El laboratorio en las Enfermedades Renales

Dra.Consuelo Muoz Juregui

ESTRUCTURAS DEL RIN

La barrera de filtracin glomerular

700

55

100

Filtracin Glomerular
1.-Tamao 2.-Configuracin 3.-Carga elctrica Disposicion ordenada del colgeno tipo IV de la matriz glicoproteca. Electronegatividad Heparansulfato terminales carboxilatos y podocitos sialoproteinas

El diafragma de filtracin glomerular.Orientacin diagnstica y teraputica en el sndrome nefrtico. NEFROLOGA. Volumen 25. Nmero 4. 2005

Objetivos
Conocer cuales son las pruebas de 1.- Funcin Renal: Aclaramientos Test de concentracin y dilucin 2.- Exmenes para evaluar estadios de enfermedad renal. 3.- Nuevos marcadores de Falla Renal Aguda

Examenes de laboratorio en el diagnstico de enfermedad renal.

orina completa:
densidad : isostenuria proteinuria: positiva Hematuria: positiva, dismorfismo eritrocitario Cilindruria granulosa y otros tipos de cilindros

Grado de enfermedad renal: metabolitos de desecho en suero urea, creatinina, ac. urico sericos. , electrolitos,calcio, PTH. Pruebas especiales de orina :Aclaramientos de creatinina, Examenes especiales de orina: proteinuria de 24 horas, Fe Na, microalbumina, Prueba de Bence y Jhones EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Hemograma, proteinemia, perfil de Lipidos, vitamina D, proteinograma electroforetico, complemento serico, biopsia renal

Otras pruebas funcionales:

Biomarcadores de E. Renal precoz Cystatina C:Inhibidor de las Serin proteasas N gal: lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilos Kim 1: proteina tubular del parenquima renal Prueba .Dx Poliurias Dieta seca. Test Dinamicos Prueba de Addis. Cuando recurrir a ella? Cilindruria Hematuria. Dismorfismo eritocitario Addis de 12 horas: 1000 cilindros hialinos 70 000 hemates 30 000 leucocitos no hay cilindros granulosos

Etiologa de la enfermedad Renal

Enfermedades Sistemicas Diabetes Hipertension Arterial Enfermedades autoinmunes enfermedades congnitas Enfermedades propias del Rion: Glomerulonefritis 1 Enfermedades infecciosas y obstructivas:Pielonefritis, clculos
Toxicidad por farmacos, drogas, gadolinio.

Falla Renal cronica, Falla Renal Aguda

Signos de E.R. :Proteinuria

V.N:45-150mg/24h Examen solicitado:Proteinuria en orina24h >300mg/24h patologico o asociada al ejercicio ,trastornos posturales,ortostatica, Leve,moderada, severa>3,5g/24h:rango nefrotico , se asocia a complicaciones TVR, TEP

Glomerulonefritis
Inflamacion glomerular: causa inmune: complejos inmunes con proteinurias leves y moderadas SedimentoNefritico: hematies, leucocitos,cilindros hematicos,hialinos,granulosos etc.(S.Telescopado) Oliguria y retencion nitrogenada: hiperazoemia Ex.solicitados: ECO,proteinuria/24h,C.Creatinina. Etiologia Ex.Complementarios : biopsia renal:Primaria o Secundaria. Investigar agentes infecciosos: Streptococo B hemolitico del grupoA,VirusB hepatitis,Plasmodium, VIH

Examen de la Orina
Valorar la calidad de la muestra
Aceptabilidad
Etiquetado adecuado: Identificacin del paciente Espcimen apropiado para el anlisis requerido Conservacin apropiada Ausencia de signos visibles de contaminacin Tiempo de transporte

Examen de Orina: Toma de muestra

La Muestra de Orina: Muestra al Azar Primera de la maana: ms comn, ms concentrada y cida deber analizarse en las 2 primeras horas, si no: refrigeracin. De 12 o 24 horas: medidas cuantitativas: creatinina, electrolitos, protenas, acido rico, etc.pruebas especiales Fuentes de error: Recipientes contaminados Ausencia de Aseo genital Mezcla inadecuada antes del examen Efecto del ejercicio o la dieta.

