SINDROME DE ASPIRACIN DE LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL

Gerardo Delgado Rivera Pediatra

10mo

Definicin

El sndrome de aspiracin meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalacin de meconio del lquido amnitico dentro del rbol bronquial. Puede ocurrir antes, durante o inmediatamente despus del parto.

Epidemiologa

La presencia de lquido amnitico manchado de meconio ocurre en 12 a 14 % de los partos.

Factores de riesgo para SAM.

1. Hipoxia intraparto. 2. Hipoxia perinatal. 3. Frecuencia cardiaca fetal anormal. 4. Recin nacidos pequeos para la edad gestacional.

Factores de riesgo para SAM.

5. Historia materna: a) Embarazo prolongado. b) Preeclampsia eclampsia. c) Hipertensin materna. d) Diabetes mellitus materna. e) Tabaquismo. f) Hemorragia materna, hipotensin.

Composicin del meconio.

Contiene los inhibidores del surfactante como:

1.
2. 3.

4.

cidos grasos libres. Bilirrubinas. Enzimas. Albmina.

Composicin del meconio.

In vitro, el meconio inhibe surfactante incluso en las concentraciones bajas.

El

mecanismo de la inhibicin del surfactante por la albmina y acidos grasos libres se deben a interaccin biofsica y a actividad superficial intrnseca. enzimas inactivan el surfactante hidrolizando su agente activo, dipalmitoilfosfatidilcolina a lisofosfatidilcolina, que inhibe al surfactante.

Las

Fisiopatogenia
1.

La expulsin del meconio en tero ocurre principalmente en situaciones de estrs fetal o de madurez fetal avanzada.
1.

2.

La hipoxia puede estimular actividad colonica, dando por resultado el paso del meconio, y estimular los movimientos de jadeo fetales que dan lugar a la aspiracin del meconio. Cuando el feto comienza a respirar las partculas de meconio obstruyen mecnicamente las vas areas pequeas.

Fisiopatogenia
1.

2.

La neumonitis qumica que causa, inhibe la funcin del surfactante, y la inflamacin del tejido pulmonar contribuye a empeorar la obstruccin de la pequea va area. La hipertensin pulmonar persistente (HTP) es uno de las principales causas de muerte por SALAM, mientras que el neumotrax, el cambio del patrn de circulacin fetal y la asfixia son los factores de riesgo ms importantes que conducen al desarrollo de HTP.

Fisiopatologa

Tanto la presencia de meconio en la va area del RN, como las condiciones fisiopatologicas que llevaron a su aparicin determinan el desarrollo de los siguientes eventos:
1.

2. 3. 4.

5.

Obstruccion via aerea tanto proximal (atrapamiento aereo), como periferica (atelectasia). Inflamacion alveolar y parenquimatosa. Edema alveolar y parenquimatoso. Vasoreactividad alterada que puede conducir al desarrollo de Hipertension pulmonar. Fenomenos de isquemia y necrosis del parenquima pulmonar debida a la toxicidad de los componentes del meconio.

Fisiopatologa
6.

7.

8.

9.

Disfuncin del Surfactante: inactivacin y disminucin de protenas A y B. Alteracin de la mecanica pulmonar con aumento de la resistencia y disminucin de la distensibilidad. Infeccin: mucopolisacaridos del meconio favorecen el crecimiento de microorganismos, e inhibicin de la fagocitosis de los polimorfonucleares. Hipoxemia: producida por disminucin de la ventilacin alveolar con alteracin de la relacin ventilacin/perfusion (V/Q) y agravada por el desarrollo de Hipertensin pulmonar.

Presentacin clnica

Es variable. Los sntomas dependen de la severidad de la lesin hipxica y de la cantidad y de la consistencia del meconio aspirado. Es frecuente que su inicio clnico sea precoz, progresivo a lo largo de 12 a 24 horas, con hipoxemia.

Presentacin clnica

Los neonatos con lquido amnitico teido con meconio suelen mostrar signos de posmadurez;
1.

Pueden presentar:
1.

2.

2. 3.

4.

Pequeos para la edad gestacional. Uas largas. Piel descamada teida con pigmento amarillo o verde. Cordn umbilical teido de meconio.

3.

Depresin respiratoria en el momento de nacer. Escaso esfuerzo respiratorio. Tono muscular disminuido.

Presentacin clnica
Caractersticas generales

Lquido amnitico.- El meconio presente en el lquido amnitico vara en cantidad, aspecto y consistencia, desde una pequea hasta una gran cantidad y desde un lquido fino teido de verde, hasta un lquido espeso en sopa de guisantes.

Presentacin clnica
Caractersticas generales

Dificultad respiratoria.- El neonato que ha aspirado meconio hacia las vas areas distales, pero que no tiene obstruccin total de la va area, manifiesta: Signos de dificultad respiratoria secundarios a una resistencia elevada en la va area y atrapamiento de aire.
1. 2. 3. 4.

Taquipnea. Aleteo nasal. Retraccin intercostal. Cianosis.

Presentacin clnica
Caractersticas generales

Otras anomalas pulmonares.- Puede haber un notable aumento del dimetro anteroposterior del trax si se desarrolla atrapamiento areo.
En

caso de atrapamiento areo la auscultacin revela intercambio areo disminuido.

