Ictericia en el Recin Nacido

.LIC. ENF. ANA M. CHENIQUE O

Ictericia en el tiempo
Hervieux (1844): describe coloracin amarillenta
de los ganglios basales en R.N. fallecidos. Schmorl (1903): acua el trmino kernicterus. Antes de 1940: mortalidad neonatal por enfermedad hemoltica: ms de 70/ 100 000 N.V. A principios de los 50: frecuentes recambios sanguneos por niveles de bilirrubina > 20 mg/dl.

 Fototerapia: fines de de la dcada de los 50. Dcada de los 60: introduccin de la Ig Rh. Mediados de los 60: fenobarbital como
inductor enzimtico. Cuestionamientos actuales: * Rol antioxidante de la bilirrubina. * Alta precoz ?. Controversias actuales en la terapia.

Coloracin amarilla de piel, escleras y mucosas. ICTERICIA NEONATAL

B.T: 5 mg/ dl en las primeras 24 horas de vida

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

B.T: 15 mg/ dl en el RN 12,9 mg/dL en caucsicos

 Mas del 60% de RN desarrollan ictericia.

40 a 60% RNT y >80% RNPT.

SEXO: Mayor en varones.

Origen racial: 69% grupos orientales y mediterrneos. 12% raza negra.

 DEFINICIN :

ICTERICIA

Es la coloracin amarilla de la piel y mucosas debido al aumento de la bilirrubina en el plasma - La cifra normal es 1mg / dl - Por encima de 1.5 2 mg/ dl : subictericia - Superior 5-7 mg / dl : ictericia clnica o franca CLASES : 1- I. Fisiolgica : elevacin de la B.Ind.---1 s.

- RNT : 6-8 mg / dl ---3- 4 das de vida, sin exceder de 12 mg / dl. - RNPT : 10- 15 mg/ dl---5- 6 das de vida ( desciende hasta las 4 semanas ) 2- I. No fisiolgica : se pta en las 24 hs de vida , y es patolgica , debindose a muchos factores : Enf hemoltica, factores hereditarios, etc. Tambin tenemos ictericia asociada a la L.M ( hay un Factor en la L.M que descompone la bilirrubina donde se reabsorbe desde el intestino) se pta en el 4-5 da dura hasta 10-15 das , aqu se suspende la LM por 48 hs.

 ICTERICIA FISIOLGICA
ICTERICIA NO FISIOLGICA
ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO

CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLGICA

Aumento en produccin de Bilirrubina. Ictericia fisiolgica
Aumento del vol. Hematies/Kg. - Aumento de circulacin. Enteroheptica

Defecto en captacin Disminucin de Excrecin Defecto en conjugacin

EPIDEMIOLOGIA
CON LACTANCIA MATERNA 13% >12MG/DL 2%>15MG/DL

CON FRMULA: 6% >12MG/DL 8% >15MG/DL

ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA MATERNA

PRECOZ: Aparece en la primera semana de vida. Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulacin enteroheptica.

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

TARDA: A partir del 7 al 10 da, sigue aumentando y llega a un mximo a las 24 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas. Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina.

POR QUE SE PRODUCE?

INHIBICIN DE GLUCORONILTRANSFERASA

AUMENTO REABSORCIN INTESTINAL DE BILIRRUBINA

DISMINUCIN DE INGESTA DE LQUIDOS

Ictericia Fisiolgica vs. No Fisiolgica

ICTERICIA FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLOGICA:

Inicio: Despus de 24 hs.

Duracin: No > 1 semana.

BT: < 12 mg/dL BD: no aumenta

Inicio: antes de 24 hs. Duracin: > a 1

semana RNT
> 2 semanas en RNPT

No hemolisis

BT: > 12 mg/dL BT aumento > 5

mg/dL/d BD: > 2 mg/dL Hemolisis

Diagnstico de Ictericia
Historia Sospecha diagnstica:
1 da: Isoinmunizacin Rh o ABO. Infeccin perinatal crnica. 2 - 3 da:Isoinmunizacin ABO. Sepsis. Policitemia. Extravasacin snagunea. Ictericia Fisiolgica. Hemlisis congnita o adquirida.