Examen Qumico de la orina Sensibilidad tira reactiva :

Protenas: Sensibilidad de 5 20 mg de prot/100 ml de orina. Glucosa: Sensibilidad 0.1 % inhibe la reaccin el acido ascrbico. Acetona: sensibilidad 10mg/100 ml no hay interferencias Bilirrubina: en orina fresca ya que es inestable. Urobilina. en orina fresca, es inestable. Sensibilidad baja. Hemoglobina: Sensibilidad buena, falsos positivos si se contamina con secreciones vaginales, prostticas, leucocitos, hemates,

Hemates
Patolgico > 2-3 hemates/campo. Tipos:

Dismrficos
Origen glomerular Alterados
por factores mecnicos , osmticos y enzimticos (tbulo). Formas: anulares, vacos, polidiverticulados y espiculados.

Isomrficos

De va urinaria

(infeccin, litiasis, tumor..). Cambios inespecficos: estrellados, diverticular.

Distincin por microscopio contraste fases:

>20% dismorficos (enf glomerular) y <20% (enf va urinaria). Presencia de acantocitos.

CILINDROS.....
Forma, tamao y estabilidad variable Depende del tamao del tubuli donde se forma. Presencia: Enfermedad renal Hialinos Ejercicio intenso Deshidratacin Fiebre Insuf. Cardiaca congestiva Terapia con diurticos

Cilindros Granulosos :ejercicio intenso Patolgicos: Glomerulo tubulares tubulointersticial rechazo al alotransplante renal pielonefritis envenenamiento con plomo Cilindros leucocitarios : Infecciones, Enf. Autoinunes Cilindros Eritrocitarios : Glomrulo nefritis, enf Auto inmunes Cilindros Creos : Enf. Renal crnica

 Metabolitos de desecho

UREA
Sintetizada en el Hgado Reabsorvida por los tbulos colectores No marcador confiable de funcin renal En relacion a ingesta proteica,hidratacion,farmacos.
HOMBRES: 19 - 43 mg/dl MUJERES: 15 36 mg/dl

UREA
ALTA Dieta alta en protenas Incremento del catabolismo proteico Hemorragia digestiva Falla cardiaca Tratamiento con cortisol Deshidratacin Cuadro neurolgicos agudos BAJA Lquidos intravenosos Embarazo Hepatopatas graves

Ratio Urea/Creatinina
12 a 20 mg urea/mg creatinina (S. convencional) 49 a 89 mol urea/ mol creatinina (S. Internacional) Bajo: necrosis tubular aguda, hepatopatas graves. Sedimento patologico, cilindrurua patologica. Alto: causas Azoemia prerenal. Va con Sodio Urinario <10mEq/L. Excrecion fraccional de Sodio <1%

CREATININA
Metabolismo de la fosfocreatina Variacin diaria de 5 - 8% (VbIT) Se filtra libremente y no se reabsorbe Mas del 15% es secretada activamente en los tbulos Relacin Cr vs FG no es lineal

CREATININA
AUMENTO Mayor masa muscular Dieta hiperproteica Sepsis Traumatismo Ciruga Mayor DISMINUCION Aumenta la edad Sexo femenino Atrofia muscular Hipertiroidismo Sndrome de Cushing

Lesley A. Stevens, M.D., Josef Coresh, M.D., Ph.D., Tom Greene,

Assessing Kidney Function Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 354;23 june 8, 2006

LIMITACIONES CREATININA SERICA

Marcador poco sensible de la funcin renal en la insuficiencia renal crnica. La reduccin del 50 % de la funcin renal evidencian valores de creatinina altos(1.4 mg%) Muchos pacientes con creatinina normal tienen insuficiencia renal crnica (IRC oculta)

FILTRACION GLOMERULAR (FG)