1. 2. 3.

Estertores. Roncus. Sibilancias.

Presentacin clnica
Caractersticas generales

Desde un punto de vista prctico, el SAM clnicamente se clasifica en:

Leve.- Discreta polipnea, hiperinsuflacin torcica. No existe alteracin en la PO2 ni en la PCO2 FiO2 <0,4.
a)

b) Moderada.- hipercapnia, cianosis. Necesidad de FiO2 progresivamente creciente en las primeras 12-24 horas, incluso VM. Pueden desarrollar neumotrax o insuficiencia cardiaca hipxica e Hipertensin Pulmonar Persistente Neonatal (HPPN).

Desde un punto de vista prctico, el SAM clnicamente se clasifica en:

c) Grave.- Hipoxemia e hipercarbia desde el nacimiento, que precisa VM con FiO2 altas y medidas de soporte cardiovascular. Desarrollan un cuadro de HPPN. Auscultacin: roncus y estertores diseminados.

Diagnstico

Clnico
Debe sospecharse ante un distrs respiratorio de comienzo precoz en un neonato con hipoxia intra parto que precis reanimacin laboriosa, observndose meconio en trquea e impregnacin meconial de piel y cordn umbilical.

Diagnstico

Estudios de laboratorio.
1.

Es caracterstico que los niveles de gases en sangre arterial revelen hipoxemia.

1.

2.

3.

La hiperventilacin puede producir alcalosis respiratoria en los casos leves. En los lactantes con enfermedad grave suelen manifestar acidosis respiratoria con retencin de dixido de carbono, debido a obstruccin de la va area y neumonitis. Si el paciente ha sufrido una asfixia perinatal grave se observar acidosis respiratoria y metablica combinada.

Diagnstico

Estudios radiolgicos.
1.

2.

3.

La radiografa de trax tpica muestra hiperinsuflacin de los campos pulmonares y diafragmas aplanados. Hay infiltrados focales irregulares y gruesos con lquido pulmonar aumentado alternando con zonas hiper aireadas (imagen en panal de abejas). Puede haber neumotrax o neumomediastino en el 1040% de los casos.

La gravedad de los hallazgos radiolgicos no siempre puede correlacionarse con la enfermedad clnica.

Tratamiento
1.- Prevencin de la emisin de meconio intra tero.
Los

obstetras con un control riguroso de la monitorizacin del embarazo y del parto, pueden evitar la posmadurez y la hipoxia. En cierta medida la frecuencia elevada de SAM demuestra mala calidad perinatolgica.

Tratamiento
2.- Prevencin de la aspiracin de meconio. Desde que se sepa que el LA es meconial se avisar al obstetra y al pediatra:

Tratamiento
1.

El obstetra limpiar y aspirar de meconio la faringe y fosas nasales; se debe aspirar cuidadosamente la nariz, boca y faringe, apenas sale la cabeza a travs del canal del parto, y antes que haya salido el trax, con una sonda de Lee French.

Tratamiento
2.

Tras cortar el cordn y antes que el nio respire en la cuna radiante de reanimacin, se debe visualizar la hipofaringe y aspirar el meconio que quede.

Tratamiento
3.

El pediatra debe realizar una aspiracin adecuada del meconio que exista en boca con sonda adecuada (French n 8 o 10) o directamente con tubo endotraqueal antes que el RN inicie su respiracin espontnea.

La intubacin y aspiracin endotraqueal solo se recomienda en todo recin nacido, con meconio espeso que nacen deprimidos (no vigorosos), eligiendo el dimetro del tubo segn el peso y/o la edad gestacional.

Tratamiento del SAM Leve

Si el RN presentara buen estado general, incluso con Rx de trax anormal, se le colocar en incubadora, en posicin de trendelemburg y se realizar fisioterapia eficaz.

Tratamiento del SAM Leve

Control de distrs respiratorio y valorarlo de forma horaria. Tener en cuenta que estos nios se agravan en las primeras 36 horas. Por ello hay que vigilarlos permanentemente, hasta su estabilizacin cardiorrespiratoria.
Alimentacin oral o por SNG si la FR es <60 rpm. Si la FR es >90 rpm suspender la alimentacin oral, colocar SNG abierta y goteo IV.

Tratamiento del SAM Grave

1.

Ventilacin mecnica ajustndose a los requerimientos del RN. Cateterismo umbilical. Una vez cateterizado, determinar biometra hemtica completa (BHC), gasometra, calcemia, glicemia, hemocultivo

2.

Tratamiento del SAM Grave

1.

Fisioterapia y aspiracin de faringe y/o del tubo endotraqueal (TET), cada 30 minutos, las primeras 2 horas y posteriormente cada hora, las 10 horas siguientes. Mantener en trendelemburg y posturar frecuentemente. Monitorizacin de:
1. 2. 3. 4. 5.

2.

3.

Frecuencia cardiaca (FC). Frecuencia respiratoria (FR). Tensin arterial (Ta). Saturacin arterial de oxgeno. Diuresis.

Tratamiento del SAM Grave

Tratamiento eficaz de la acidosis metablica, hipoglucemia e hipocalcemia si las hubiera. Lquidos: 60 cc dextrosa (Dw) 10% + lcc Ca / Kg/24 h. Aumentar la cantidad segn polipnea.