Hemostasia y Coagulacin

Curso de Ciruga General Hospital ngeles del Pedregal

Hemostasia
Proceso mediante el cual los componentes celulares y plasmticos interactan en respuesta a una lesin vascular con la finalidad de mantener la integridad vascular y promover la resolucin de la herida.
Hemostasia 1: Resp. Celular / Vascular-Plaquetaria Hemostasia 2: Fact. de la coagulacin / Plasmtica

Hemostasia

Componentes Fisiolgicos:
Vasoconstriccin Formacin

de Tapn Plaquetario Formacin de Fibrina Fibrinolsis

Exposicin a Colgena Subendotelial

Lesin Vascular

Liberacin F. Tisular

Vasoconstriccin

Adhesin y Agregacin Plaquetaria

Coagulacin

Hemostasia

Fibrinolisis

Hemostasia

Vasoconstriccin
Reflejo

Axonmico Endotelina Agregacin Plaquetaria

Ac. Araquidonico TXA2 Serotonina (5-HT)

Presin

intravascular Presin extravascular Anormalidades Vasculares Enfermedades Hereditarias Medicamentos

Tapn Plaquetario

Funcin Plaquetaria
#

Plaquetas Trombopoyetina IL-6 e IL-11 Colagena Subendotelial GP IaIIa Factor von Willebrand GP I/IX/V ADP y Serotonina mediadores de agregacin.

Fisiologa Plaquetaria

Origen: Megacariocito Recuento: 150 400 mil Tamao: 0,5 0,7 m Forma: Disco Vida: 7 10 dias Localizacin:
2/3

sangre 1/3 Bazo

Plaquetas

Contacto

Lesin

Adhesin

Liberacin

Agregacin

Fosfolpidos

Coagulacin

Activacin Plaquetaria
Lesin Vascular Endotelial Funcin Hemosttica Plaquetaria Act. Coagulacin Va Fact VIIa

Vasoconstriccin

Colgena subendotelial

Secrecin Adhesin Plaquetaria

Reversible ADP, 5-HT, Ca, Fibrinogeno

Complejos IXa, Xa en plaquetas activadas

Secrecin Agregacin Plaquetaria

Irreversible

Agregacin Plaquetaria

ADP, 5-HT, Ca, Fibrinogeno

Trombina +

Trombo Fibrino - Plaquetario

Fibrinogeno

Agregacin Plaquetaria

Agregacin Plaquetaria

Inhibida por ASA y AINEs Inhibiendo la COX2 mediante AMPc y NO.

Frmacos Antiagregantes

Anormalidades Plaquetarias adquiridas

Trombocitopenia Hemorragia Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT).

Trombocitopenia

100,000) o Cuenta plaq. heparina. Si ocurre trombosis HITTS (Sx Trombocitopeniatombosis inducido por Heparina). Sx Hemolitico Urmico (SHU) 2 a Infeccin por E. Coli

inmune producida por drogas. (< 50%. 5 -7 dias despus de admn. de

Coagulacin

Finalidad Formar trombina para convertir Fibringeno en Fibrina para reforzar el tapn plaquetario.
Intervienen Factores de Coagulacin al ser activados reaccionan en cadena/ cascada cascada de la coagulacin

Cascada Coagulacin

2 vas:
Intrnseca:

componentes son intraplasmticos sin la necesidad de una superficie para iniciar el proceso. Requiere de exposicin al factor tisular del vaso para iniciar la cascada con el factor VII. K-dependiente X, IX, VII y II (1 9 7 2 )

Extrnseca:

TTPa

TP

TT

Factores de la Coagulacin evaluados en:

TP

VII X V II (Protrombina) Fibrinogeno

TPTa
XII

HMWK
Precalicreina XI IX

VIII
X V II
HMWK = High Molecular Weight Kininogen

Fibrinogeno

Cascada Coagulacin

2% factor VII en plasma existe como VIIa el cual se une a FT en lesin de pared vascular TF-VIIa extrinseco (Xasa) Xasa extrnseco (TF VIIa) cataliza X Xa
IX IXa

Xasa extrnseco (VIIa IXa)

Complejo Xasa + Va, Ca y Fosfolpido Complejo protrombinansa Protrombina a Trombina.

Cascada Coagulacin

Fibrinolisis:
de fibrina sometido a lisis restauracin flujo sanguneo y reemplazado por tejido conectivo. Fibrina degradada x Plasmina. Trombina Liberacin celular tPA tPA + Plasminogeno Productos de degradacin de fibrina
Cogulo

Ndulos E Dmero D

Alteraciones Hemostticas Hereditarias

Deficiencia de Fact. Coagulacin:

Hemofilia

A o Enf. von Willebrand VIII DDAVP, Desmopresina. B o Enf. de Christmas IX C o Deficiencia XI XI PFC

Deficiencia II (protrombina), V y X

PFC

Deficiencia VII

VII a o PFC

Deficiencia XIII

PFC, Crioprecipitados, XIII

Hipofibrinogenemia Adquirida

Sx. Defibrinacin CID

Deficiencia de fibringeno Sospecha x Labs.

