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EPIDEMIOLOGIA CONCEPTO ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA CLINICA CLINICA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO ETIOLOGIA TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Montserrat Graell Berna Montserrat Graell Berna Seccin de Psiquiatra y Psicologa Hospital Infantil Universitario Nio Jess
2003)
Amalgama de caractersticas clnicas propias y que permiten hacer el diagnstico. Inmutables a lo largo de la Historia. Primeras descripciones no incluyen preocupacin por el tamao del cuerpo. miedo a la obesidad o fobia al peso es esencial?. Cambios en la psicopatologa han ido paralelos a la Cultura del Culto a la Delgadez A travs de la patoplastia se modelan las manifestaciones de la anorexia nerviosa y aparece la preocupacin por la gordura. Es necesario buscar una fenomenologa ms permanente
CONCEPTO
* Espectro de los trastornos del comportamiento SHISSLAK, 1995 alimentario * Poblacin riesgo subclnica cuadros incompletos - cuadros completos * Conductas extremas de los patrones de control de peso y alimentacin
KREIPE, 1995
* Una alteracin del hacer dieta ms que del comer BEAUMONT et al, 1993
CONCEPTO
Modelo bio-psico-social (ENGEL) Trastornos psicosomticos Paradigma del modelo multifactorial:
Factores Socioculturales Conductuales Neuroendocrinos Emocionales Cognitivos Somticos Yatrgenos
CONCEPTO:
SINDROMES CLINICOS
* ANOREXIA NERVIOSA * BULIMIA NERVIOSA * CUADROS INCOMPLETOS - E.D.N.O.S. * TRASTORNO POR ATRACON * VOMITOS PSICOGENOS (CIE-10) * RUMIACION o MERICISMO * PICA * ALGUNAS FORMAS DE OBESIDAD
EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION INCIDENCIA * THEANDER, 1970: 1930-50: Incidencia 0,24/100.000 hab 1950-60: Incidencia 0,45/100.000 hab * CRISP, 1976: Estudio comunidad. Escuelas edad 16-18 aos 1 caso nuevo / 250 chicas escuela privada 1 caso nuevo / 300 chicas escuela pblica * JONES, 1980: Dcada 60: 0,35/100.000 hab Dcada 70: 0,65/100.000 hab
15 - 24 aos
MUJERES
Cualquier TCA Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa Trastorno de Atracn TCA no especificado 17.9 % 0.7 % 1.2 % 1.5 % 14.6 % 6.5 % 0.2 % 0.4 %
HOMBRES
Cualquier TCA Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa Trastorno de Atracn TCA no especificado
0.9 % 5.0 %
- Hasta dcada 80: aumento - Desde 1990: Estabilizacin incidencia y prevalencia: Aumento trastornos atpicos
AO 1993
ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA RIESGO 1.3% 2.4% 12%
varones
1.2
mujeres
9.8
0.1
0.9
0.77
5.17
EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION * Sexo: 5-10% son hombres (HALMI, 1974; JONES, 1980) * Edad: 12 - 25 aos (HALMI, 1979) 75% casos antes 25 aos (LUCAS, 1991)
* BULIMIA:
- Ms frecuente que anorexia nerviosa
Canonizacin de mujeres en Italia tras presentar comportamiento anorxico. ASCETISMO COMO MOTIVO PARA AYUNAR
( BELL. HOLY ANOREXIA. CHICAGO PRESS. LTD. LONDON, 1985)
2 Fase:
PATOGENIA ENDOCRINA
BINSWANGER, 1958
* S. XIX: New Dictionary of Medical Science Dictionary of Edinburgh, 1807 - Definicin BLACHEZ, 1869 - Sntoma accesorio HOOPER, 1825 - Bulimia y anorexia
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TCA TCA tienen dos componentes 1.- Alteracin conductual y psicopatolgica asociada con problemas psicolgicos e interpersonales 2.- Alteraciones fsicas : epifenmenos resultado de la malnutricin y de las conductas patolgicas .