4 - 5 da: Lactancia Materna. Sepsis. Madre diabtica. Enf. Crigler Najar, Gilbert. 1 sem: Estenosis pilrica, hipotiroidismo, Hepatitis neonatal, Atresia de vas biliares, S . Turner anemia hemoltica congnita. 1 mes: Bilis espesa, Colestasis, infec. Congnita, galactosemia.

Evaluacin Clnica:
* Digitopresin. * Niveles de Kramer

Zona 1: <5 mg/dl

Zona 2: 5 - 12 mg/dl Zona 3: 8 - 16 mg/dl Zona 4: 10 a 18 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl.

Adaptado de Kramer. Amer.J. Dis. Child. 1969

ICTERICIA SIGNOS DE ALARMA

ICTERICIA EN < 24 HORAS.

AUMENTO DE BILIRRUBINAS: > 5 Mg/DL/DA. (> 0.5
MG/DL/HORA)

BD: > 1 Mg/DL. ICTERICIA: > 1 SEMANA EN A TRMINOS Y 2 SEMANAS

EN PREMATUROS.

BILIRRUBINA LIBRE: 1 g/dL EST MS ASOCIADO

CON ENCEFALOPATA QUE BT: 15 MG/ DL.

HIPERBILIRRUBINEMIA
DEFINICIN
Es la acumulacin excesiva de bilirrubina en sangre y el transtorno se caracteriza por ictericia ( excede los 12 mg /dl ) CLASES : A- H. no conjugada o indirecta B- H. conjugada o directa.

 ETIOLOGA ( causas )
Predisposicin del neonato : Produccin incrementada de bilirrubina, por: * Mayor recambio de glbulos rojos ( Enf. Hemoltica ) * Vida media ms corta del glbulo rojo. Capacidad limitada de excrecin. Aumento de la circulacin entero - heptica. Recordar: el feto transfiere bilirrubina al lquido amnitico desde la semana 12 y desaparece en condiciones normales en la 37ava semana.

PRODUCCIN

DISTRIBUCIN

TRANSPORTE Y CAPTACIN HEPTICA

CONJUGACIN TRANSPORTE INTESTINAL

F I S I O P A T O L O G A

FORMACIN Y EXCRECIN DE LA BILIRRUBINA

Eritrocitos Son destruidos HEME : BILI IND. Hemoglobina GLOBINA : PROTEINA B. INDIRECTA

PLASMA

ALBUMINA

HIGADO : GLUCORONIL TRANSFERASA + ACIDO GLUCORNICO BILIS

B. DIRECTA

ORINA
HECES, ETC

 HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

FISIOLGICA DEL RN.

ASOCIADA A LA L.M.E. INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH.

INCOMPATIBILIDAD ABO.
OTRAS CAUSAS: SD. CRIGLER NAJJAR. SD. GILBERT. HIPOTIROIDISMO.

FIBROSIS QUISTICA. FRUCTOSEMIA. GALACTOSEMIA. DEF. 1 ANTITRIPSINA. TIROSINEMIA. SD. DUBIN JOHNSON. SD. ROTOR. COLESTASIS ASOC. A NPT. ENF. INFECCIOSAS. ATRESIA DE VIAS BILIARES.

Factores de Riesgo
1.- F. Maternos - Raza/grupos tnicos (Asiticos, nativos americanos,
griegos).

- Complicaciones en el embarazo (DM,

Incompatibilidad Rh y ABO) - Ocitocina

en soluciones hipotnicas durante el trabajo de parto. - alimentacin con L.M.*

2. Factores Perinatales
- Trauma al nacer
(cefalohematoma, equimosis).

- Infecciones.