Utilidad identificar la presencia de ERC, monitorizar su progresin, prevenir complicaciones, ajustes de dosis de frmacos de eliminacin renal Varia edad, sexo, masa corporal 140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jvenes sano

FILTRACION GLOMERULAR (FG):Clearance

Mejor ndice para valorar la funcin renal: Filtracin Glomerular
CLERANCE O DEPURACION DE UNA SUSTANCIA: volumen de plasma del que sta es totalmente eliminada por el rin por unidad de tiempo Urea, creatinina, INULINA, PAH, istopos radioactivo ( 99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato)

C=UV/P

V:Flujo de orina ml/min U:Conc. Urinaria mg% P:Conc.Plasm. mg%

Aclaramiento plasmtico...
Es la capacidad del rin para limpiar el plasma de una sustancia dada.

aclaramiento

aclaramientos
urea creatinina inulina PAH

CREATININA - TFG

Lesley A. Stevens, M.D., Josef Coresh, M.D., Ph.D., Tom Greene,

Assessing Kidney Function Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 354;23 june 8, 2006

Aclaramientos.
Eleccin:
Creatinina: endgena. slo se filtra?. Refleja el TFG. VN:140+/-27 ml/min(H) y 112+/-20 ml/min(M)/1,73 m2 ASC Inulina: exgena. Slo se filtra. 123ml/1,73 m2 ASC. PAH: exgena. Se filtra y secreta. VN:650 ml/min. Refleja el FPR urea: endgena. poco uso. Se filtra y reabsorbe.

Muestras: Sangre en ayunas. Orina de 24 horas. Anlisis: usual C. creatinina. Clculos:

C:aclaramiento ml/min V:Flujo de orina ml/min U:Conc. Urinaria mg% P:Conc.Plasm. mg%

C=UV/P

Frmulas C Creatinina
C de creatinina endgena

CrU (mg/dL) x VolU*(mL/min) Cr sangre (mg/dL)

*(VolU >1500 mL/24 h)
Limitacines: Vo 24 h <1500 mL y sobrestima en fases avanzadas IRC, donde aumenta secrecin tubular

Cockroft y Gault. Evita el error de la secrecin tubular en IRC

(140-edad) x peso (kg)(*) 72 x Cr s (mg/dL)

*(x 0,85 en la mujer)
Limitacin: Sobrestima en obesos

Correlacin entre valor de creatinina srica y filtrado glomerular

Creatinina (mg/dL) 1 2 4 8 16
Ej FG de 120 a 80 mL/min slo de 0,9 a 1,2 mg/dL

FG (mL/min) 100 50 25 12.5 6.25

Caso Clnico
Varon de 54 aos de edad ,con antecedentes ingesta de AINES los 3 ltimos meses por tendinitis. En el estudio analtico se encuentra: CrPlasma:*1,2 mg/dL, CrU:*70 mg/dL y VolU: 1500 mL.ASC 1,70m2
1. Cul es su CCr teniendo en cuenta estos datos? 2. Es su FG normal? 3. Cul es el FG por la frm de Cockroft (Peso:53 kg)? (*) valores normales: CrP <1,1 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h

CLEARANCE DE CREATININA FG
LIMITACIONES

1.- La sobreestimacin 10-20% secrecin 2.- Lla recogida de orina de 24 horas. 3.- Los errores cometidos durante el proceso de recoleccion de la orina de 24 horas, nios y ancianos. 4.- La carga laboral :elaboracin y explicacin de las normas de recogida, interrogatorio personalizado, la homogeneizacin, medicin de volumen y obtencin de alcuotas para posterior anlisis)
La evidencia cientfica existente indica que el aclaramiento de creatinina sobrestima el verdadero valor del FG

ECUACIONES PARA FG
Mas de 40 ecuaciones para valorar FG Mas exactas y precisas que valoracin a partir de medida exclusiva de creatinina Ecuacin de Cockcroft-Gault MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).Version 5