+ II, V, VII, VII, X

TP, TPTa y TT Aumentados Plaquetas Bajas Protamina en Plasma + Fibringeno reducido + productos de degradacin de fibrina elevados.

Tx:

PFC, Crioprecipitados, Concentrados de plaquetas

Fibrinlisis Primaria

Ca Prstata, Choque, Sepsis, Hipoxia Neoplasias, Cirrosis e Hipertensin Portal. Liberacin excesiva de plasmingeno o activacin farmacolgica de plasmingeno.
Pirgenos,

Epinefrina, Ac. Nicotnico y Acetilcolina.

Otras
Coagulopata Heptica Factores de la coagulacin Vit. K Anticoagulante Lpico Hiperesplenismo

Valoracin Quirrgica del Paciente

Hist. Clx. AHF Meds Labs Tipo y tiempo de Qx Precauciones Pronstico Evolucin

Profilaxis Antitrombtica

Las Heparina no fraccionada (Sdica o Clcica) activan la Antitrombina III inhibe al factor X necesario para la formacin de Trombina a partir de la Protrombina.

Heparina de Bajo peso molecular (Enoxaparn, Dalteparn) inhiben al factor Xa, vida media mayor dosis menores y slo una vez al da.

Profilaxis Antitrombtica

Pentasacridos sintticos (Fondaparinux), el anticoagulante ms reciente. Inhibidor selectivo de la Trombina.

Cumarnicos (warfarina) actan inhibiendo la sntesis de los factores que requieren de la Vit. K en su formacin.

Ciruga Menor

Supresin TAO durante 2 das (acenocumarol) o 4 dias (warfarina) previos al procedimiento, reiniciandolo la misma noche del da de la intervencin. Administrar heparina a dosis profilcticas (HBPM) o teraputica, segn el riesgo de tromboembolismo, desde el segundo da de la supresin del TAO hasta el da siguiente de la intervencin.

Bajo riesgo trombtico: profilaxis con HBPM Alto riesgo trombtico: HBPM a dosis teraputicas cada 12 horas; el da de la intervencin no se administrar la dosis de la maana en que se hace la ciruga.

Ciruga Mayor Programada

Suspender TAO 3 a 5 das antes de la intervencin, dependiendo del anticoagulante empleado. 2 dia, si INR < nivel teraputico heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis teraputicas cuando INR se halla normalizado 1.3 1.5.

Se sustituirn las dosis teraputicas por profilcticas de HBPM 5.000 UI c/8-12hrs, estndar o elevadas segn el riesgo trombtico:

Riesgo elevado (TEV en 3 meses anteriores, prtesis mecnicas mitrales, vlvulas cardiacas de modelo antiguo. Riesgo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin historia de ictus, vlvula cardiaca mecnica de doble hemidisco en posicin artica.

Mantener dosis profilcticas durante 24 horas, si no existen complicaciones hemorrgicas significativas.

Ciruga neurolgica y ciruga oftlmica o alto riesgo hemorrgico mantener dosis x 72 horas.

Ciruga Mayor de Urgencias

Si la ciruga puede esperar 8-12 horas:

Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo Solicitar PFC en previsin (10-15ml/Kg) por si fuese necesario Repetir INR antes de la intervencin; si <1.7 no es preciso administrar plasma Si la ciruga no puede esperar ms de 6 horas y el INR demuestra la anticoagulacin correcta: Administrar PFC a las dosis descritas Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

Ciruga de extrema urgencia: Administrar complejo protrombnico: 500UI en dosis nica (Hemofactor)

Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

Sangrado
Causa Tcnica Causa no Tcnica Temp. Nrl Temp. Calentamos Detiene sangrado
Rev. Estatus Plaquetario y parmetros de coagulacin Antecedentes Fam. De alt. Coag.

Corregir

Continua sangrando

Sin antecedentes

INR TPTa Normales

Disfuncin Plaquetaria

INR Normal TPTa Prolongado

Efectos Meds (heparina)

INR Aumentado TPTa Normal

Efectos Meds (Warfarina)

INR Aumentado TPTa Prolongado

Dimero D aum. CID

Def. Adq. Factores Enf von Willebrand Protamina Reponer Factores Tx vW

Falla Hepatica Desnutricin

Administrar Plaquetas

Dimero D Nrl. IRT Def. Varios Factores Administrar PFC y Tx especfico

Vit. K IV PFC Tx Qx Hemorragia Cirrosis

Hemostasia Local en Qx.