3. Factores Neonatales
- Prematuridad
- Policitemia - Drogas. - Pobre ingesta de L.M. - Factores genticos - Hipotiroidismo. - Fibrosis Qustica. - Atresia de vas biliares. - Quiste de coldoco. - Estenosis pilrica

Por qu es peligrosa la bilirrubina?

Injuria celular: Altera procesos de respiracin celular. Altera permeabilidad de membrana celular: formacin de complejos de B.I. Fosfolpidos. Inhibicin de sntesis proteica y de ADN. Altera el transporte de iones (K+) y agua. muerte celular. Dao neuronal, clulas tubulares renales, mucosa intestinal, pncreas.

Efectos Neurotxicos de la Bilirrubina

Infecciones / sepsis. Acidosis. Hipoalbuminemia. Hipoglicemia. Hipoxia. Prematuridad. Hiperosmolaridad. Enfermedad hemoltica.

Diagnstico
Evaluacin de laboratorio:
* Niveles de bilirrubina total y fraccionada. * Hemoglobina, hamatocrito. * Grupo y factor. * Test de Coombs Directo.(Incomp. de grupos) * Lmina perifrica y recuento de reticulocitos (Tasa de hemlisis)

Medicin transcutnea de bilirrubina:

Correlaciona con niveles sricos.

Medicin del CO exhalado.

Encefalopata por Bilirrubina

Disfuncin Neurolgica Inducida por Bilirrubina (BIND)

Kernicterus:acumulacin de bilirrubina sin conjugar en

las clulas del cerebro, causando lesin cerebral y las manifestaciones se ptan en el 2 - 5 da.

a. Forma Aguda:
*Fase 1(1 2 das):succin pobre, hipotona, estupor,
convulsiones.

*Fase 2(mitad de la primera semana):hipertona

extensora, opisttonos, retrocolis, fiebre.

*Fase 3(despus de la 1 semana):hipertona.

b. Forma Crnica:
*Primer Ao: Hipotona, reflejo tnico cervical, retardo en el desarrollo motor. *Despus del primer ao: movimientos involuntarios, mirada fija, prdida auditiva neurosensorial. Trastornos del aprendizaje. Hiperactividad

Anatoma Patolgica del Kerncterus

Manejo de la Hiperbilirrubinemia en Recin Nacidos a Trmino, Sanos

Edad (hrs) Fototerapia (Bilirrubina Srica Total mg/dl ) Exanguineo transfusin (Bilirrubina Srica Total mg/dl )

Hasta 24
25 - 48 49 - 72 > 72

10 -12
12 - 15 15 - 18 18 - 20

20
20 25 25 30 25 - 30

Manejo de la Hiperbilirrubinemia en RN a Trmino, Enfermos

Edad (hrs) Fototerapia (Bilirrubina Srica Total mg/dl ) 7 -10 10 - 12 12 15 12 15 Exanguineo transfusin (Bilirrubina Srica Total mg/dl ) 18 20 20 20

Hasta 24 25 - 48 49 - 72 > 72

Manejo de HBR en sanos y enfermos Prematuros ( < 37 sem)

Sanos Bilirrubina Srica Total (mg/dl) Peso (gr) < de 1000 1001 1500 Fototerapia 5-7 7 - 10 Exanguineo transfusin 10 10 - 15 Enfermos Bilirrubina Srica Total (mg/dl) Fototerapia 4-6 6-8 Exanguineo transfusin 8 -10 10 - 12

1501 2000
> de 2000

10
10 - 12

17
18

8 10
10

15
17

TIPOS DE LUMINOTERAPIA
CONVENCIONAL INTENSIVA

LUZ BLANCA. 380 A 700nm.

LUZ AZUL. R.E.E:450 A 475 nm. > Potencia

Fototerapia
Fotoisomerizacin
lumirrubinas:> excrecin. Tipos de fuentes: * Fluorescentes con luz de da (425 475 nm). * Fototerapia tipo spot (espectro azul). * Luz halgena de tungsteno. * Fototerapia con fibra ptica: sbanas(verde azul).

