PARAPARESIA ESPSTICA TROPICAL

Patricia Gmez Abanto Residente tercer ao de Neurologa Hospital Beln de Trujillo

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I. GENERALIDADES El retrovirus infecta a entre 10 - 20 millones de personas en el mundo. Virus linfotrpico que compromete principalmente linfocitos T CD4/CD8. Mani introdujo el trmino paraparesia espstica tropical (PET) en 1969. Osame describi un sndrome semejante en 1986 - Japn, al que denomin mielopata asociada al HTLV-1 (MAH). En Per, la infeccin asociada al HTLV-1 se detect desde 1988 en una investigacin de Johnson y col.

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HTLV-1 ENFERMEDADES ASOCIADAS

Eduardo Gotuzzo Herencia1-3, Elsa Gonzlez Lagos1, 3, Kristien Verdonck Bosteels1, 4, Erick Mayer Arispe1, Fanny Ita Nagy1, Daniel Clark Leza1,5

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II. EPIDEMIOLOGIA: Se Considera endmica en Amrica del Sur, el sudeste del Japn, la cuenca del Caribe y frica. Prevalencia en el Per 1-2% de la poblacin general. En el Per se reporta que personas procedentes del ande sur tienen una mayor probabilidad de infeccin. La seroprevalencia aumenta con la edad. Prevalencia es dos veces mayor en mujeres.

Mueller N, Okayama A, Stuver S, Tachibana N. Findings from the Miyazaki Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996; 13.

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En quienes sospechar infeccin HTLV-1 en el Per?

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El riesgo de progresin de un estado asintomtico al sintomtico oscila entre 0,25% y 4%. . El factor ms importante para pasar de estado de portador HTLV1 a estado sintomtico es la tasa de expresin de la protena TAX. (p=0.03) La carga proviral en sangre se correlaciona alta tasa de expresin de protena Tax (p=0.005) y con una baja eficacia en la funcin de Linfocitos CD8. (p=0.003). La protena TAX viral, causa inhibicin de actividad supresora de linfocitos T. sto genera activacin de linfocitos T efectores y desencadena el proceso inflamatorio.

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J Clin Pathol 2000;53:581586

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IV. CUADRO CLNICO

Mas frec. en > 40 aos. Enf. progresa mas rpidamente en mujeres. Debilidad progresiva en extremidades inferiores. Hiperreflexia, clono aquleo, reflejo de Babinski, marcha espstica. 1/3 pacientes termina en silla de ruedas. Dolor lumbar, parestesias. Disfuncin vesical / Impotencia sexual. La espinocerebelosa se encuentra en 9% de afectados. Fallas de la memoria de corto plazo, dficit visocontructivo y de planificacin.

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V. AYUDA DIAGNSTICA: La confirmacin del diagnstico de la infeccin con HTLV-I se determina rutinariamente mediante: 1.-Deteccin de anticuerpos especficos en suero. Las tcnicas empleadas son ELISA, Inmunofluorescencia y Western blot. 2.-Deteccin del ADN viral en clulas sanguneas mononucleares perifricas mediante PCR en tiempo real. 3.-Genotipificacin de HTLV-1/2 mediante LIA y PCR en tiempo real.

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OTROS ESTUDIOS: Estudio de LCR :
Pleocitosis moderada. Ttulos positivos de anticuerpos antiHTLV-1 Aumento de protenas, IgG y presencia de bandas oligoclonales debido a la produccin intratecal de anticuerpos anti HTLV-I.

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Histopatologa
Inflamacin crnica difusa con manguitos perivasculares de linfocitos y clulas mononucleares, acompaada de prdida folicular crnica de mielina y axones a nivel de haces piramidales y fascculos grciles en los cordones posteriores.

Resonancia Magntica 1. Edema localizado segmentos torcicos y lumbar. 2. Estadios avanzados atrofia ME

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VII. TRATAMIENTO: No existe ningn tratamiento etiolgico que haya demostrado una eficacia clara en la PET/MAH.

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1. CORTICOTERAPIA: Los pulsos con Metilprednisolona ev, puede ser til en formas de inicio subagudo y en formas rpidamente progresivas. No existen datos claros sobre su eficacia, seguridad y/o efecto sobre la progresin de la enfermedad a largo plazo. Silva y cols, sometieron a 20 pcts con PET/HAM, a Metilprednisolona, iv. Observando buena respuesta en 50 %. Se calcul la diferencia de la EDSS antes y despus del tratamiento; entre los pacientes con buena y escaza respuesta 1,45 frente a 0,56, respectivamente; p = 0,033, prueba t de Student para la igualdad de medias.

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1. CORTICOTERAPIA: Then Bergh, et cols ; metilprednisolona iv administrada mensualmente, reduce actividad inflamatoria y volumen de lesiones en T2- RMN cerebral en la EM. Lo cual sugiere que la administracin repetida de metilprednisolona a intervalos regulares puede ampliar sus efectos beneficiosos . En conclusin, la metilprednisolona intravenosa es segura, bien tolerada y eficaz en pacientes seleccionados con PET/MAH, y que su administracin repetida parece que est menos asociada a los efectos adversos clsicos de los corticoides orales.

