ANTIMALRICOS

Dr. Wilson Becerra Llempn Farmacologa - USMP

MALARIA
Historia
La malaria ha infectado a los humanos por ms de 50,000 aos. Carlos Finlay, un mdico cubano tratando pacientes con fiebre amarilla en la Habana, sugiri que eran los mosquitos quienes transmitan la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue el britnico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demuestra en 1898 que la malaria es de hecho transmitida por mosquitos.

MALARIA Historia
El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del rbol Cinchona, el cual contiene el alcaloide quinina. Este rbol crece en las colinas de los Andes, en particular en Per. A comienzos del siglo XX, antes de los antibiticos, los pacientes con sfilis eran intencionalmente infectados con malaria para crear una fiebre, siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. A pesar de que el estado sanguneo y en el mosquito del ciclo de vida de la malaria se estableci en el siglo 19 y a comienzos del siglo 20, no fue sino hasta 1980 que se observ la forma latente heptica del parsito.

MALARIA El parsito: Gnero plasmodium

Plasmodium falcparum ( fiebre terciana maligna) Plasmodiun vivax (fiebre terciana benigna) Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna) Plasmodium malariae (fiebre cuartana)

TAXONOMA
REINO PROTISTA SUBREINO PROTOZOA FILUM APICOMPLEXA CLASE SPOROZOA SUBCLASE COCCIDIA ORDEN EUCOCCIDIIDA FAMILIA PLASMODIIDAE

MALARIA El parsito: Caractersticas generales

1. Protozoo: parsito celular de organizacin ms simple 2. Esporozoario: tiene reproduccin asexual y sexual. 3. Reproduccin asexual en el Hombre (hospedero intermediario) y reproduccin sexual en el Anopheles (hospedero definitivo). 4. El parsito en su ciclo biolgico pasa por diferentes ambientes, aerbico en el hombre y anaerbico en el mosquito 5. El metabolismo de carbohidratos lo hace por va glicoltica. 6. Variabilidad gentica segn zonas geogrficas

MALARIA El parsito: Ciclo Biolgico

HOMBRE:
Hospedero intermediario Reproduccin asexual Reservorio
1. CICLO EXOERITROCITARIO:
HIGADO: ESQUIZONTE TISULAR

ANOPHELES:
Hospedero definitivo Reproduccin sexual Vector
CICLO ESPOROGNICO
1. GAMETOS: MACRO Y MICROGAMETOS 2. HUEVO O ZIGOTE: OOQUINETO 3. ESPOROQUISTES 4. ESPOROZOITOS (FORMA INFECTANTE PARA EL HOMBRE).

2. CICLO ERITROCITARIO FASE ESQUIZOGNICA:

2.1. TROFOZOITO 2.2. ESQUIZONTE 2.3. MEROZOITO

3. FASE GAMETOGNICA: GAMETOCITIOS

MALARIA El parsito: Ciclo Biolgico

MALARIA El parsito: Ciclo Exoeritrocitario - Hombre

Esquizonte tisular:
1. Ubicacin: hepatocito 2. Constitucin: nucleos mltiples rodeados de citoplasma (merozoitos) 3. Multiplicacin: merozoitos invaden otros hepatocitos 4. Despus de 6-12 das, los merozoitos pasan a la circulacin general (criptozoitos). 5. En P. Vivax y P. Ovale algunos esquizontes permanecen en el hgado como hipnozoitos (responzables de las recaidas)

MALARIA El parsito: Ciclo Eritrocitario - Hombre Fase esquizognica:

1. Trofozoito o anillo: Ubicacin intraglobular. Vacuola citoplasmtica cromatina nuclear. Pigmento malrico. Grnulos 2. Esquizonte : Pigmento malrico Inmaduro: divisin de cromatina y citoplasmtica Maduro: merozoitos formados que invadirn otros glbulos rojos

MALARIA El parsito: Ciclo Eritrocitario - Hombre

FASE GAMETOGNICA:
1. Merozoitos que no evolucionan a esquizontes sino a gametocitos: macrogametocito (masc.) y microgametocito (fem.) 2. Macorgametocito: Cromatina nuclear como masa nica densa 3. Microgametocito: Cromatina nuclear como masa nica laxa

MALARIA El Parsito: Ciclo Esporognico - Anopheles

ESTMAGO :
Los macrogametocitos maduran a macrogametos. El microgametocito se exflagela, cada flagelo es un microgameto conteniendo cromatina nuclear. En la fecundacin , el microgameto penetra en el macrogameto y se forma un huevo o zigote que como ooquineto llega a la pared, la atraviesa y se ubica debajo del epitelio, forma el ooquiste en cuyo interior se desarrollan los esporozoitos y al estallar el ooquiste, ellos, por la hemolinfa llegan a las glndulas salivales