Fluorescentes con luz de da

Fototerapia Convencional

Fototerapia tipo spot

Fototerapia convencional

Fototerapia
Fototerapia Intensiva: depende de:
* Nmero de focos. * Distancia de la fuente de luz al R.N. * Doble fototerapia. * Luz especial. Se debe usar en tanto se prepara la exanguinotransfusin. Debe disminuir los niveles de bilirrubina en 1 2 mg/dl en las primeras 4 6 hr.

Fototerapia Intensiva

Condiciones para Fototerapia

Distancia adecuada fuente R.N.
* Con luz halgena de tungsteno: 20 30 cm. * Equipo convencional : 45 cm. * Equipo de fibra ptica : piel.

Mxima rea de exposicin. Proteccin ocular. Verificar vigencia de focos (tiempo til: 2000hr).

EQUIPO DE LUMINOTERAPIA

TUBOS DE LUZ BLANCA

DISTANCIA

PROTECTOR OCULAR

INCUBADORA O CUNA

NORMAS A TENER EN CUENTA

CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO. TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO.(aumenta prdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( T ) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIN: - NIVEL DE BILIRRUBINAS ES SUFICIENTEMENTE BAJO - PARA DESCARTAR SU TOXICIDAD : FACT DE RIESGO RESUELTO - NEONATO ES LO SUFICIENTEMENTE MADURO XA METABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.

INDICACIONES

RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA. RN 1500 Gr : LUMINOTERAPIA O FOTOTERAPIA PROFILACTICA

EN NEONATOS CON HEMATOMAS EXTENSOS, EN LA ENF HEMOLITICA DEL RN SE COMIENZA DE FORMA INMEDIATA.
CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER ALTA Y la fototerapia puede provocar Sd. del nio bronceado

CONSIDERACIONES EN DOSIS DE RADIACIN

VARA EN FUNCIN DEL ESPECTRO DE LUZ Y DE LA

DISTANCIA ENTRE LA FUENTE Y EL PACIENTE.

LA FOTOTERAPIA ESTNDAR ENTREGA 8-10 UW/CM2 /NM. LA FOTOTERAPIA INTENSIVA REQUIERE >30 UW/CM2/NM.

EFECTOS COLATERALES

ALTERACIONES DRMICAS : ERITEMA, RASH, QUEMADURAS. HIPERTERMIA E HIPOTERMIA. DIARREA : TRNSITO INTESTINAL ACELERADO. DESHIDRATACIN: AUMENTO DE PRDIDAS INSENSIBLES : 40% Y 80%.

DAOS A LA RETINA.
SD. DEL NIO BRONCEADO: SI LA BD. ES >.

CULMINACIN DE LUMINOTERAPIA

NIVEL DE BILIRRUBINA SUFICIENTEMENTE BAJO. EL CONTROL DE BILIRRUBINA DEBE REALIZARSE DESPUS DE 24 HRS. PARA VALORAR LA POSIBILIDAD DE REINCIDENCIA. CUANDO LOS FACTORES DE RIESGO DEL RN. SE HAN RESUELTO.

 FUNDAMENTO: Capacidad de la luz de

actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel.

BILIRRUBINA

DOS VAS FOTORECEPTORA(absorbe la luz)

 LUMINOTERAPIA

LONGITUD DE ONDA 450 A 500 nm

FOTOOXIDACIN

Excrecin por orina

BILIRRUBINA (4Z15Z) Absorcin de la luz en piel

Fotoconversin de bilirrubina
FOTOISOMERIZACI FOTOISOMERIZACIN N ISOMEROS 4Z15E
Excrecin por bilis
REVERSIBLE

LUMINORRUBINA
IRREVERSIBLE

EXANGUINOTRANSFUSIN

TECNICA QUE CONSISTE EN REEMPLAZAR, TOTAL O PARCIALMENTE, LA SANGRE DE UN PACIENTE POR LA DE UN INDIVUDUO SANO.