COGNITIVOS
PSICOPATOLOGICOS BIOLOGICOS
SINTOMAS DE TCA
CONDUCTUALES-I
Comportamiento alimentario
Dieta restrictiva Episodios bulmicos Vmitos autoprovocados Uso de laxantes y diurticos Estilo de ingesta Atracones
SINTOMAS DE TCA
CONDUCTUALES-II
Hiperactividad Excesiva dedicacin al estudio Reduccin de horas del sueo Rituales y obsesividad Perfeccionismo Sensacin de control
SINTOMAS DE TCA
CONDUCTUALES-III
Comportamiento familiar Aislamiento social Disminucin del inters sexual Promiscuidad: BN
SINTOMAS DE TCA
COGNITIVOS-I
Distorsiones cognitivas: comida, peso y figura
Abstraccin selectiva Solo me controlo a travs de la comida Generalizacin Cuando coma dulces estaba gorda; por tanto debo evitarlos para no estarlo Pensamiento dicotmico Si no me controlo del todo, no me controlo nada Pensamiento mgico Si como dulce se convertir en seguida en grasa
Alteraciones interoceptivas
Distintas interpretaciones de las seales corporales: hambre, sed, fro
SINTOMAS DE TCA
PSICOPATOLOGICOS
Disminucin de la atencin y concentracin Pensamiento concreto: alteracin de la abstraccin Falta de conciencia de enfermedad Aislamiento social Baja autoestima Obsesividad y rituales Ideacin de suicidio Autolesiones
SINTOMAS DE TCA
BIOLOGICOS: MALNUTRICIN
-ANAMNESIS EXPLORACION FISICA COMPLICACIONES MEDICAS
ANAMNESIS EN ANOREXIA Y BULIMIA SINTOMA - Cansancio, anergia - Debilidad muscular calambres, tetania CAUSA PROBABLE Desnutricin Alteraciones electrolticas Vmitos Retraso del vaciado gstrico y ritmo intestinal Desnutricin, K+ bajo Hipotensin , hipoglucemia Desnutricin Desnutricin
EXPLORACION FISICA- II -Caida exagerada del pelo - Uas quebradizas. - Ojos hundidos - Lanugo - Fragilidad capilar y hematomas - Acrocianosis. Hipotermia - Bradicardia. Hipotensin - Dientes erosionados. Signo de Russell - Escaso desarrollo de caracteres sexuales .
COMPLICACIONES MEDICAS
-Derivadas de la malnutricin (adaptacin)
Ej: Amenorrea. Infertilidad anovulatoria Hipotiroidismo funcional Aumento de la hormona de crecimiento Retraso del crecimiento. Osteoporosis
-Derivadas de la alteracin conductual
COMPLICACIONES MEDICAS Sistema cardiovascular - Bradicardia. Hipotension - Disminucin del tamao cardaco - Prolapso de la vvula mitral - Derrame pericrdico - QT alargado: evitar frmacos que empeoran. Gastrointestinal - Erosiones dentales. Gingivitis - Parotiditis - Esofagitis/ Gastritis. Hemorragias - Estreimiento. Impactacin fecal - Dilatacin gstrica y obstruccin intestinal - Prolapso rectal - Retencin de liquidos y sodio con edema por interrupcin brusca de laxantes.
COMPLICACIONES MEDICAS
Sistema neurolgico - Delirium, convulsiones, ataxia por intoxicacin acuosa. - Miopata (fatiga) o Neuropata - Compresin nerviosa perifrica por prdida de grasa subcutanea (nervio peroneal) - Neuropatias por deficits vitamnicos . Metabolismo - Hipopotasemia.Hipofosfatemia (laxantes) - Hipercolesterolemia - Hipoglucemia. Elevacin enzimas hepticas.
COMPLICACIONES MEDICAS
- Hematolgicas - Leucopenia (ms frecuente). Linfocitosis relativa - Anemia normoctica - Trombocitopenia - Disminucin de proteinas plasmticas - Endocrinolgicas: - Retraso del crecimiento y desarrollo puberal - Amenorrea: disminucin de gonadotropinas , estrgenos, testosterona. - Sndrome hipotiroideo funcional - Aumento del cortisol - Aumento de la hormona de crecimiento
307.1 ANOREXIA NERVIOSA Subtipos: RESTRICTIVA PURGATIVA 307.51 BULIMIA NERVIOSA Subtipos: PURGATIVA NO PURGATIVA 307.50 TRASTORNO DE ALIMENTACION NO ESPECIFICADO TRASTORNO POR COMIDA COMPULSIVA (APENDICE B)
TRASTORNOS DE ALIMENTACION
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA
CIE-10: F98.2 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA F98.3 PICA EN LA INFANCIA
DSM IV: 307.52 PICA 307.53 TRASTORNO POR RUMIACION 307.59 TRASTORNO DE ALIMENTACION DE LA INFANCIA
1.-Conducta destinada a producir una marcada disminucin de peso. 2.- La psicopatologa principal es el miedo a engordar. 3.- Alteracin endocrina: en mujeres amenorrea y en hombres prdida de inters y potencia sexual.
c) Distorsin de la imagen corporal, en forma de idea sobrevalorada intrusa de miedo intenso y persistente a la gordura o la flaccidez de las formas corporales, de tal manera que el enfermo se impone permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal
a) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, el enfermo presenta episodios de polifagia (atracones) durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE ANOREXIA NERVIOSA TRASTORNOS SOMATICOS:
Tumores del SNC Hipopituitarismo Diabetes mellitus Enfermedad de Addison Malabsorcin intestinal Enfermedad de Crohn Enfermedad celaca Ulcera gstrica . Sndrome de arteria mesentrica superior Hipertiroidismo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE ANOREXIA NERVIOSA
* TRASTORNOS MENTALES:
Depresin Trastornos de conversin (vmitos) Esquizofrenia (rechazo a la comida - ideacin delirante) Bulimia nerviosa Trastorno obsesivo - compulsivo Trastorno Dismrfico corporal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE BULIMIA NERVIOSA
* TRASTORNOS SOMATICOS:
Tumores, traumatismos, ciruga S.N.C. (hipotalmicos, frontales, parietales) Epilepsia lbulo temporal Sndrome de Kluver - Bucy Sndrome de Klein - Levin Sndrome de Prader - Willi
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE BULIMIA NERVIOSA
* TRASTORNOS MENTALES:
Trastornos de personalidad que cursan con multi-impulsividad: bulimia, dependencia txicos . Sndrome premenstrual Depresin Esquizofrenia Mana Trastornos conversivos
DIFICULTADES CLASIFICACIONES
* Es un diagnstico transversal * Criterios arbitrarios de distincin * No hay referencia a la multiimpulsividad * No hay referencia a la rapidez de la prdida de peso
EVALUACION DIAGNOSTICA
1.- HISTORIA CLINICA
-Actitud el clnico: receptiva, no crtica, escucha.