MALARIA El Vector: Anopheles

El Gnero Anopheles pertenece a la Clase

Insecta, Orden Diptera, Familia Culicidae. La metamorfosis es completa. La hembra coloca los huevos sueltos, en agua, all se desarrollan las larvas y las pupas. El adulto o imago hembra es hematfaga y vector de los Plasmodium del hombre Las principales diferencias deben hacerse con los gneros Culex y Aedes. Las especies antropoflicas son las ms importantes

MALARIA El hombre suceptible

La suceptibilidad depende, en general de factores congnitos y la exposicin a situaciones de riesgo. Factores congnitos como alteraciones en la clase de glbulos rojos (deficiencia de glucosa -6 fosfato dehidrogenasa, antgeno Duffy) o tipos de hemoglobina (S, alfa y beta thalassemia) condicionan la suceptibilidad o resistencia a la infeccin. Factores de riesgo rea geogrfica, edad, ocupacin, migracin, caractersticas de la vivienda, etc.

MALARIA El hombre suceptible

MECANISMOS DE TRANSMISIN

1. VECTORIAL: picadura del Anopheles hembra

infectado e inoculacin del esporozoito. 2. NO VECTORIAL: 2.1. Transfusin sanguinea: hay portadores de Plasmodium asintomticos :Malaria por transfusin 2.2. Transmisin transplacentaria: Malaria congnita 2.3. Compartir jeringas: Malaria por drogadiccin

MALARIA Epidemiologa
La transmisin vectorial se produce en lugares geograficos con temperaturas por encima de los 17oC, alturas por debajo de los 2300m.sobre el nivel del mar, humedad relativa no menor del 60%, presencia de lluvias que favorecen las colecciones de agua. Los valles calurosos y zonas tropicales resultan apropiados. La transmisin no vectorial est ms presente en las reas endmicas de Malaria, pero puede darse en zonas no endmicas, en especial por transfusin o por drogadiccin.

MALARIA Patologa
FASE ESQUIZOGNICA EXOERITROCITARIA (Higado) Hepatomegalia discreta con poca sintomatologa, ocasionalmente insuficiencia heptica, fiebre y malestar general. FASE ESQUIZOGNICA ERITROCITARIA 1. LOS GLBULOS ROJOS 1.1. Ruptura de glbulos rojos parasitados: acceso paldicoshock anafilctico y anemia. 1.2. Hepato-esplenomegalia (hipertrofia del sistema retculo endotelial 1.3. La destruccin intravascular puede causar hemoglobinuria como en la infeccin por Plasmodium falciparum. 1.4. Adherenciade los glbulos rojos parasitados por P. falciparum a los capilares viscerales impidiendo la circulacin sanguinea

MALARIA Patologa
2. CAMBIOS INMUNOLGICOS 2.1. Mecanismo defensivo humoral y celular 2.2. La produccin de las inmunoglobulonas IgG e IgM no tiene necesariamente un rol protector. La respuesta celular es ms importante 2.3. Son importantes : el factor de necrosis tumoral (TNF), las interleucinas (IL-4, IL-1 e IL- 6) entre otras. 2.4. Aumento de Linfocitos T circulantes , activacin de gama interferon (IFN).

MALARIA Patologa
3. CAMBIOS PATOLGICOS 3.1. POR Plasmodium falciparum 3.1.1. Sistema nervioso central: congetin meningea, vasos sanguineos con glbulos rojos parasitados adheridos, infiltracin linfocitaria perivascular, hemorragia petequial 3.1.2. Sistema eritropoytico:mdula sea, hgado y bazo: Anemia hemoltica, normocrmica o hipocrmica, normoctica, anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia, punteado basfilo, anillos de Jolly. En mdula hay
hiperplasia normoblstica y proliferacin mieloctica.

MALARIA Patologa
El bazo muestra esplenomegalia con corpsculos de
Malpighy prominentes. Los vasos sanguineos, los cordones de Billroth y sinusopides llenos de glbulos rojos parasitados. Presencia de pigmento malrico. El hgado muestra hepatomegalia, congestin de sinusoides y venas centrolobulares con glbulosd rojos parasitados. Clulas de Kpffer hipertrofiadas y con hemozoina. 3.1.3. Rion: aumento de tamao, congestin, focos hemorrgicos,cilindros hialinos y granulosos en los tbulos 3.1.4. Pulmn, aparato cardiovascular y tracto gastrointestinal: congestin y focos inflamatorios

MALARIA Sintomatologa
PALUDISMO AGUDO 1. Primoinfeccin paldica: a los 8 a 25 das (PIG) 1.1. Acceso paldico: duracin de 8 a 12 horas (escalofrio, fiebre y sudoracin). Cada 48 horas: P. Vivax (terciana, benigna) cada 72 horas, P. Malariae (cuartana) generalmente cada 48 horas, P. Falciparum (terciana maligna) 1.2. Paludismo grave por P. Falciparum. Lo ms frecuente es: Anemia, ictericia, coma y la insuficiencia renal. Adems hipooglicemia PALUDISMO CRNICO Fiebre, anemia, hepatoesplenomegalia.