OBJETIVOS

Corregir anemia Remover exceso de bilirrubina Remover clulas sensibilizadas Remover anticuerpos

 NORMAS A TENER
EN CUENTA

T DE SANGRE DONANTE: T AMB. PROGRESIVO. CONTROLAR QUE SANGRE DONANTE, SEA GRUPO Y RH SOLICITADOS. CONTROLAR FECHA DE EXTRACCIN. DEJAR AL R.N 2 A 3 HORAS EN AYUNO. EVITAR LA HIPOTERMIA. MANTENER VAS AREAS PERMEABLES. MO NITORIZAR: F. C, F. R, T
* MDICO ENCARGADO DE PROCEDIMIENTO. * ENFERMERA QUE REGISTRE VOLMENES. * ENFERMERA QUE PREPARE EQUIPO Y MATERIAL *EVALUAR 1 HR DESPUS PARA ALIMENTACIN. * CONTROL DE F.V POR LO MENOS C/ 6H.

PERSONAL :

Exanguinotransfusin
Condiciones:
* Sangre fresca (< 72 hr) * En Incompatibilidad Rh: sangre del grupo del RN, Rh (-) * En incompatibilidad ABO: sangre O con Rh del RN. * Recomendable: albmina 1 hr antes de procedimiento.

PERSONAL EXPERIMENTADO MONITORIZAR F.V

SUSPENDER LA ALIMENTACIN (3h. ANTES)

BOLSA DE SANGRE A TRANSFUNDIR (T AMB.)

MESA CON CALOR RADIANTE

ANTICOAGULANTE

TCNICA
Cubrir con campos fenestrados. Conectar al fco. del donante
y al tubo de desage: Llaves de doble va y jeringas.

Aspirar con jeringa, sangre de

la botella del donante y expeler al tubo de desecho, para comprobar que funcione.

Cateterizar la vv. Umbilical del nio

con catter N05 u 08, a distancia del hombro al ombligo, mitad +1.

Medir la Pr. V y conectar el catter a las llaves (si refluye la sangre).

Iniciar exanguinotransfusin con extraccin de sangre bien medida.

C O M P L I C A C I O N E S

VASCULARES

Embolia Vasoconstriccin Trombosis Infarto vascular

Arritmias Sobrecarga Paro cardiaco

CARDACOS

HEMORRAGIA

Trombocitopenia Deficiencia de Factores de coagulacin.

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

Hipocalcemia Hiperpotasemia.

INFECCIN

 CUIDADOS A TENER EN CUENTA

PREVIOS AL PROCEDIMIENTO : Hto,
glucemia, PH, AGA, lavado gstrico. DURANTE EL PROCEDIMIENTO: monitoreo de FC, FR, Sat. O2, T. LUEGO DEL PROCEDIMIENTO : glucemia, calcio, equilibrio Ac. Base Tiempo de conservacin de la Sangre: 24h.

FENOBARBITAL

OTROS TRATAMIENTOS

INH. DEL HEM OXIGENASA

AGAR Y OTRAS SUSTANCIAS

Induce enzimas microsomales

Conjugacin y excrecin de bilirrubina

EFECTO: TARDO (despues de 48h de su ad)

USO: HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA Y SD CRIGLER NAJJAR II, PA FLUJO BILIAR CANALICULAR

EFECTO SEC.: LETARGIA Y ALIMENTACIN LENTA

Seguimiento
Cita precoz (dentro de las 48 hr luego del alta). Evaluacin auditiva:
* En HBR por enfermedad hemoltica. * Si se requiri exanguinotransfusin. * Niveles altos de bilirrubina con factores de riesgo.

YO ?..............SONROSADO CUIDAME.!

MUCHAS GRACIAS