- Informacin especfica - Inicio y desarrollo del problema y desencadenantes - Historia de peso - Historia diettica - Mtodos para perder peso - Presencia de atracones - Historia menstrual - Historia psicosocial - Repercusin social - Historia mdica y psiquitrica
EVALUACION DIAGNOSTICA
1.- HISTORIA CLINICA
- Conducta del paciente: - Ante la comida: * Restrictiva: seleccin, ritualizacin * Bulmica: atracones, lquidos, vmitos, laxantes, diurticos, anorexgenos - Ante el peso: * Negacin de la enfermedad * Grado de preocupacin
- Otras conductas asociadas - Hiperactividad, ejercicio compulsivo - Obsesivo-compulsivo - Conducta impulsiva
EVALUACION DIAGNOSTICA
1.- HISTORIA CLINICA
- Exploracin psicopatolgica - Psicopatologa especfica - Comorbilidad
EVALUACION DIAGNOSTICA
3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 3.a.-PSICOLOGICAS E.A.T. E.D.I.-II B.I.T.E. B.S.Q. A.B.O.S. SCL-90R C.D.I. B.D.I. M.M.P.I.
EVALUACION DIAGNOSTICA
3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
3.b.- MEDICAS
INICIALES: Hemograma
Bioqumica general con iones Proteinas totales, albmina, protena transportadora del retinol Hierro, transferrina, ferritina Mantoux EKG Densitometra, edad sea T3, T4, TSH Ecografa digestiva y plvica TAC craneal
INDIVIDUALIZADAS:
TRASTORNO AFECTIVO
Depresin mayor 34 Distimia 4 Tra. Depresivo no especif 3 Tr. Bipolar 1
42
30.9% 3.6% 2.7% 0.9%
38.18%
TRASTORNO AFECTIVO
Depresin mayor Distimia Tr. Depresivo no especif Tr. Bipolar 15 1 2 1
19
17.59%
13.8% 0.9% 1.8% 0.9%
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TR. OBSESIVO-COMPULSIVO TR. ANSIEDAD GENERALIZADA TR. CRISIS DE PANICO TR. SOMATIZACION TR. DISOCIATIVO FOBIA SOCIAL 12 7 5 3 3 3
33
10.9% 6.3% 4.5% 2.7% 2.7% 2.7%
30%
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TR. OBSESIVO-COMPULSIVO TR. ANSIEDAD GENERALIZADA TR. CRISIS DE PANICO TR. SOMATIZACION TR. DISOCIATIVO 10 6 2 3 2
23
9.2% 5.5% 1.8% 2.7% 1.8%
21%
FACTORES PREDISPONENTES
- Genticos - Edad puberal - Sexo - Dietas -Insatisfaccin general con la vida y el yo -Baja Auto-estima - Experiencias de presin y evaluacin del error. - Ansiedad de separacin - Tendencia al perfeccionismo - Experiencias sexuales adversas - Factores familiares: Psicopatologa, estructura - Valores estticos : Cultura de la Delgadez - Profesiones o deportes de riesgo
FACTORES PRECIPITANTES Determinan el momento de inicio de la enfermedad - Comentarios sobre el cuerpo y figura - Dieta en grupo de pares - Separaciones o prdidas - Contactos sexuales - Enfermedad adelgazante - Cambios corporales de la adolescencia - Cambios psicolgicos de la adolescencia (autonoma) - Incremento de la actividad fsica
FACTORES DE MANTENIMIENTO
* Sntomas orgnicos de desnutricin * Aislamiento social y abandono de intereses y actividades - nimo depresivo- baja autoestima- ms control del peso
* Cambios internos Control de peso como reforzador y sensacin de xito y poder interno.
* Interaccin familiar TCA como distractor de problemas familiares Aspectos familiares de adaptacin a la enfermedad que son mantenedores. Ej: mayor atencin del padre.
BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES
1.- Genticos 2.- Modelo de malnutricin 3.- Alteracin del vaciado gstrico 4.-Modelos biolgicos de los TCA
Agregacin familiar
(Theander, 1970)
Estudios de gemelos
(Strober, 1990)
FACTORES GENETICOS II
Estudios de Asociacin: Comparacin de frecuencia de alelos (formas alternativas de un gen) o genotipos en dos grupos. Mayor o menor frecuencia de un alelo o un genotipo en pacientes con AN puede sugerir que el gen est asociado al trastorno. Estudios de Linkage: Examina el numero de marcadores geneticos annimos en todo el genoma por tanto examina si alguno de estos marcadores est ligado a AN. Precisa familias con ms de un afectado.