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2. PLASMAFRESIS: Se ha empleado en una pequea serie de 18 pacientes con PET/MAH a los que se les someti a 4-6 sesiones durante dos semanas En 11 pacientes se observ mejora leve y transitoria de algunos parmetros (marcha, sntomas sensitivos y del esfnter urinario) entre dos a cuatro semanas. El ttulo de anticuerpos anti-HTLV-I disminuy en suero, pero se mantuvo sin variaciones en el LCR.
Plasmapheresis in treatment of human T-lymphotropic virus type-I associated myelopathy. Lancet 1988.

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3. INMUNOGLOBULINA

14 pacientes con PET/MAH recibieron tratamiento con IG . 10 pacientes recibieron 10 g y 4 pacientes 400 mg/kg/da durante cinco das. El efecto teraputico se observ en 10 pacientes a la semana de tratamiento y su efecto dur aproximadamente tres semanas. Los pacientes que ms se beneficiaron dl tratamiento fueron aqullos que tenan ttulos altos de anticuerpos contra HTLV-I en LCR. Sin embargo, no existe evidencias que sustenten que el tratamiento crnico con inmunoglobulinas pueda provocar un beneficio clnico a largo plazo en pacientes con PET/MAH.

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4. ANLOGOS DE LOS NUCLESIDOS: Estudios observacionales describieron que zidovudina y lamivudina disminuan tanto la cifra de linfocitos T citotxicos como la carga proviral del HTLV-I.

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INTERFERON Principal tratamiento inmunomodulador a largo plazo en PET/MAH. Tanto IFN , -1a tienen propiedades citostticas y antivirales, y provocan una disminucin de la carga del ADN proviral. Sin embargo, no se ha observado un claro efecto de stos sobre la progresin de la paraparesia ni sobre la incapacidad. Estudio prospectivo se evalu la eficacia de de IFN alfa en 152 pacientes. La evalucin se bas en la mejoria clnica medida con la escala OMDS. A la 4ta semana la eficacia fue 66.2%.
Safety and efficacy of interferon- in 167 patients with human T-cell lymphotropic virus type 1-associated myelopathy Kimiyoshi Arimura, Masanori Nakagawa, Shuji Izumo, Koichiro Usuku, Yasuto Itoyama, Jun-ichi Kira, Mitsuhiro Osame

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5. INTERFERON

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VI. TRATAMIENTO SINTOMTICO Y REHABILITADOR 1. ESPASTICIDAD:
Baclofeno vo 10-80 mg/da Diazepn vo 5-40 mg/da Toxina botulnica intramuscular.

2. VEJIGA NEUROGNICA
Cateterizacin vesical intermitente cada 4 o cada 6 horas, objetivando un volumen residual inferior a 500 ml. Oxibutinina 5- 15 mg vo/da Profilaxis de infecciones urinarias: Nitrofurantona 100 mg vo/da o Norfloxacina 400 mg vo/da.

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3. DOLOR NEUROPTICO: Amitriptilina 25-150 mg vo/da Gabapentina 900-1800 mg vo/da Carbamazepina vo 400-1200 mg/da 4. FISIOTERAPIA Mejorar la fuerza muscular Evitar la atrofia y las contracturas Fortalecer la musculatura del tronco y de las extremidades superiores. Entrenar el equilibrio esttico y dinmico, mejorar la amplitud articular, y entrenar la marcha.

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VII. EVOLUCIN Las principales variables asociadas con la progresin son:
Edad de inicio > 50 a. (riesgo relativo: 3). Carga proviral > 106 104 copias (riesgo relativo: 2,7).

Funcionalmente, se estima que a los diez aos de evolucin, 1/3 consigue caminar 500 m, 1/3 silla de ruedas, una cuarta parte necesita andador, y uno de cada 10 es independiente. La enfermedad evoluciona hasta el fallecimiento en aprox. 15 a. La muerte es a causa de infecciones, TVP, neoplasias .

GRACIAS

Genoma del HTLV-1

La Figura 1 representa el provirus (ADN) de HTLV, en comparacin con el del VIH. La regin codificante est flanqueada en cada extremo por dos secuencias idnticas (LTR) que contienen los elementos necesarios para su integracin en el genoma celular y para la regulacin de la expresin vrica. Los genes vricos codifican las protenas del core (gag), de la envoltura (env), las protenas enzimticas (pol) y las reguladoras (tax y rex). El ciclo de replicacin de los HTLV es muy parecido al del VIH, que se discutir con detalle en captulos posteriores del Tratado de Sida. Brevemente, implica los procesos de entrada a la clula hospedadora mediante la unin al receptor, la descapsidacin, la transcripcin del ARN genmico en ADN proviral, su integracin en el genoma de la clula y la posterior expresin de ste en forma de una poliprotena que, posteriormente, se escinde en las distintas protenas funcionales y estructurales del virus

 Izumo 3millones por dia por 30 dias Saito, 3 millones por dia c/14 dias, y luego tres veces por sem.