MALARIA Sintomatologa
PORTADOR Es asintomtico PALUDISMO Y EMBARAZO Es ms frecuente las alteraciones en la infeccin por P. Falciparum Hay secuestro de glbulos prasitados en los vasos de la placenta. Se observan partos prematuros, abortos y nios infectados. PALUDISMO Y TRANSFUSIN SANGUINEA Se ha observado sobrevivencia por 15 das en sangre refrigerada. El recipiente infectado desarrolla la forma eritrocitaria del parsito. PALUDISMO MIXTO Se observa en reas endmicas

FISIOPATOLOGIA EN LA MALARIA GRAVE

PARASITO ERITROCITO
DEFORMIDAD ADHESIVIDAD TRANSPORTE DE O2
ANOXIA ANEMIA VASODILATACIN DAO HEPATICO HIPOTENSIN ICTERO INSUFICIENCIA HEPATICA ALBUMINA HEMOGLOBINURIA COMPLEMENTO

FRAGILIDAD
HEMOLISIS

TOXINAS

ANTIGENOS

CAPILARES

BLOQUEADOS

ANTICUERPOS

NECROSIS AGUDA

TUBULAR

C.I.D.

COMPLEJOS INMUNES

SOBRECARGA LQUIDOS

HEMORRAGIA EDEMA CEREBRAL ACCIN TOXICA NEFRITIS POR COMPLEJOS INMUNES I.R.A.

DROGAS

EDEMA PULMONAR

MUERTE

MALARIA Diagnstico
FROTIS Y GOTA GRUESA: Coloracin con Giemsa o tratados con Naranja de acridina MTODO DE CONCENTRACIN Mtodo Takami: muestracapilar en tubo capilar tipo hematocrito, plstico, centrifugar y buscar los glbulos rojos parasitados en la zona lmite entre suero y glbulos blancos, cortando el tubo Mtodo del QBC: Captar en tubos tipo hematocrito con naranja de acridina una muestra de sangre capilar, centrifugar y buscar la fluorescencia de glbulos rojos, en la zona entre el suero y glbulos. MTODOS INMUNOCROMATOGRFICOS Pruebas rpidas basadas en proteinas de los parsitos MTODOS SEROLGICOS Tiene valor epidemiolgico ms que individual. PCR

MALARIA Diagnstico

MALARIA Tratamiento: Drogas antimalricas

ACRIDINA: Quinacrina, mepacrina, metoquina, acranil 4-AMINOQUINOLENAS: Cloroquina, amodiaquina 8-AMINOQUINOLONAS: Primaquina 4-HIDROXIMETILQUINOLENAS: Quinina. Quinidina, mefloquina DIAMINOPIRIMIDINAS: Pirimetamina SULFONAMIDAS: Sulfadoxina DIGUANIDAS: Proguanil y derivados HIROXIMETILFENANTRENO:Halofantrina SESQUITERPENOLACTONAS: Artemisinina ANTIBITICOS: clindamicina, terramicina OTROS: atovaquone

MALARIA Clasificacin drogas antimalricas

ESQUIZONTICIDAS TISULARES UTILIZADOS COMO PROFILCTICO CAUSAL: Formas hsticas primarias de plasmodium en hgado, que inician etapa eritrocitaria (<30 das). Cloroguanida (proguanil): profilaxis P. Falciparum ESQUIZONTICIDAS TISULARES PARA EVITAR RECADAS: Formas hsticas latentes de P. vivax y P. ovale. Profilaxis terminal o cura radical de infecciones recidivantes. Cloroquina (etapa aguda), Primaquina (recadas)

MALARIA Clasificacin drogas antimalricas

ESQUIZONTICIDAS (HEMTICOS)PARA CURACIN CLNICA Y SUPRESIN: Etapas eritrocticas asexuales para interrumpir la esquizogonia eritroctica. Cura supresiva: eliminacin completa del parsito (terapia ininterrumpida Esquizonticidasd hemticos de accin rpida: Cloroquina , quinina, quinidina, mefloquina, halofrantina. Enquizonticidas hemticos de accin lenta: antifolatos, antibiticos antipaldicos. Generalmente se administran conjuntamente con los de accin rpida.

MALARIA Clasificacin drogas antimalricas

GAMETOCIDAS: Formas eritrocticas sexuales, evitan transmisin al vector Cloroquina y quinina: P. vivax, P. ovale, P. Malariae Primaquina: P. falciparum ESPORONTICIDAS: Inhiben formacin de oocistos y esporozoitos en mosquitos infectados. Cloroquina: bloquea el desarrollo normal del plasmodium dentro del mosquito, en humanos no se utiliza para este fin.

MALARIA Esquemas de Tratamiento

MALARIA Esquemas de Tratamiento