Klump K. & Gobrogge K.: A review and primer of molecular genetic studies of Anorexia Nervosa. Int J Eat Disord 2005 37 S43-48.
FACTORES GENETICOS III Estudios de Asociacin: Sistema de las momoaminas - Gen receptor de 5-HT 2a alelo -1438/A y genotipo AA. Relacionado con la energa ingerida en forma de grasa en nios y adolescentes (B. Herbet et al. Am J. Clin Nutr.
2005 Aug; 82(2): 467-70)
FACTORES GENETICOS IV Estudios de Asociacin: Sistemas de Regulacin de comida y gasto energtico - Neuropptidos .Leptina .Grelina .Adiponectina - Endocannabinoides
FACTORES GENETICOS IV Estudios de Asociacin: Hormonas - Estrgenos: efecto anorexgeno. Gen del rcp beta (ERbeta) en cromosoma 14.Mediacin en la expresin de 5-HT2a. Pubertad puede activar la influencia gentica en AN por. 1.- Activando genes estrognicos (gen del rcpERbeta) 2.- Incremento de estrgenos puede influir en la transcripcin del gen del rcp 5-HT2a 3.- Combinacin de ambos
FACTORES GENETICOS- V
Qu se transmite? - Insatisfaccin corporal (Wade, 2000) - Perfeccionismo (presente en gemelos no afectos y familiares de primer grado) - Preocupacin por el cuerpo - Comportamiento alimentario alterado (Klump, 2000)
Estudios de Linkage: Fenotipos homogneos: Cromosoma 1, 2,4, 10 y 13
1.- Genticos 2.- Modelo de malnutricin 3.- Alteracin del vaciado gstrico 4.-Modelos biolgicos de los TCA
MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Sensacin de hambre: glucemia y tasa de oxidacin de glcidos Quimiorreceptores del Area hipotalmica ventral medial - Noradrenalina, GABA, Neuropptido Y - Opioides endgenos Sensacin de saciedad: distintos mecanismos (HIPOTALAMO LATERAL) a) La que induce el final de la comida - Colecistocinina - Hidratos de carbono b) La que mantiene el sujeto sin comer en fase post-absortiva - Insulina - Cuerpos cetnicos - Glucagon - Leptina: mesajero hormonal del estado de reservas energtica lipdicas.En obesidad: resistencia a la leptina
MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO COMPARTIMENTOS: - OROSENSORIAL - Propiedades organolpticas - GASTROINTESTINAL - Distensin y vaciamiento gstrico - Secrecin de CCK - hgado: sensor glicmico - FACTORES CIRCULANTES - Proteinas, glcidos, Lpidos - Glucagon, Insulina, Leptina,ghrelina, resistina, adiponectina. -METABOLISMO ENERGETICO: ncleo arcuato y ventromediales - Oxidacin de lpidos y glcidos - Recambio de adenosintrifosfato
Serotonina
MODELO DE MALNUTRICION-I - Tanner: primer experimento de malnutricin en s mismo. - Carnegie Nutrition Laboratory Fasting Experiment Benedict, 1915 -Minnesota Experiment Keys, 1950: Primeros en describir cambios psicolgicos.
- Alteraciones hormonales en AN y BN: Hiptesis 1: Hipotalmicas y primarias Hiptesis 2: Hipotalmicas y NT y secundarias MODELO DE MALNUTRICION
MODELO DE MALNUTRICION- II Modelo Animal: el AYUNO produce - Alteracin del Eje Hipotlamo-Hipofisario -Gonadal a nivel hipotalmico. - Aumento de la actividad suprarrenal: estimula la gluconeognesis - Disminucin de la actividad noradrenrgica central y perifrica - Disminucin de la actividad dopaminrgica - Aumento del turnover serotoninrgico - HIPERACTIVIDAD:Aumento de actividad adrenal - Disminucin de T3 - Desaparece menstruacin ms rpido
MODELO DE MALNUTRICION-III Estudio longitudinal: Fase Aguda---- Recuperacin AN: - Hipercortisolismo - Alteracin en la supresin de cortisol por dexametasona - Disminucin del metabolismo cortisol en hgado - Disminucin de FSH y LH - Disminucin de T3 con TSH normal - Disminucin de Prolactina nocturna - Aumento de GH
Con NORMALIZACION AL 10% DE AUMENTO DE PESO. (Fichter) BN: - Disminucin de FSH, LH, Estradiol y Progesterona - Ciclos anovulatorios
1.- Genticos 2.- Modelo de malnutricin 3.- Alteracin del vaciado gstrico 4.-Modelos biolgicos de los TCA
MODELO SEROTONINERGICO:
Bajos 5-HT: Impulsividad (BN) Altos 5-HT: tendencia a rigidez y constriccin (AN)
PSICOLOGICOS
FAMILIARES SOCIOCULTURALES
Modelos Bsicos: - Conducta APRENDIDA mantenida por REFUERZO POSITIVO y NEGATIVO (Social) (Evitar sobrepeso, crtica)
- La conducta de restringir comida es reforzada por la ATENCION (Allyon, Osmond)
(Bachrach)
- La restriccin se mantiene para evitar la ansiedad asociada a comer y ganar peso: Mecanismo de REFUERZO NEGATIVO (Leitenberg, Agras)
(Gilbert)
