TRATAMIENTO EN DIARREA INFANTIL

Dra. Elsa Chea Woo

Mdico Pediatra Hospital Nacional Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia

TRATAMIENTO ADECUADO DE LA DIARREA

Prevenir la deshidratacin y tratar adecuadamente los casos de deshidratacin.

Alimentacin adecuada durante la diarrea y la convalecencia. Uso racional de antibiticos.

Otros tratamientos en diarrea infantil

Antimicrobianos

Antiemticos
Antidiarreicos Probiticos

Indicaciones para uso de antibiticos en diarrea

Disentera

Shigellosis Amebiasis

Clera grave Giardiasis aguda Salmonellosis sistmica

Tratamiento de Shigellosis
De acuerdo a la sensibilidad de las cepas de Shigella de la zona, puede usarse: Ciprofloxacino: 20 mg/kg/da dividido en 2 dosis, va oral, por 3 das. Azitromicina: 10mg/kg/d, en una dosis, por 5 dias. Ceftriaxona: 50 mg/kg/da, en una dosis, va intramuscular o endovenoso por 5 d.

Tratamiento de Disentera amebiana

Dar tratamiento si observamos trofozotos de Entamoeba hystoltica en heces frescas. Metronidazol 50mg/kg/d, en 3 dosis, por 10 das, o, Tinidazol 50mg/kg/d, en una dosis, por 3 das.

Tratamiento de Giardiasis

Dar tratamiento si observamos trofozotos de Giardia lamblia en heces frescas. Metronidazol 15mg/kg/d, en 3 dosis, por 7 das, o, Tinidazol 50mg/kg dosis nica.

Tratamiento de Clera grave

Tetraciclina

Nios: 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis durante 3 das. Adultos: 500mg cuatro veces al da durante 3 das. Nios: 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis durante 3 das. Adultos: 250mg cuatro veces al da durante 3 das.

Eritromicina

Tratamiento de Salmonellosis sistmica

Tratar la infeccin por Salmonella, cuando sospechamos cuadro sistmico (bacteremia, septicemia con o sin localizacin en rganos o sistemas, como MEC, neumona, artritis, etc) Emplear antibiticos sistmicos, de acuerdo a la sensibilidad antibitica:

gentamicina 7mg/kg/d,dividida en 2 dosis, o, ceftriaxona 75 mg/kg/d, dividida en 2 dosis, IM o IV por 7 das.

Antiemticos

No se recomienda su uso rutinario en nios, debido a potenciales efectos adversos y riesgobeneficio cuestionable. Ondansetrn (inhibidor de 5-HT), ha mostrado ser til en disminuir los vmitos y la necesidad de uso de IV, podra utilizarse en salas de emergencia. Metoclopramida y otros, tienen adems efecto sobre el sistema nervioso central (sedacin y reacciones extrapiramidales.

Antidiarreicos

No estn indicados para el tratamiento de la diarrea aguda en nios. No tienen beneficio prctico y algunos son dainos por su efectos secundarios. Se incluyen los medicamentos:

Adsorbentes Drogas antiperistlticas Subsalicilato de bismuto Antisecretorios

Antidiarreicos
Adsorbentes

Agentes inertes que tienen capacidad para ligar o inactivar toxinas bacterianas u otras sustancias que causen diarrea. Se tienen: kaolin, atapulgita, carbn activado, smectita y colestiramina. Ninguna ha probado tener un valor prctico en el tratamiento de rutina en la diarrea aguda en nios.

Antidiarreicos Drogas antiperistlticos

Son alcaloides opiceos naturales o sintticos que inhiben la motilidad intestinal. Loperamida, difenoxilato con atropina, elxir paregrico. Reducen la frecuencia de las deposiciones por incremento de las contracciones segmentarias del intestino. Puede causar leo paraltico severo y prolongar la infeccin retardando la eliminacin de los organismos causales de la diarrea. Tienen efecto sobre el sistema nervioso central, causando sedacin. Contraindicado en lactantes y nios con diarrea.

Antisecretorios

Antidiarreicos

Actan inhibiendo la secrecin intestinal,. Seran los verdaderos antidiarreicos ya que actan sobre el mecanismo patognico de la diarrea. Medicamentos como indometacina (antiinflamatorio), clorpromacina (neurolptico) tienen efecto antisecretorio intestinal, pero prevalece su efecto farmacolgico principal. El racecadotrilo, es el que mayor efecto ha demostrado.

(Acetorpham)

Racecadotril

Racecadotril es un potente inhibidor de la encefalinasa, una enzima que inactiva las encefalinas endgenas. Las encefalinas son opioides endgenos que producen una accin intestinal antisecretoria. Encefalinas actan como neurotrasmisores en el tracto gastrointestinal a travs de la activacin de receptores delta-opiceos.

(Acetorpham)

Racecadotril

Reduce la secrecin de agua y electrolitos a travs de la reduccin del AMP cclico.

Efecto antisecretorio se observa slo cuando hay un estado de hipersecresin. No tiene efecto detectable sobre el trnsito ni la motilidad intestinal.

RACECADOTRIL EN EL TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA ACUOSA EN NIOS

Salazar E, Chea E y col. N Engl J Med 2000;343:463-7

Objetivo: Evaluar el efecto del racecadotril como tratamiento asociado a la TRO, en nios con diarrea aguda acuosa. Estudio randomizado, doble ciego, controlado contra placebo. Se incluyeron 135 nios de 3-35 meses, con diarrea acuosa de menos de 5 das de duracin. Variables de respuesta: Gasto fecal en las primeras 48 horas, gasto fecal total, duracin de la diarrea e ingesta total de SRO.

Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en nios

Caractersticas clnicas a la admisin

Caractersticas

Racecadotril (N=68)

Placebo (N=67)

Edad (meses) Peso (kg) N dep. 24hs previas Dur dia antes adm (hs) Patgenos heces (%) Bacteria Rotavirus

13 + 7 (3-35) 9.0 + 1.7 8.6 + 4.9 (3-29) 47.4 + 30.0 (9-117) 25 (37) 34 (50)

12 + 7 (3-35) 8.7 + 2.1 9.7 + 4.6 (3-20) 51.5 + 31.4 (8-118) 28 (42) 39 (58)

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7

Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en nios

Resultados
Variable de respuesta Racecadotril (N=68) 92 + 12
157 + 27

Placebo (N=67) 170 + 15

331 + 39

Diferencia estimada 46%

53%

Gasto fecal en primeras 48h (g/kg)

Gasto fecal total (g/kg)

<0.001 <0.001 <0.001

Duracion de diarrea (h)

Ingesta total SRO (ml) Dia 1 Dia 2

28

52

46%

439 + 49 414 + 68

658 + 59 640 + 68

33% 35%

<0.001 <0.001

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7

Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en nios

Resultados en pacientes con Rotavirus

Variable de respuesta
Gasto fecal en primeras 48h (g/kg) Gasto fecal total (g/kg) Duracin de diarrea (h)

Racecadotril (N=34)
105 + 17

Placebo (N=39)
195 + 20

Diferencia estimada
46%

p
<0.001

174 + 36 28

397 + 37 72

56% 61%

<0.001 <0.001

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:4637

Probiticos

Definicin Un suplemento alimentario microbiano vivo que afecta en forma beneficiosa al husped, mejorando su balance microbiano intestinal

Microorganismos usados como agentes probiticos

Constituyen cepas especficas de bacterias que producen cido lctico:

Lactobacillus sp Bifidobacterium sp Streptococcus sp Saccharomyces boulardii Enterococcus faecalis Bacillus cereus

Caractersticas

PROBIOTICOS

Preferible de origen humano, innocuo. Resistan a condiciones de procesamiento. Sobrevivan al trnsito a travz del intestino. Colonizen la superficie mucosa. Acten contra patgenos por medio de mecanismos mltiples. Induzcan mnima resistencia a sus efectos.

Mecanismos de accin

PROBIOTICOS

Estimula la actividad lactasa de la mucosa intestinal. Modifica los receptores de toxinas y bloquea la secrecin mediada por ellas. Previene la colonizacin de microorganismos patgenos.

Mecanismos de accin

PROBIOTICOS

Actividad bactericida contra patgenos especficos. Efecto adyuvante sobre inmunidad sistmica e intestinal. Incrementa la actividad fagoctica de macrfagos contra bacterias intracelulares.

Tipos de Probiticos
Bacterias

Lactobacillus (acidophilus, casei, rhamonsus GG, plantarum, reuteri) Bifidobacteria (longum, bifidum, lactis) Enterococcus faecium Streptococcus thermophilus Bacillus clausii Saccharomyces boulardii

Hongos

Probiticos: Impacto sobre desrdenes gastrointestinales Probados

Diarrea por rotavirus Diarrea por Clostridium difficile Diarrea asociada a antibiticos Diarrea del viajero Colitis alrgica

Probiticos: Impacto sobre desrdenes gastrointestinales

Potenciales

Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado Enterocolitis necrotizante Enfermedad inflamatoria intestinal

Probiticos en diarrea aguda infantil

Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado beneficios

como adyuvantes en el tratamiento de la diarrea aguda en nios, reduciendo la severidad y la duracin de la diarrea en nios; sin embargo, su uso no debe ser generalizado.

IMPORTANCIA DEL ZINC EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL

Regulacin del transporte de agua y electrolitos. Regeneracin de las clulas del epitelio.

Funcin enzimtica del borde en cepillo.

Sistema inmune intestinal

ZINC y DIARREA

Efectos terapeticos del zinc durante la diarrea

Anlisis combinado de ensayos clnicos controlados, randomizados y doble ciego. Objetivo: evaluar la suplementacin de zinc Nios de 0 a 5 aos. Consider solo diferencias entre zinc y placebo. Aquellos que recibieron RDA de zinc o ms
Grupo colaborativo de investigadores en zinc. Am J Clin Nutr 2000:72,1516-1522.

ZINC y DIARREA Resultados en Diarrea Aguda

Anlisis Medida de efecto Tamao de efecto (95% IC) 15% (5, 24)

Anlisis combinado

Reduccin en probabilidad de persistencia de la diarrea Reduccin en duracin promedio

16% (7, 26)

ZINC y DIARREA Resultados en Diarrea Persistente

Anlisis Medida de efecto Tamao de efecto (95% IC) 24% (9,37)

Anlisis combinado

Reduccin en probabilidad de continuar con diarrea Reduccin en tasa de fracaso de tratamiento o muerte

42% (10,63)

ZINC y DIARREA Recomendaciones

Adems de dar SRO y continuar con dieta.

En poblaciones con deficiencia de zinc documentado o sospechado, los nios con diarrea deben recibir: 20 mg de zinc elemental diario por dos semanas (sulfato o gluconato)

Conclusiones

La rehidratacin oral es la piedra angular del tratamiento de la diarrea aguda en nios. Se recomienda el SRO-osmolaridad reducida. Se recomienda continuar con la alimentacin normal del nio. Uso indiscriminado de antibiticos y antiparasitarios est contraindicado Zinc, racecadotrilo y algunos probiticos pueden coadyuvar al tratamiento.