Procedimientos mecnicos Agentes Trmicos Agentes Qumicos

Procedimientos Mecnicos

Presin Directa/Indirecta Pinzamiento Clips Ligaduras Suturas Hemostticas Escalpe Armnico Torniquete

Agentes Trmicos

Calor
Electrocauterio

Fro Aumento del Hematocrito local x vasoconstriccin Fro Extremo ( -20 a -180) Necrosis Capilar, tisular.

Agentes Qumicos

Epinefrina Vasoconstriccin
Fibrina Hemosttica
Gelatina Oxycel Celulosa Oxidizada Surgicel Celulosa Oxidizada Regenerada Avitene Colgena Micronizada
Gelfoam

Sello de fibrina

All bleeding stops evetually.

T.E.P

Profilaxis

Riesgo Bajo:
Pac.

< 40a Qx. no Complicada Inmovilidad Mnima

Profilaxis Deambulacin temprana.

Profilaxis

Riesgo Moderado:
Ciruga general pac.< IAM Enfermedad Crnica

40a

Fx.

Miembros largos y cadera

Profilaxis:
Heparina

no fraccionada en dosis bajas. Compresin neumtica intermitente. HPBM.

Profilaxis

Riesgo alto:
Ciruga

mayor Antecedentes de TEP Cncer

Profilaxis:
HBPM.
Heparina

en dosis ajustadas

Tx. T.E.P

Objetivos:
INR

= 2 por un mnimo de 2 das consecutivos Impedir la extensin del trombo. Anticoagulantes Orales Impedir la embolia. Trombolisis Acelerar la fibrinolisis. Filtro VCI

Anticoagulantes

Heparina:

Accin inmediata catalizando la inhibicin de los factores de la coagulacin activados (trombina y el factor Xa) por antitrombina III. Inhibe tanto la accin de la Trombina como su generacin. No disuelve mbolos previos

Dosis Inicial: 5000 U (80U/kg) Seguimiento: Infusin 1.400 U/h Inyeccin subcutnea de 17.500 U c/12hrs. Duracin 5 -7 dias (9-10 trombosis ileofemoral o TEP severo)

Anticoagulantes

HBPM
Elevada

accin antifactor Xa. Mayor biodisponibildad y mayor vida media que la heparina fraccionada. $$$$ Eficacia y seguridad en el embarazo y que se asocian con menos incidencia de trombocitopenia y osteoporosis inducida.

Anticoagulantes Orales

Cumarnicos Warfarina:

Necesarios para prevenir trombosis recurrentes. Previenen la activacin de los factores K dependientes (II, VII, IX y X). Efecto trombognico paradjico inicial (Disminuyen niveles de protena C y S) Efecto 5 das despus de iniciados los esquemas.

Duracin:

Minimo 6 meses. Pac. c/cancer Mientras el cancer este activo Pac. c/Metstasis Indefinmidamente o hasta presentar complicaciones.

Trombolisis

Esquemas de Trombolisis recomendadas por la FDA:

Estreptokinasa:

250.000 UI como dosis de carga en 30 min.; seguida de una infusin continua 100.000 U/Hr por 24 hrs. Urokinasa: 4.400 UI/Kg como dosis de carga de 10 min. seguida de infusin de 4.400 UI/ Kg/Hr. por 12 24 horas. rt- PA: 100 mg como una infusin perifrico continua administrada sobre 2 horas

Otras

FVI
Trombo-embolectoma percutnea, fragmentacin mecnica y Trombolisis local.

Embolectoma quirrgica

Bibliografa

Brunicari C, Andersen D, Billiar T; Schwartzs Principles of Surgery; McGraw Hill, USA 2002, Pgs 61 -75. Hillman R, Aulth K, et al; Hematologa en la Prctica Clnica; Mc Graw Hill 2005. Pgs 319 367 Garca-Frade L; Manual de trombosis y terapia antitrombtica; Ed. Alfil 2008; Pgs 1 10. Victor F. Tapson; Acute Pulmonary Embolism; N Engl J Med 2008;358:1037-52. Victor F. Tapson, Antithrombotic Therapy Practices in US Hospitals in an Era of Practice Guidelines AmMedAs 2002; 280:1458-154. Hirsh J. Hoak, J., Management of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Emboslism, Circulation, 1996: 93: 2212-2245. Duran Parrondo C; Rodrguez Moreno C.; Anticoagulacin oral; An. Med. Interna (Madrid) v.20 n.7 Madrid jul. 2003 http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13066457 http://www.sciencedirect.com/science http://www.chestjournal.org/search?fulltext=surgery+and+anticoagulation