AN como complejo condicionamiento OPERANTE: Ayuno evita sobrepeso (estmulo ansiogno) y percepcin de fallo social y est reforzado por la delgadez y el sentimiento de control (Wyrwicka)
Problemas Familiares
Problemas Interpersonales
Refuerzo negativo:
Miedo a engordar Evitar estresores
Refuerzo positivo:
sentimiento de xito
COGNICIONES EN TCA (Modelo Cognitivo-Conductual) Alteracin Psicopatolgica: DISTORSION COGNITIVA acerca del peso , la imagen, comida, control. ABSTRACCION SELECTIVA Seleccin de partes de la situacin ignorando otras. PENSAMIENTO DICOTOMICO Pensar en trminos absolutos. SOBREGENERALIZACIN Derivar una regla de un hecho y aplicarla a otras situaciones MAGNIFICACION Exageracin significado de hechos PENSAMIENTO SUPERSTICIOSO Asumir relaciones causales entre cosas no relacionadas. PERSONALIZACION Interpretacin auto-referencial
Reduccin de ansiedad por mtodos de reduccin de peso Caractersticas centrales del trastorno: - Alteracin de la imagen - Miedo a ganar peso - Preocupacin por el peso y tamao corporal
MODELO COGNITIVO (Fairburn, Wilson) Baja Autoestima Excesiva preocupacin por figura y peso Dietas extremas Atracones Conductas purgativas compensatorias
MIEDO: ganar peso, ser obeso DIETAS: restriccin, ejercicio, pildoras ATRACONES: facilitados por disforia, estrs, violacin de la dieta. PURGACION: vmitos, laxantes
EFECTOS PSICOLOGICOS Reduccin de ansiedad y alivio fsico Culpa, depresin, baja autoestima
FACTORES PSICODINAMICOS - I 1.- Sntoma como smbolo del trauma 2.- Expresin de un conflicto intrapsquico a travs de la va oro-alimentaria.
FACTORES PSICODINAMICOS- II - Alteracin del vnculo madre-hijo: la hija no discrimina adecuadamente sus sensaciones internas y su capacidad de ser cuidada: No distingue hambre de otros estados corporales o emocionales - Nio responde para satisfacer a la madre. - Al crecer no puede alcanzar su independencia y Desarrolla un paralizante sentido de inefectividad
(H. Bruch, 1978)
- Emociones expresadas como sensaciones fsicas -Miedo a ganar peso expresa una evitacin del desarrollo fsico asociado a la pubertad.
(Crisp, 1983) (Edelstein, 1989)
FAMILIARES
SOCIOCULTURALES
FACTORES FAMILIARES -Primeros modelos: Fallo de parentalidad -En 1970: Terapia de familia Rechazo alimentario como sntoma de la patologa de la interaccin familiar. -No hay teora familiar que explique totalmente el TCA -No hay factor familiar que explique el TCA -Interaccin familiar: causa o consecuencia de TCA
Factores sociodemograficos
- Clase social - Orden fratria, composicin y tamao familiar - Edad de los padres Acontecimientos adversos en la familia
Inespecfico Ms en bulmicas
Patrones de relacin Padres-Hijos - Alteracin de la relacin temprana madre-hijo. No hay respuesta adecuada de la madre a las necesidades del nio. Madre acta segn su propia necesidad de control (Bruch) - Nio responde para cumplir con lo que cree que son las necesidades de la madre (Gordon, Herzog)
Sistemas familiares -I
- Familia como el CONTEXTO (no causa) del trastorno. - Caractersticas comunes a distintos autores: * Familia cerrada * Escasas fronteras intergeneracionales * Evitacin de conflicto o desacuerdo - Modelo psicosomtico de Minuchin (1975) 1.- Nio vulnerable fisiologicamente 2.- Caractersticas familiares * Enredo * Sobreproteccin * Rigidez * Prdida de resolucin de conflictos 3.- Nio enfermo tiene un papel en la evitacin de conflictos
Sistemas Familiares- II - Modelo de Selvini-Palazzoli (1974) - Necesidad del nio perfecto - AN como conflicto de lealtad entre la familia actual y la familia de origen. - Modelos segn estudios de cuestionarios (FES, FACE, FACES) - Percepcin de menor nivel de cohesin que el deseado - Restriccin de la comunicacin y expresin afectiva - Mayor nivel de conclictos en bulmicas - Estudios Observacionales Tres estilos: Enredado: Familia centrpeta Desorganizado: Familia centrfuga Mixto: Buen estilo
(Rorjen, 1993)
EE predice la respuesta a tratamiento y curso de la enfermedad (Szmuckler, 1985, Van Furth, 1991)
AN : EE reducida( baja sobreimplicacin, calidez y sealamiento positivo) BN: Alto criticismo
Conclusiones de los Modelos Familiares 1.- No existe un tipo particular de familia invariablemente asociado con TCA. 2.- En muestras comunitarias menos caractersticas diferenciadoras.