CISTATINA C ( Cys C)
Descrita en 1961 en LCR: trazador gamma o globulina postgamma. En una cisteinproteinasa catinica bsica no glicosilada con una simple cadena polipeptdica de 120 aminocidos, 13,359 Da Se filtra libremente , reabsorbida 99% y metabolizada por las clulas tubulares proximales. Concentracin plasmtica es constante (1 mg/L) a partir del ao de vida. No atraviesa la barrera placentaria; independiente del sexo, procesos de inflamacin y malignidad Las terapias con glucocorticoides y desrdenes tiroideos incrementan o disminuyen sus concentraciones Un marcador de filtracin glomerular endgeno allternativo a la creatinina y a las ecuaciones de estimacin del FG.Util en el dao renal cronico. Transplante Renal Es una protena producida por clulas nucleadas en un rango constante y filtrada libremente por el glomrulo

De este modo se concluye que la Cys C puede ser un ensayo sustitutivo en el laboratorio clnico de la prueba de depuracin de creatinina en orina de 24

Prueba de Concentracin de la orina

Diagnstico diferencial de poliurias:
Diabetes inspida central (deficit de ADH) Diabetes inspida nefrognica (tbulo insensible a la ADH) Polidipsia psicgena (excesiva ingesta agua)
Depriv liquidos mOsm/kg Sano DI central DI nefrognica Polidipsia psicgena >800 <300 <300 400-800 Admon DDAVP mOsm/kg >800 >300 <300 400-800

 La Enfermedad Renal Crnica es una patologa que afecta estructural y/o funcionalmente a los riones y se determina por los siguientes criterios: Evidencia de dao renal (con o sin disminucin de su funcin) presente por ms de 3 meses y manifestada por cambios en la composicin de la sangre u orina como proteinuria o hematuria y alteraciones en las pruebas de imagen como cicatrices o quistes.

Funcin renal disminuida, con TFG < 60 mL/min/1.73 m2 presente por 3 meses, con o sin evidencia de dao renal.

ESTADIO 1 2 3a 3b 4 5

DESCRIPCION Dao renal con TFG normal o alta Dao renal con disminucin leve de la TFG Disminucin moderada de la TFG, bajo riesgo Disminucin moderada de la TFG, alto riesgo Disminucin severa de la TFG Falla renal

TFG ml/min/1.73 m2 90 60-89 45-59 30-44 15-29 < 15 (o TRR)

Los pacientes con TFG 60 mL/min/1.73 m2 y sin evidencia de marcadores de dao renal (proteinura / micro albuminuria u otros), no deben ser considerados como portadores de ERC y no requieren ser sometidos a investigaciones adicionales.

Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury Ravindra L Mehta1, John A Kellum2, Sudhir V Shah3, Bruce
A Molitoris4, Claudio RoncoDavid G Warnock6, Adeera Levin7 and the Acute Kidney Injury Network Crit

Care.

2007;11(2):R31.

Diagnostico Precoz Falla R. Aguda

Suero Cistatina C: Excelente en T. Renal, sepsis, pobre en FRA. NGAL ( nios Qx Cx)48h.previas, sust de contraste CD11b( marcador de inflamacin) Qx Cx)
NGAL precoz, 2h del evento, util en dao por Qx post circulacion Extracorporea.Se pide tambien en orina. IL-18:citokina pro inflamatoria. Alta en el S. Nefrotico KIM 1Dx de injuria, isquemia, precoz 2h de evento, No se afecta por Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: A ITU
G Coca, R Yalavarthy, J Concato and C R Parikh Kidney

ystematic review

International (2008) 73, 1008

Caso Clnico
Varn de 52 aos de edad con historia de D.Mellitus de ms de 15 aos de evolucin, mal controlada. (Peso: 79 kg y Talla: 1,65 m). Analtica: CrPlasma: 1,6 mg/dL, CrU: 60 mg/dL y VolU:1800 mL.ASC 1,65m2
Cul es su CCr teniendo en cuenta estos datos? Es su FG normal? Cul es el FG por la frmula de Cockroft?
(*) valores normales: CrP <1,1 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h