgNH4PO4H2O Calcium phosphate also present in small amounts (210%)

STRUVITE UROLITHIASIS

High

recurrence rate (> 20%

STRUVITE UROLITHIASIS
Struvite solubility decreases in alkaline urine UTI with ureasepositive bacteria (Staphylococci, Proteus spp) plays primary role in pathogenesis

OXALATE UROLITHIASIS

Most common stone type in humans

OXALATE UROLITHIASIS
Composed of calcium oxalate monohydrate (whewellite) or calcium oxalate dihydrate (weddelite) Frequently not detected by qualitative analysis

URATE UROLITHIASIS
Males > females Bladder, urethra UTI is a complicating rather than predisposing factor High recurrence rate (30 to 50%)

Nephroscopy
26 Fr (wc 12 Fr)
32 Fr

Nephroscopy
20.8 Fr (wc 14 Fr) 24 Fr

PCNL from Ipsilateral side

LC puncture

(not ergomatric)

PCNL from Contralateral side

ergomatric

30 tilt

Intracorporeal Lithotripsy Devices

Swiss Lithoclast Master

Flexible Lithoclast Probe

Flexible Nephroscope

LITHOTRIPSY:
MINIMAL DILATED CALICES + STRUVITE STONE
Fragmentation + Aspiration

FRAGMENTATION & ASPIRATION

SYSTEMATIC AND PROGRESSIVE

FRAGMENTATION & ASPIRATION

SYSTEMATIC AND PROGRESSIVE

FRAGMENTATION & FORCEPS REMOVAL

SYSTEMATIC, PROGRESSIVE AND PATIENCE

RENAL INFARCTS

HYDRONEPHROSIS

Causes are: Congenital anomalies (vesicoureteral reflux, urethral valves, meatal stenosis) Urinary calculi Benign prostatic hypertrophy Tumors Pregnancy Neurogenic bladder Inflammatory strictures (including retroperitoneal fibromatosis).

HYDRONEPHROSIS

Hydronephrosis all widened due to obstruction and distension in pelvis

PRINCIPLES OF STONE PREVENTION

prevent supersaturation
water!

water and more water enough to make 2L of urine per day prevent solute overload by low oxalate and moderate Ca intake and treatment of hypercalcuria replace solubilizers i.e... citrate manipulate pH in case of uric acid and cystine

flush! forced water intake after any dehydration

PRINCIPLES OF MEDICAL MANAGEMENT

if hyperuricosuric
allopurinol

if serum uric acid elevated alkalinize urine if serum level is normal

if active Ca stone former not aided by diet, hctz add K citrate if magnesium ammonium phosphate stone after reduction of burden treat aggressively with antibiotics.

PREVENTION

Patient Education

Hydration
Drink

3 liters of fluid per day (14 cups) Water Lemonade (citrate decrease stone formation)

Diet
Low

sodium Watch amounts of oxalate Low protein

Exercise/Increase Activity

Medication

http://3.bp.blogspot.com/_-gcaht5yp_0/SdINrCVuqdI/AAAAAAAAAGw/xeEk4-F3z_I/s320/foods+rich+in+oxalate+2.gif