3.- Caractersticas halladas pueden significar un proceso de adaptacin a una enfermedad o proceso de desarrollo.
4.- TCA se desarrolla en el CONTEXTO de un sistema.
Conclusiones de los Modelos Familiares 5.- Caractersticas familiares previas pueden agudizarse ante la enfermedad. 6.- Mejor investigar COMO las familias pueden afrontar los problemas que no intentar QU funciona mal en la familia. 7.- Preguntarse por qu algunas familias afrontan el problema mejor que otras.
SOCIOCULTURALES
FACTORES SOCIO-CULTURALES - I
* Mayor incidencia en mujeres de sociedades occidentalizadas: - Cultura de la delgadez - Tendencia a la perfeccin/autonoma - Profesiones de riesgo - Practicar dieta: Alto riesgo de TCA si hay disforia o sufre un acontecimiento vital. * Motivos para ayunar: PATOPLASTIA - Ascetismo: Edad Media - Sntomas fsicos: Siglo XIX - Defensa de la sexualidad: Principios S.XX - Miedo a engordar: desde los 60
FACTORES SOCIO-CULTURALES -II Anorexia en otras culturas: -Etnias que emigran adoptan la incidencia de los paises receptores -Adopcin de la expresin del distrs. - Rara en paises no occidentales, los sntomas son expresados en forma de sntomas fsicos. Ej: dolor abdominal. Caso en estudios transculturales: Sujetos que resultan emanciados por dieta restrictiva por la razn que sea, la restriccin es deliberada y el estado resultante es positivo para el sujeto
NIO VULNERABLE
ESTRESORES ESTRESORES
SENSACION DE ERROR
BAJA AUTO-ESTIMA SENTIDO DE PRDIDA DE CONTROL NECESIDAD DE RECUPERAR EL CONTROL
DIETA
SENTIDO DE LOGRO INCREMENTO DE LA CONDUCTA DE DIETA
ANOREXIA NERVIOSA
- Estado Psicolgico
Cogniciones Emociones Relaciones Sociales
Desnutricin
Prolongada
Curso crnico
TECNICAS CONDUCTUALES
Planes de refuerzo
Programa de extincin
Aprendizaje gradual
motivacion
Intervenciones teraputicas
TECNICAS COGNITIVAS
Reestructuracin Cognitiva Autoestima Imagen corporal
Terapia familiar
FARMACOLOGIA
Antidepresivos
Neurolpticos
Benzodiacepinas
EVALUACION
Desnutricin severa: IMC<17,5? Prdida rpida de peso: >1Kgr/sem?
SI PREPARACION INGRESO IMC<15 Kg/m2? Escasa motivacin? Familia en crisis? Complicacin mdica grave? Comorbilidad grave? Atracn-purgacin grave? NO CUIDADOS PREVIOS Escasa motivacin? Crisis familiar? Fracasos previos? Comorbilidad grave?
NO
SI
SI
NO
TRATAMIENTO AMBULATORIO
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION CASA
HOSPITAL DE DIA
POSTALTA
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
Primer orden:
Pacientes con AN: primer episodio Prdida progresiva de peso IMC > 15 Kg/m Fracaso en Tratamiento ambulatorio Familia capaz de ser organizada y disponible Motivacin del paciente
Segundo orden:
Preparacin para ingreso hospitalario
CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA 1 5.- Fallo de tratamiento ambulatorio/ hospitalizacin en . casa 6.- Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en evolucin.
7.- Intervenciones en crisis y descompensaciones. 8.- Trastorno psiquitrico que requiere ingreso (Depresin mayor con riesgo suicidio, psicosis agudas)
- MOTIVACION AL TRATAMIENTO
- INICIO RESOLUCION DE DISTORSIONES COGNITIVAS MAYORES ( peso, imagen corporal, autoestima)
- CONTRATO TERAPEUTICO
- DESCRIPCION DE OBJETIVOS
- INICIO DE PSICOEDUCACION
- PRESENTACION DEL EQUIPO
- INGRESO EN COMPAA DE UN FAMILIAR - LA REALIMENTACION ES OBLIGATORIA - LA RECUPERACION DE PESO ES INEVITABLE - TRATAMIENTO PSICOLOGICO - DURACION MEDIA DE 4 SEMANAS - CON OTRAS PACIENTES CON T.C.A.
ESTRUCTURA DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION Equipo de tratamiento multidisciplinar coordinado: - Psiquiatras, Psiclogos - Enfermera - Trabajador social - Terapeuta ocupacional - Interconsultores del equipo: pediatras, rehabilitadores, endocrinlogos. - Profesores - Voluntarios Acompaamiento familiar 24 horas
INTERVENCION en HOSPITALIZACION
Estabilizacin mdica Nutricional Fisioterapia Psicoeducativas Modificacin de conducta Relajacin Farmacolgicas Tcnicas de enfermera Trabajo con familias Tcnicas cognitivas
Escuela en Hospital Taller de Pintura Taller de Teatro
ESTABILIZACION MEDICA - SIGNOS Y SINTOMAS DE DESNUTRICION: Adaptacin vs. riesgo vital /atpicos -Tratamiento de DESHIDRATACION -Presencia de EDEMAS -BRADICARDIA -HIPOTERMIA - Reposicin IONES
RENUTRICION
-Alcanzar y mantener peso mnimo para tratamiento ambulatorio >14 aos: IMC 18.5-19.5 Kg/m2 <14 aos: consultar tablas percentiles PRESCRIPCION CALORICA GRADUAL: 1500 cal. hasta 3500 cal.Incremento de 500 cal. cada 3-4 das Evaluacin de intolerancias y alergias documentadas Suplementos (batidos): prescripcin individual SONDA NASOGASTRICA: Negativa a alimentarse AGUA: 1.500cc.- 1800cc /da AUMENTO DE PESO MEDIO SEMANAL: 1- 1.5 Kg
APROXIMACIONES SUCESIVAS
EXPOSICION IN VIVO CON PREVENCION DE RESPUESTA
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
TRABAJO CON FAMILIA:
GRUPO DE PADRES / ENTREVISTAS : * Comprensin de la enfermedad y tratamiento. * Reduccin de ansiedad y culpa ante la enfermedad * Informacin sobre tratamiento y evolucin * Reconocimiento, aprendizaje y entrenamiento en resolucin de problemas y situaciones * Cooperacin en tratamiento. * Reajuste de interaccin familiar
TERAPIA DE FAMILIA * Indicacin individualizada
FARMACOLOGIA
- Psicopatologa especfica de la anorexia nerviosa es refractaria a los frmacos. - Psicopatologa especfica de la bulimia nerviosa es sensible a los ISRS
- Tratamiento de la comorbilidad: - Trastornos ansiedad, - Trastorno afectivo - Trastorno Obsesivo Compulsivo - Adicciones
recomendaci n
Evitar frmaco ISRS Olanzapina
AN AN
AN
AN AN BN
Depresin
TOC
ISRS
ISRS + Olanzapina/ risperidona ISRS mantenimiento ISRS
BED
Atracn/reducir peso
ISRS Sibutramina
INTERVENCION DE ENFERMERIA
- Toma de Constantes y peso diario - Administracin de refuerzos del Programa Modificacin de Conducta.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
- Trabajo en comedor: enseanza de patrn de comida adecuado * Comer toda la comida * Comer en espacio de tiempo determinado * Seguir orden de platos * Participar en la conversacin durante la comida * Estilo de comida adecuado: no esconder, trocear en exceso, no escurrir, no tirar comida fuera, uso correcto de los cubiertos. - Toma de constantes, control de diuresis, y peso diario - Control de acceso al bao - Revisin del reposo post-comidas.
PROTOCOLO DE HOSPITALIZACION
ETAPA I: Primera semana - RUPTURA DE LA ESCALADA ANOREXICA - ESTABILIZACION MEDICA - INICIO DE LA RECUPERACION NUTRICIONAL ETAPA II: Segunda y Tercera semana - RECUPERACION NUTRICIONAL - AMPLIACION DE ACTIVIDADES - PROGRAMA DE EJERCICIO ETAPA III: Cuarta y Quinta semana. - RECUPERACION Y MANTENIMIENTO NUTRICIONAL - TRANSICION A CASA Y AL COLEGIO
ETAPA III: 4 y 5 semana de hospitalizacin - Realimentacin y mantenimiento nutricional: 2500-3000 cal. - Reposos - Comidas en habitacin con padres - Tcnicas de prevencin de recadas y desensibilizacin: Permisos de fin de semana: Plan de vida Incorporacin parcial escolar - Tcnicas cognitivas - Programa de ejercicio y relajacin para casa - Entrevista familiar: paciente y padres. - Contacto con tutor escolar: objetivos acadmicos e integracin con los compaeros.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA -IMC > 18.5 Kg /m - Generalizacin de conducta alimentaria en casa - Mejora psicopatolgica - No riesgo de autolesin - Incorporacin escolar
HOSPITALIZACION EN CASA
Criterios de ingreso
HOSPITALIZACION
- Programa recuperacin de peso - Inicio T. cognitivo - Trabajo con familia IMC >17.5 Kg/m2 No patrn comida adecuado Problemas interaccin familiar Fobia peso intensa Comorbilidad Hospitalizacin previa HOSPITAL DE DIA - Plan de vida - Programa conductual - Terapia Cognitiva - Terapia con familia
IMC> 18.5 Kg/m2. Normalidad biolgica Patrn adecuado de comidas No conductas compensatorias Mejora de distorsiones cognitivas Remisin parcial/total comorbilidad Mejora interaccin familiar POST-ALTA Plan de vida. Familia T. cognitivo-conductual IMC =19 Kg/m2 Patrn adecuado comidas Ausencia compensacin Contencin familiar Escasa comorbilidad Fobia peso moderada TRATAMIENTO AMBULATORIO Grupal - Plan de vida - Psicoterapia - Trabajo con familia
Criterios de ingreso
Criterios de ingreso
SEGUIMIENTO SEGUIMIENT
OBJETIVOS: Pacientes que cumplen criterios de: Anorexia INDICACIONES: nerviosa, Bulimia nerviosa y Trastornos CONTRAINDICACIONES: de alimentacin incompletos o atpicos TRABAJO TERAPEUTICO:
PARA T.C.A.
1.
Fracaso reiterado en tratamiento ambulatorio 2. Alternativa al ingreso 3. Completar el ingreso hospitalario 4. Fracaso hospitalizacin domiciliaria
que:
INDICACIONES DEL HOSPITAL DE DIA PARA T.C.A. 5. Evolucin desfavorable en Programa de Post-alta. 6. Descompensaciones y crisis 7. Estructura familiar inestable pero modificable 8. Programas para pacientes de Larga Evolucin: Preparacin a otros hospitales
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Identificacin y tratamiento de procesos
Facilitar la reorganizacin estructural y funcional del sistema familiar. Favorecer la integracin social y acadmica. Detectar y tratar los factores de cronicidad. Prevenir las recaidas
OBJETIVOS DE GESTION
Disminuir el nmero de ingresos y reingresos
Disminuir la asistencia a urgencias Rentabilizar recursos de las unidades de hospitalizacin Aumentar el nmero de pacientes asistidos al usar tcnicas de grupo
PROGRAMA OBJETIVOS DE GESTION 5 das por semana Disminuir el nmero de y reingresos 7 horas y 30 min alingresos da (13.30h 20.30h) Disminuir la asistencia a urgencias 4-12 semanas 12 pacientes de 12 18 unidades aos Rentabilizar recursos delas de Bio psico social hospitalizacin Principios cognitivo-conductuales Aumentar el nmero pacientes asistidos Formato grupal de y familiar al usar tcnicas de grupo
PROGRAMA
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Rehabilitacin y re-educacin nutricional Evaluacin mdica y psiquitrica Plan de Vida Grupo cognitivo conductual Grupo Psicoterapia dinmica Grupo de Educacin para la salud Rehabilitacin fsica Taller de Manualidades Taller de teatro Unidad Escolar de Apoyo Grupo de Padres
PROGRAMA
EVALUACION Criterios de admisin Evaluacin psicomtrica Contrato teraputico Comidas obligatorias Incremento/ mantenimiento de peso: 500 gr/ semana Seguir indicaciones - programa: asistencia, actividades - plan de vida Asistir a colegio por las maanas
PROGRAMA En todas las etapas: DIARIO: Comedor, Peso* , Escuela 3 VECES SEMANA: Rehabilitacin Taller de Pintura y Teatro
SEMANAL:
- Evaluacin mdica y psicopatolgica - Grupo de Educacin para la salud - Grupo Cognitivo-conductual - Grupo Psicoterapia - Indicacin de Plan de vida - Grupo de Padres* - Reunin de Equipo
PROGRAMA
1 ETAPA
INICIAL Rehabilitacin nutricional Plan de vida en hospital / tiempo libre Patrn alimentario adecuado Trabajo de enfermera Programa conductual: contingencias Grupo cognitivo-conductual Grupo psicoterapia Grupo psicoeducativo Evaluacin pedaggica
PROGRAMA
2 ETAPA
MANTENIMIENTO
Rehabilitacin nutricional
PROGRAMA
3 ETAPA
Rehabilitacin nutricional
PROGRAMA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
PLAN DE VIDA
PSICOTERAPIA GRUPAL
SESIONES SEMANALES DE 9-12 MESES DE DURACIN 90 MIN DE DURACIN 12-14 PACIENTES CONTENIDO
Psicoeducativa Cognitivo-conductual: distorsiones cognitivas Autoestima Imagen corporal Habilidades sociales Prevencin de recaidas
GRUPO DE APOYO Y ORIENTACION PARA FAMILIARES Informacin : trastorno, tratamiento y evolucin Disminuir la ansiedad y culpa en familias Estimular la cooperacin en tratamiento Recuperar el sentido de competencia y eficacia en el cuidado del hijo. - Estimular cambios en el sistema familiar
Mejorar comunicacin Redefinir fronteras familiares Promover autonoma segn edad Estimular el auto-cuidado de los padres
EVOLUCION Y PRONOSTICO
Evolucin en ciclos de 2-4 aos de media Gravedad variable Recuperacin: Completa: 47% Mejora: 33% Cronificacin: 21% Mortalidad bruta: 5% (20% a 20 aos)
(Steinhausen, 2002)
EVOLUCION Y PRONOSTICO